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文档简介

牙周病与全身健康的关联性合同书甲方：[医疗机构名称]乙方：[患者姓名]根据中华人民共和国相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、公平的原则，达成以下协议：第一条任务目的甲方将根据乙方的需求，提供与牙周病与全身健康关联性相关的医疗服务，并提供相关的健康指导。第二条服务内容1.甲方将对乙方进行牙周病的诊断和评估，包括但不限于患牙周病的程度、治疗方案等。2.甲方将提供相关的治疗服务，包括但不限于洁牙、刮治术、根面平整术等。3.甲方将根据乙方的具体情况，提供有关牙周病与全身健康关联性的健康指导，包括但不限于饮食、口腔卫生等方面的建议。第三条服务费用1.甲方将根据乙方的具体情况提供相应的费用明细，并在签订本合同时向乙方说明相关费用的支付方式和时间要求。2.乙方应按照甲方的要求及时支付相关费用，并保证其提供的支付信息真实、准确、完整。第四条保密协议1.甲、乙双方同意对本合同过程中所涉及的相关信息进行保密，不得向任何第三方泄露。2.甲、乙双方将对涉及到的患者医疗信息进行保护，不得用于其他不相关的用途。第五条风险和责任1.甲方将尽职尽责提供相应的医疗服务，但不承诺能完全治愈牙周病及其相关的全身健康问题，因此导致的任何后果由乙方自行承担。2.乙方在接受甲方提供的服务过程中，应按照医生的建议积极配合，并主动告知自身的整体身体状况和任何过敏史等医疗问题。3.如因乙方自身原因未能按照医生指导进行治疗或未能完全配合甲方的治疗方案，导致病情复发或恶化，乙方将承担相应的责任。第六条提前解除合同1.如果甲、乙双方中的任何一方需要解除本合同，应在提前通知对方并经双方协商达成一致意见后进行解除。2.如因乙方个人原因提前解除合同，已支付的费用恕不退还。第七条争议解决因履行本合同而发生的争议，甲、乙双方应本着友好协商的原则，如协商不成，可向相关仲裁机构提出仲裁申请。第八条生效和终止本合同自双方签字之日起生效，合同期限为[合同期限]。合同到期后，如双方无异议，可协商续签。如无延期，本合同自动终止。甲方（医疗机构）：乙方（患者）：签字：

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