复合麻醉课件

复合麻醉实现“理想麻醉状态”的途径麻醉历史回顾

乙醚麻醉时代“真正的”麻醉时代麻醉状态取决于单一麻醉药的血、脑浓度（蒸汽压）大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那个年代对麻醉认识的总结现代麻醉带来的问题电刀、监测仪、现代麻醉机的出现，决定了乙醚最终被淘汰（乙醚的致命缺点：燃烧、爆炸、分解代谢增强）卤代类吸入麻醉药的出现、肌肉松弛药的广泛应用、静脉麻醉药（包括镇静催眠药和吗啡类镇痛药）的发展，使人们形成了现代平衡麻醉的概念关于现代麻醉的描述三要素说：镇静、镇痛、肌松四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、制动（肌肉松弛）、抑制交感内分泌反射现代麻醉完善吗？术中知晓、术后记忆问题抗伤害反射的抑制是否适度的问题如何保证各脏器、外周组织充分灌注的问题这些问题的存在说明：现代麻醉并不完善关于麻醉、麻醉深度及其监测的认识麻醉的基本涵义：药物引起的可逆性意识丧失临床麻醉深度：在意识消失的基础上，对伤害性刺激引起的神经内分泌反应的抑制程度麻醉深度监测：应是对麻醉所有要素监测的综合结果麻醉深度监测

意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy（SE）、NARCOTREND、OAA/S评分抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、Pleth？逃避反射的监测：肌松监测血药、脑药浓度的监测现代麻醉达到平衡了吗？结论显然是否定的原因：缺乏有效的监测手段我们真的会上麻醉吗？答案是：NO麻醉中意识成分的监测是近年发展最快的部分已有很多商业产品：

如BIS

、

AEP

、

Entropy

、NARCOTREND已可确定意识消失的一个范围麻醉中意识成分的监测存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸点或冰点的临界值？意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生术中知晓、不形成术后记忆？抗伤害反应抑制程度的监测抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟待解决的问题，也是目前研究的热点临床上仍主要依靠血压、心率已有的监测指标尚不成熟监测交感-内分泌反应的指标血压、心率体动心率变异指数胃粘膜pH指脉波（灌注指数）抗伤害反应抑制程度的监测

为什么尚未解决？难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分泌反应，而非交感神经的一次反射抗伤害反应抑制程度的监测伤害性刺激与麻醉的相互作用关系可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈，导致中风、心梗，即麻醉“过浅”可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过深”可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡，即进入“理想麻醉状态”理想麻醉状态的概念

BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆HRVI：30-40，交感抑制适度HR：50-80

bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡ST分析：<±0.2

mV（有条件时）BP：12-15/8-11

kPa，正常且有>4kPa的脉压理想麻醉状态的概念

Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动尿量：>100

ml/h（成人）SpO2

和

PetCO2

是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标理想麻醉状态的达成

“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐：理想麻醉状态的达成－－作者推荐

尽可能快地加深麻醉：对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开至2％吸入，氧流量2L/min理想麻醉状态的达成－－作者推荐

早期快速扩容：异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500～800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象以BIS指导麻醉调控:将BIS维持于50-60，以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度理想麻醉状态的达成－－作者推荐

根据药代学特性维持麻醉根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注肌松拮抗及自主呼吸恢复胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度<0.2％，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复理想麻醉状态的达成－－作者推荐

深麻醉下拔管停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2

变化、

PetCO2

波形。

如呼吸<20

次/

分，VT>6ml/kg，吸空气下SpO2>95%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理病人自控镇痛通常5～10min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA麻醉的目标管理

麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆麻醉同时是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”麻醉管理的几种思路

自然反应，适度控制：调动利用病人正常的应激反应强制控制，消除反应设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者全无思路，盲目应对：仅根据血压、心率开关挥发罐谢谢大家！用动脉压波形估测血容量

在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它的下降幅度（deltadown

,

dDown）可用来估测前负荷。Arterialpressure

waveform ApneadUpSPVdDownt用脉氧波估测血容量

原理同用动脉