ICU真菌感染课件

重症患者真菌感染的流行特点重症患者中真菌感染常见VincentJL,etal.JAMA2009;302(21):2323–2329感染比例(%)EPICII研究：1日（2007年5月8日）前瞻性瞬时患病率调查，共计纳入全球75国1265家ICU的14414名重症患者。调查中共计51%患者出现感染。真菌感染率高达19%，仅次于革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。2真菌感染的菌种分布有何特点？3不同宿主特点，病原微生物不同PfallerMA,etal.CriticalReviewsinMicrobiology2010;36(1):1–532004-2008年间美国IFI病原体的分布（%）普通病房(n=3640)血液恶性肿瘤(n=1010)造血干细胞移植(n=377)HIV(n=263)新生儿监护病房(n=54)实体器官移植(n=886)实体肿瘤(n=863)外科（非移植）(n=1906)合计(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其他酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其他霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.6*其他酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其他霉菌包括2例支顶孢菌，9例交链孢菌，3例双极孢菌，10例拟青霉菌，13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉4重症患者真菌感染的菌种分布有何特点？5问题1.肺部真菌感染的菌种分布特点？6EPICII研究：1日（2007年5月8日）前瞻性瞬时患病率调查，共计纳入全球75国1265家ICU的14414名重症患者。肺部是重症患者的主要感染部位VincentJL,etal.JAMA2009;302(21):2323–2329百分比

(%)7AndrewH,etal.AmJRespirCritMed2011;183:96–128曲霉念珠菌

由于曲霉菌的孢子主要是通过吸入从呼吸道进入患者体内，因而曲霉菌的感染部位主要在肺部（可占曲霉菌感染的90%）主要通过皮肤、消化道进入；导致肺炎的两个感染途径：1.原发性肺炎（口咽部吸入）2.继发于血液播散的肺部感染肺部真菌感染分为原发和继发两种8针对重症患者肺部真菌感染的探索意大利多中心研究Baddie研究91.意大利多中心研究2006-2008年，意大利27家医院的38间ICU的IFI发生情况调查。诊断标准：TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.念珠菌血症或IC由外周静脉血或正常无菌部位念珠菌培养阳性；相关临床症状判断；霉菌感染正常无菌部位分离出丝状真菌；

至少两项呼吸道分泌物标本分离出曲霉；呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜检发现菌丝和/或GM反复阳性(≥0.5)10结果1：

ICU以念珠菌感染为主，但霉菌感染也高达16%共计384例IFI发生；其中念珠菌318例；曲霉57例，毛霉4例，镰刀菌和木霉各1例；隐球菌3例；77%的念珠菌感染发生于外科手术患者；TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.11结果2：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同念珠菌：以血流感染为主血流感染：86.8%其他无菌部位或异体*：13.2%*包括：腹腔感染29例；胸腔感染6例；脑脊液1例；血液置管7例；人工血管2例；曲霉：以呼吸系统感染为主呼吸系统：74.5%其他*：25.5%*包括：血清GM反复阳性14例；TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.12共计6例患者胸腔见念珠菌感染。41例患者呼吸道相关检测为曲霉感染：7例来自肺部活检或尸检14例支气管分泌物和/或支气管肺泡灌洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝17例支气管分泌物和/或支气管肺泡灌洗液分离出曲霉且GM阳性3例支气管肺泡灌洗液GM反复阳性胸腔及呼吸系统未见隐球菌感染*原文未对木霉、毛霉、镰刀菌感染部位进行描述TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.结果3：聚焦呼吸系统，曲霉比例接近90%曲霉：13结果4：曲霉感染的主要宿主因素曲霉感染的宿主因素患者数(n=57)固醇治疗25自身免疫疾病9COPD6血液肿瘤6实体肿瘤5实体器官移植4TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.142.Baddie研究Baddie研究为一项多中心前瞻性临床研究，对2009-2010年间ICU医源性IFI进行分析。IC定义：至少1次血培养阳性。IA定义：为正常无菌部位(腹膜液、脑脊液、活检组织、血液)培养阳性或非无菌部位(痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷拭)培养阳性、且合并临床和影像学征象和症状。所有患者均再采用real-timePCR检测真菌感染。BadieePetal.EurJInternMed.2011;22(6):611-5.15研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺1310例患者870例患者进行分析76例抗生素治疗96h仍高烧不退17例确诊或临床诊断IFI6例IC11例IA1例食管1例腹腔2例脑2例不定(血培养)3例脑7例肺1例窦550例念珠菌定植BadieePetal.EurJInternMed.2011;22(6):611-5.16从上述两个研究可知：肺部真菌感染曲霉>>念珠菌，曲霉的主要感染部位在肺部，而肺部念珠菌相对少见。这是否可得到更有力证据的支持呢？17MeerssemanW,etal.IntensiveCareMed2009;35:1526–1531比利时尸检研究研究特点：前瞻性研究，尸检比例高，同时包括免疫缺陷和免疫正常患者研究简介：比利时某医院ICU，2004.10-2006.10的2年时间内共入院1587名患者，其中301名死亡患者中77%（N=232）接受了尸检18MeerssemanW,etal.IntensiveCareMed2009;35:1526–1531念珠菌肺炎的诊断标准尸检标本显微镜检提示：在肺泡炎症性改变和间质病变（有或无中心性坏死）的背景下，有酵母菌侵袭同时包括原发性和血行播散性肺念珠菌病19MeerssemanW,etal.IntensiveCareMed2009;35:1526–15312年活检结果：念珠菌肺炎N=0（无论呼吸道标本中有/无念珠菌）20IDSA念珠菌病治疗指南（2009）无治疗推荐念珠菌下呼吸道感染罕见，需要组织学证据确认诊断PappasPG,etal.ClinInfectDis.

2009;48(5):503-53521美国胸科协会（ATS）：

成人和重症患者真菌感染治疗指南（2010）

……事实上，从呼吸道分泌物中分离出念珠菌通常没有显著的临床意义。

两种类型的念珠菌肺炎都极少有报道，即：从口咽分泌物中吸入念珠菌导致的原发性肺炎；和继发于血行播散的肺炎，特别是在免疫抑制的人群中。LimperAH,etal.AmJRespirCrit

Care

Med.

2011;183(1):96-12822小结：从“流行病学”到“临床启示”从整体来看，ICU患者真菌感染仍以念珠菌为主，但近年来曲霉有上升趋势。但聚焦肺部，曲霉>>念珠菌，念珠菌感染相对少见。临床启示：

如果考虑患者为肺部真菌感染，如：广谱抗生素治疗4天仍持续发热，应该优先考虑曲霉感染；23问题2.确诊念珠菌感染中，不同菌种的流行趋势？24全球范围内，念珠菌感染的流行病学变化

---非白念感染呈上升趋势PfallerMA,etal.JCM.2010;48(4):1366-1377百分比(%)全球念珠菌监测数据（ARTEMISDISK）：分析1997-2007年间来自全球41个国家、142个医疗中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌25BassettiMetal.BMCInfectDis2006;6:21针对重症患者：非白念感染呈显著上升趋势一项1999-2003年在意大利SanMartino大学医院ICU进行的回顾性研究，共计发生了182次念珠菌血症。占所有念珠菌感染的百分比(%)**P=0.01(2001

vs.2000年）26中国ICU中非白念感染比例同样升高，占近60%China-SCAN研究：一项历时18个月（2009年11月-2011年4月）、纳入中国67家ICU、96,060名患者的多中心前瞻性观察研究，共计306名发生侵袭性念珠菌感染(ICI)。从其中244名ICI患者中分离出389株念球菌菌株。

1.LiuWetal.JAntimicrobChemother.2014;69(1):162-7.2.GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemother

2013;68(7):1660-8.27

2009年-2010年，中国12家医院，血液及无菌体液标本，分离到814株酵母菌，其中:非白念占56.8%,第二位近平滑：21.1%WangHetal.J.Clin.Microbiol.2012;50(12):3952-395934.6%21.1%15.5%11.3%2.2%1.5%4.7%7.7%1.7%菌株数CHIF-NET念珠菌分布结果与China-SCAN类似28ICU非粒缺患者中非白念流行的危险因素EGPlayford,etal.Crit.CareMed.2008;36(7):2034-2039.AdjustedOR(95%CI)P-value近期全身抗真菌药物暴露4.60

(1.36-15.53)0.01近期胃肠道手术2.87

(1.68-4.91)<0.001静脉注射毒品11.37

(1.17-110.19)0.04年龄（每增加10岁）1.19

(1.02-1.39)0.03多变量分析的独立危险因素：澳大利亚念珠菌血症研究（AustralianCandidemiaStudy）：2001-2004年在澳大利亚进行的前瞻性、全国性流行病学调查，包括37家ICU，共计发生183例念珠菌血症。29近平滑念珠菌感染的高危因素MikulskaMetal.MediterrJHematolInfectDis.2011;3(1):e2011007

肠外营养和高营养血管内插管30一项回顾性研究分析了美国一家大型医疗中心2002年至2006年469例念珠菌血症与抗真菌药物的使用情况。结果显示2002至2006年近平滑念珠菌血症发生率显著增加(P=0.02)，卡泊芬净的使用显著增长(P<0.01)，近平滑念珠菌血症的增加与卡泊芬净使用增长呈显著相关(P=0.017)棘白菌素的应用与近平滑念珠菌血症成正相关ForrestGNetal.JournalofInfection2008;56:126-129.10%12%8%6%4%2%0%棘白菌素类使用率(%)P=0.017近平滑念珠菌感染率(%)0.200.150.100.0502003200620022004200531为什么非白念的流行需引起重视？死亡率相对较高123临床表现更加危重抗真菌治疗更有挑战321.非白念珠菌感染的粗死亡率相对较高WisplinghoffH,

etal.ClinInfectDis2004;39(3):309-317

SCOPE研究对1890例念珠菌血流感染患者病死率的评估结果SCOPE：SurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicalImportance美国49家医院于1995-2002年进行的一项前瞻性研究，分析各类念珠菌血症的流行现状及粗死亡率情况332.非白念珠菌感染患者临床表现更加危重GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemothe