佛山市顺德区基本医疗保险办事指南

1-佛山市顺德区基本医疗保险办事指南一、佛山市基本医疗保险的主要业务类型业务类型基金保障范围佛山市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）职工医保统筹基金和个人账户住院、门诊特定病种、家庭病床、生育医疗补贴。佛山市居民住院基本医疗保险（以下简称居民医保）居民医保统筹基金佛山市大病保险大病保险资金住院、门诊特定病种、家庭病床。顺德区城镇居民门诊基本医疗保险（以下简称居民门诊）居民门诊基金普通门诊二、基本医疗保险待遇的生效时间（一）职工医保待遇生效时间：自申报参加职工基本医疗保险（含单位申报和个人申报）后，每月按时足额成功缴纳医疗保险费的，从申请办理参保手续之日起连续参保缴费满90天内为医疗保险待遇等待期，等待期结束后（从第91天零时起）开始享受职工医保待遇。注意事项：用人单位或灵活就业人员停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的当月1日起停止享受职工医保待遇。停止缴费（含失业人员停止领取失业保险待遇）当月内未办理重新参保手续的，重新计算等待期。用人单位或灵活就业人员逾期（含逾缓缴期）缴纳医疗保险费的，在补足欠缴的保险费后，由职工医保基金依照规定支付新发生的费用。新发生的费用指办理补缴次月起发生的医疗费用。（二）居民医保待遇生效时间：1.在申报期内申报并缴费的参保人，在缴费达账后，从该社保年度（指每年的7月1日至次年的6月30日）首月1日起，可享受居民医保待遇。2.新生儿从出生之日起90天内办理居民医保参保手续的，居民医保待遇可从出生之日起生效。3.逾期办理参保手续且缴费达账的，居民医保待遇自参保之日起第91天零时才生效。（三）大病保险待遇生效时间：参保人从享受职工、居民医保待遇之日起同时享受大病保险待遇。（四）居民门诊待遇生效时间：在社保年度申报期间申报缴费的居民医保参保人及每年6月份职工医保的在保人员（含退休人员），享受下一个社保年度的居民门诊待遇。居民医保的中途参保人员，从申报并缴费的次月1日起至本社保年度6月30日止，可以享受居民门诊待遇。三、市内住院的社保登记及报销手续参保人凭身份证原件或社会保障卡到市内定点医疗机构入院时办理社保登记，出院时在定点医疗机构办理现场即时结算手续。四、因病情需要转市外住院的申请及报销手续（一）申请手续1.参保人因病情需要，经市内二级及以上定点医疗机构转诊到市外定点医疗机构的，由市内定点医疗机构主诊医生填写一式二份《佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表》，医务科审核“同意”盖章，并由医疗机构录入系统。参保人或代办人签名确认后，持该表及参保人身份证原件及复印件（代办的需提供代办人身份证原件及复印件）、病历等相关资料到区内社保经办机构办理转院申请手续。2.参保人未经市内定点医疗机构转诊，需到市外医院住院治疗的，须在入院前填写《佛山市医疗(生育)保险参保人员市外医疗机构就医申请表》，以及持参保人身份证原件及复印件（代办的需提供代办人身份证原件及复印件）、病历等相关资料，到区内社保经办机构办理申请手续。若因急、危、重症疾病住院的，可延迟至入院之日起5个工作日内补办相关手续。注意事项：1.社保经办机构受理了参保人的市外就医申请，并不代表同意报销该次就医的医疗费用，相关申请须经社保经办机构核准后参保人才可办理报销手续。参保人未经核准自行到市外医疗机构住院所发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保人因病理性妊娠（如宫外孕、葡萄胎等）、妊娠合并症、并发症需要到市外医院住院治疗的，须按上述规定办理转市外住院申请手续。外伤住院的，还须填写《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》并按社保经办人员的指引提供相关证明材料。（二）报销手续参保人在市外已联网定点医疗机构住院的，凭参保人身份证及社保核准的申请表，到转入医疗机构入院时办理社保登记，出院时办理现场即时结算手续；市外未联网医疗机构住院的，按零星报销的手续办理。五、申请办理住院零星报销手续参保人因特殊情况不能在联网定点医疗机构办理现场即时结算或经核准后到市外未联网的医疗机构住院，出院后3个月内（申请生育医疗补贴的，自分娩之日起12个月内）带备以下资料到区内社保经办机构办理零星报销手续：（一）参保人身份证原件及复印件（如代办的还需提供代办人身份证原件及复印件）。（二）死亡的须提供死亡证明。（三）住院收费收据（发票）、医疗费用明细清单、出院诊断证明书、出院小结（均须提供盖有医院相关印章的原件）。上述资料所显示的出入院日期必须互相对应，且住院收费收据（发票）总金额必须与医疗费用明细清单总额一致。（四）转往市外医疗机构的，提供《佛山市医疗(生育)保险参保人员转院备案表》或《佛山市医疗(生育)保险参保人员市外医疗机构就医申请表》（申请生育医疗补贴的除外）。（五）在市内已联网定点医疗机构住院的，提供《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》（申请生育医疗补贴的除外）。（六）参保人社会保障卡原件及复印件（未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件）。（七）社保经办机构要求提供的其他证明，例如：1.交通事故的需提供交警部门相关的证明材料。2.被他人所伤的需提供出事地派出所证明等相关材料。3.申请生育医疗补贴的需提供婴儿出生证及符合计划生育政策证明的原件及复印件。4.以下人员需要提供符合计划生育政策证明的原件及复印件：（1）职工生育保险女性参保人因妊娠并发症、合并症住院治疗的，且住院过程中没有分娩或流产。（2）以灵活就业人员或办理伤残退休手续的工伤职工身份参加职工医疗保险的，及参加居民住院医疗保险的女性参保人，因妊娠并发症、流产、病理性引产住院的。上述“符合计划生育政策的证明”是指计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明。其中非本市计生部门出具的计生证明（或准生证明）需到本市现居住地或男方本市户籍地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的，需到参保职工单位所在地镇（街道)计生部门办理计生证明的确认手续。5.因病理性妊娠（异位妊娠、葡萄胎等）住院治疗的，须提供结婚证原件及复印件。办结时限：经社保经办机构审核资料齐全的零星报销，一般40个工作日（省外就医的60个工作日）内办结，参保人签收后转交财务支付环节。六、住院费用纳入医保基金支付范围的报销比例医院级别人员类别起付标准及纳入支付范围内的医疗费用统筹基金支付比例职工医保居民医保起付标准（元）市内

定点市外定点市外非定点起付标准（元）市内

定点市外定点市外非定点经市内二级及以上定点医疗机构转诊经社保经办机构核准经社保经办机构核准经市内二级及以上定点医疗机构转诊经社保经办机构核准经社保经办机构核准一级医院在职40098%98%68.6%49%40090%80%70%55%退休300100%100%70%50%二级医院在职60090%90%63%45%60075%65%55%45%退休50093%93%65.10%46.50%患恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗，肝、肾、骨髓移植在职60090%90%63%45%85%75%65%55%退休50093%93%65.10%46.50%三级医院在职120085%85%59.50%42.50%120052%45%35%30%退休1000患恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗，肝、肾、骨髓移植在职120090%90%63%45%62%55%45%40%退休1000一个社保年度统筹基金最高支付限额职工30万元居民20万元注意事项：“纳入支付范围内的医疗费用”是指按照我市相关政策，扣除起付金额、自费项目及应当由第三人负担等医疗保险基金不予支付的金额后，经核定纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，并非指参保人就医所发生的医疗总费用。七、长驻（住）异地就医（一）申请长驻（住）异地就医的人员范围1.一级至四级工伤伤残职工、长期异地居住180天以上的居民医保参保人、退休职工；2.参保单位派驻市外180天以上的在职职工。（二）长驻（住）异地就医申请手续申请人到区内社保经办机构办理申请手续：1.填写《佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表》（以下简称“《长驻（住）异地就医申请表》”）；2.携参保人和代办人身份证原件及复印件，并按实际情况提供异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安部门证明、异地居（村）委会证明等；3.可选择不超过3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为长驻（住）异地就医的定点医疗机构。（三）长驻（住）异地就医待遇经审批后，参保人在其选定的长驻（住）异地就医定点医疗机构发生纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。被批准在异地就医的长驻（住）异地参保人，回到参保地住院或需转院的，按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受职工医保待遇。（四）在职参保职工长驻（住）异地就医资格的有效期及年审手续单位派驻市外工作180天(含180天)以上的在职参保职工异地就医资格有效期自核准生效之日起至当年社保年度结束（核准生效时间未超过半年的，延续至下一社保年度止)。下一社保年度仍需继续保留原申请的异地就医资格的，每年4-6月份由单位统一填报《佛山市在职参保职工异地就医年审申报表》，到参保所在区社保经办机构办理年审手续。逾期未年审的，参保人可凭原核准的《长驻(住)异地就医申请表》及单位证明材料，到参保所在社保经办机构重新办理长驻（住）异地就医申请。（五）变更已选定的长驻（住）异地定点医疗机构参保人要求变更已选定长驻（住）异地医疗机构的，须填写《长驻（住）异地就医申请表》，到区内社保经办机构办理申请手续。如中途停保或变更参保单位，则此前办理的长驻（住）异地就医资格从原单位停保次月起失效。如需继续享受长驻（住）异地就医待遇，须重新办理长驻（住）异地申请。注意事项：灵活就业人员不符合办理长驻（住）异地申请的条件。八、生育医疗补贴（一）以灵活就业人员或办理伤残退休手续的工伤职工身份参加职工医疗保险的，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受由职工医保基金一次性支付生育医疗补贴：阴式分娩3000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩5000元。（二）参加居民医保的女姓参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受由居民医保基金一次性支付生育医疗补贴：阴式分娩1000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。九、门诊特定病种项目及待遇标准符合门诊特定病种且纳入基金支付范围医疗费用的支付比例及社保年度最高支付限额见下表。职工医保门诊特定病种目录及费用限额标准序病种名称限额标准支付比例1帕金森氏综合征4500元在职75%

退休80%2癫痫（需长期服药的）3精神分裂症4双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）5分裂情感性障碍6持久的妄想性障碍（偏执性精神病）7精神发育迟滞伴发精神障碍8癫痫所致精神障碍9类风湿关节炎（关节功能障碍）10地中海贫血11重症肌无力12甲状腺功能减退症13混合性结缔组织病14干燥综合症15泌尿系结石（体外碎石）5000元16耐多药肺结核17系统性红斑狼疮18糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L）19慢性肝炎20各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）21高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）22脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症23白内障（手术治疗）5500元24再生障碍性贫血25血友病26慢性肾炎27肾病综合征28慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染29恶性肿瘤（非放、化疗）30肝硬化（失代偿期）31恶性肿瘤（放疗）4万元在职

退休

90%32恶性肿瘤（化疗、热疗）33器官移植术后抗排斥治疗34造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）35丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗4.5万元36血友病（凝血因子治疗）37慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗10万元，超出部分经审批解决居民医保门诊特定病种目录及费用限额标准序病种名称限额标准支付比例1系统性红斑狼疮2000元70%2耐多药肺结核3癫痫（需长期服药的）4重症肌无力5精神分裂症6分裂情感性障碍7持久的妄想性障碍（偏执性精神病）8精神发育迟滞伴发精神障碍9癫痫所致精神障碍10双相情感障碍（躁狂抑郁症）11肝硬化（失代偿期）3000元12恶性肿瘤（非放疗、化疗、热疗）13再生障碍性贫血治疗14丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗2万元15恶性肿瘤（放疗）16恶性肿瘤（化疗、热疗）17器官移植术后抗排斥治疗18血友病-凝血因子治疗3.6万元19重型ß地中海贫血20慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）3万元，超出部分经审批解决注意事项：1.参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。门诊特定病种当年度实际限额＝限额标准÷12×当年度剩余月份。恶性肿瘤(放疗)病种待遇从受理之日起至当年度社保年度结束日止按其限额标准执行。2.参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇。3.从2015年10月1日起佛山市统一执行《佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录（2015年版）》。门诊特定病种用药属于病种对应目录内的，可纳入核报范围；用药不属于病种对应目录内的，不纳入核报范围。十、门诊特定病种的申请和年检（一）门诊特定病种的申请参保人提供以下资料到区内各定点医疗机构的社保驻院办公室办理门诊特定病种申请：1.《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》。2.身份证原件及复印件。3.所申请病种的疾病诊断证明书：（1）职工医保的免检病种及居民医保各病种须社保级别为二级及以上医院出具。（2）精神类病种须专科医院出具（区伍仲珮纪念医院、佛山市第三人民医院）。（3）血友病（凝血因子治疗）须三级医院血液专科出具，要求注明需做凝血因子治疗，并经科主任签名，医务科盖章。（4）恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）注明需在门诊治疗的方案；（5）丙肝-聚乙二醇α干扰素治疗须提供开具需使用聚乙二醇α干扰素进行丙肝治疗的证明。4.近半年诊治的病历资料。5.所申请病种近半年的检查检验报告单。初审符合条件的，参保人在规定时间和地点进行免费体检。经体检符合申请病种的，从体检的次月起享受门诊特定病种待遇。经审核符合免检条件的，从申请的次月起享受门诊特定病种待遇，恶性肿瘤（放疗）从受理之日起生效。注意事项：符合多个门诊特定病种的，均需按规定提出相关病种的申请，经审批后方能享受相应病种用药的报销。（二）门诊特定病种的年检社保经办机构通知参保人办理年检手续，检查结果符合条件的，继续享受门诊特定病种待遇；不符合的或不按通知进行年检的，年度期满停止享受门诊特定病种待遇。已批准享受泌尿系结石（体外碎石）和白内障（手术治疗）的门诊特定病种参保人，不参加年检，有效期为一年（从受理之日计起），有效期结束时其原来的协议失效，参保人如需继续治疗，需提供二级及以上定点医疗机构开具需继续治疗的证明材料，办理重新申请手续，社保经办机构审批通过后，方可继续享受相应待遇。十一、门诊特定病种的报销手续经审核符合享受门诊特定病种待遇的，应按以下流程办理报销手续：（一）即时结算：参保人凭身份证或社会保障卡原件到市内已联网定点医疗机构门诊就诊后，办理现场即时结算。（二）零星报销：因特殊情况未能进行现场即时结算的，先由参保人全额垫付医疗费用，结算后3个月内凭参保人身份证及复印件（如代办的还需提供代办人身份证原件及复印件）、医疗费用收据原件、费用明细清单（须盖有医院相关印章）、门诊病历原件及复印件、参保人社会保障卡原件及复印件（未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件），到区内社保经办机构办理零星报销手续。十二、家庭病床（一）申请条件参保人患有下列病种之一的，可以申请开设家庭病床：慢性阻塞性肺气肿急性发作；恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）；脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综合症生活不能自理；需卧床休息的骨折；慢性心功能不全三级以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期；长期卧床并发肺部感染或褥疮。（二）申请手续申请人填写《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》，并持参保人身份证原件及复印件、疾病诊断证明原件及复印件、近半年检查检验报告单及其他相关资料，到开设家庭病床定点医疗机构的社保驻院办公室办理申请手续。（三）待遇标准参保人经社保经办机构审批通过当日起享受家庭病床待遇，支付比例、起付标准与市内同级医院住院标准相同，但建床期间不能同时享受住院及门诊特定病种待遇。十三、居民门诊的报销手续符合享受居民门诊待遇的参保人，可凭身份证原件到区内定点医疗机构门诊就诊，办理现场即时结算。十四、大病保险资金支付范围及比例项目纳入政策范围内的个人自付的医疗费用（基本医疗保险起付标准除外）在市内定点医疗机构就医发生的经核准转诊市外定点医疗机构就医发生的经核准直接到市外定点医疗机构就医发生的经核准直接到市外非定点医疗机构就医发生的未经核准自行到市外医疗机构就医的按比例纳入大病保险支付范围100%100%70%50%不予支付一个社保年度内累计纳入大病支付范围的医疗费用金额累计大病保险的支付比例不足2万元的部分由个人承担超过2万元（含）至5万元的部分60%超过5万元（含）至10万元的部分70%超过10万元（含）以上的部分80%一个社保年度大病保险资金最高支付限额20万元十五、大病保险待遇的结算符合大病保险核报的医疗费用，无需另外办理申请手续，与基本医疗保险待遇一并结算。十六、不属于基本医疗保险支付范围的项目（一）自购药品的；（二）应当从工伤保险基金中支付的；（三）应当由第三人负担的；（四）应当由公共卫生负担的；（五）到境外就医的；（六）非功能性组织或器官整容、矫形手术等治疗及由此引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用，基本医疗保险基金均不予支付；（七）其他法律法规规定的基金不予支付的情形。十七、职工医保个人账户的建立和主要使用范围（一）职工医保个人账户的建立1.在职职工（含灵活就业人员）按在职职工缴费基数的2.8%划入，其中包括个人缴费部分（缴费基数的2%）和统筹基金（缴费基数的0.8%）。缴费基数按照上年度市在岗职工月平均工资的80%核定。2.退休人员按在职职工缴费基数的3%划入。（二）职工医保个人账户用于支付参保人及其亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用。附：一、佛山市内定点医院： （一）顺德区 二级医院：区第一人民医院，区中医院，区妇幼保健院，区伍仲珮纪念医院，广东同江医院有限公司。一级医院：大良医院，区慢性病防治中心（门诊），东华骨伤科医院，明景糖尿病医院，东方女子医院，祈康老年病医院，家信肛肠医院，新视代眼科医院，伦教医院，和平外科医院有限公司，北滘医院，碧桂园医院，区第一人民医院附属陈村医院，庄头医院，乐从医院，龙江医院，聚龙医院，杏坛医院，勒流医院，均安医院，容桂街道新容奇医院，桂洲医院。（二）佛山市及其余四区 佛山市第一、第二、第三、第四、第五人民医院，佛山市中医院，佛山市妇幼保健院等及其他区的定点医院。二、佛山市外定点医院（已联网）：广东省人民医院，广东省中医院（含广东省中医院二沙岛分院、芳村医院、大学城分院），广东省第二人民医院，南方医科大学南方医院（含江高院区），南方医科大学珠江医院，中山大学附属第一医院（含东山院区）