锁骨骨折的手术治疗：髓内固定技术

锁骨骨折的手术治疗：髓内固定技术不去研读领域前沿的专著，再多的经验也只是井底之蛙。——下文摘自《肩关节创伤的诊断和治疗》髓内固定与切开复位钢板螺钉内固定术相比，采用髓内固定的优点是手术切口小，不影响美观，软组织剥离少，内固定突出少，术后取出内固定更容易。然而，该手术也有几个缺点。克氏针、前端带螺纹针或螺丝钉和空心钉等都可以用来固定锁骨骨折。关于髓内固定存在一些争议（图9-4），因此，在锁骨骨折中并不常用。髓内固定的禁忌证是严重粉碎性骨折、髓腔直径非常小以及锁骨外侧1/3段骨折。

图9-4-位46岁锁骨中段骨不愈合的男性患者，起初在其他国家使用克氏针固定。（A）手术18个月后X线片显示骨不愈合。（B）X线片显示克氏针移位，采用加压钢板固定并植骨。（C）术后3个月X线片示不愈合处有骨性连接[CasecourtesyofChristianVeillette,MD,FRCS（C）]髓内针的自身设计不理想是锁骨骨折髓内固定存在的主要问题，它无法提供良好的旋转和轴向稳定性。由于锁骨是S形的，因此，无法用硬质的髓内针进行固定。这就导致一些外科医师选用一些更小的髓内针，以便固定S形的锁骨。更小的弹性髓内针在固定锁骨骨折中取得了一定的成功，但是这种髓内针致命的缺点是没有轴向抗旋转锁定机制。目前市场上大部分锁骨髓内针没有锁定功能。由于缺乏对近端和远端骨折块的锁定机制，导致内固定物抗旋转和位移的能力较差。生物力学研究发现，在最大载荷及周期性应力试验下，髓内针固定的抗移位能力不如钢板。髓内针还可能发生断裂，或进针点处突起而导致局部刺激症状。在这些情况下可能需要考虑取出髓内针。但是在取出髓内针后，又可能发生骨折再断裂。另外，髓内针还可能发生髓腔内移位，特别是采用光滑的克氏针固定时。还有一些髓内针可能需要在骨折愈合后常规取出，这样一来患者就要行二次手术，并通常需要全麻。手术技术在手术过程中，可在骨折处行一小切口，以帮助置入髓内针。当然，也可以在闭合复位下插入。另外，置入髓内针时可选择顺行或逆行方式。顺行髓内针技术（切开或闭合）患者取半坐位，手术台是最好透X线的，以便手术中用C臂机透视。术中将C臂机置于水区。在锁骨后外侧角处，即肩锁关节后外侧2~3cm处做一切口（图9-5B）。术中找到进针点后，向髓腔内插入导针，选用合适尺寸的钻头进行扩髓（图9-5C）。术中可使用复位钳经皮行骨折端复位，也可在骨折处行一小切口，直视下复位。在术中复位时一定要注意恢复锁骨长度与旋转方向移位，但在闭合的情况下是很难进行旋转方向复位的，然后将能内针经外侧插入内侧骨折块髓腔内（图9-5D），然后缝合皮肤和皮下组织。图9-5采用锁定髓内钉固定锁骨的外科技术。（A）术冃I」口》X线片显示移位的锁骨中段横行骨折。（B）患者的体位和进钉的方向。（C）顺行隧道的方向。（D）从外侧骨折块的后方顺行放入髓内钉。（E）术后X线片显示髓内钉固定的影像。（F）锁骨锁定髓内钉示意图（CasecourtesyofSonomaOrthopaedicsLtd.FiguresB-DredrawnfromSonomaOrthopaedicsLtd.)另外，也可将髓内针经骨折处插入。首先在骨折处切一小切口，切开皮肤、皮下组织和肌层，分离达骨折端后，清理骨折端血凝块，辨认近端和远端主要的骨折块髓腔后，以顺行方向对近端骨折块扩髓，以逆行方向对远端骨折块扩髓。然后将髓内针逆行经远端骨折块髓腔内植入，到达锁骨后外侧端后，再经皮切开，将髓内针穿出，注意不要完全取出髓内针。在直视下复位骨折端后，顺行将髓内针穿入近端骨折块的髓腔。术中必须注意防止骨折端分离，特别是在髓内针到达近端骨折块皮质时。如果固定满意，术后康复与钢板固定类似。逆行髓内针技术（切开或闭合）该手术是经锁骨内侧隆起处通过一小切口向锁骨内置入直径较小的髓内针，同样，术中需要C臂机透视。在胸锁关节偏外侧、锁骨内侧隆起处做一小切口。切开皮肤和皮下组织，分离达骨面后使用钻头打开锁骨髓腔。使用专用工具进行扩髓，然后在C臂机的引导下经内侧骨折块植入髓内针。术中可对骨折端进行闭合或切开复位。最近发表的文献认为约60%的患者可在闭合下复位。但如果失败，可考虑在骨折处做一个小切口。一旦将髓内针放在远端骨折块处，要注意防止