骨科大手术后深静脉血栓形成的预防课件

骨科大手术后深静脉血栓形成的预防相关概念骨科大手术后易发生深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）DVT：分近端及远端DVT，腘静脉以上部位为下肢近端深静脉血栓PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环及呼吸功能障碍

DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症（VTE）骨科大手术特指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤术后发生DVT和PTE的病理生理DVT和PTE的病理生理手术对局部组织包括血管的损伤术后卧床、制动可能存在先天性或获得性血液高凝状态下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块的团状，可发生致死性PE流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）*第6届ACCP(AmericanCollegeofChestPhysicians)美国胸内科医生学会危险度DVTPTE小腿近端临床致命性低危20.40.2<0.01中危10～202～41～20.1～0.4高危20～404～82～40.4～1.0极高危>40岁，既往有VTE病史的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～100.2～0.5流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）DVTPTE总发生率近端发生率总发生率近端发生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7髋部骨折手术46～6023～303.0～11.02.5～7.5术式*第7届ACCP

常见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床病人起病急，患肢肿胀、疼痛血栓部位压痛、远端肢体肿胀、足背动脉博动减弱或消失Homans征及Neuhof征（＋）深静脉血栓形成后综合征周围型－血液倒灌为主中央型－血液回流障碍为主混合型－二者皆有PTE-血栓脱落游走DVT的诊断－临床特点DVT的诊断－临床特点加压超声成像（cmpressionultrasonography):无创、为筛查的首选手段彩色多普勒超声探查：无创、敏感性高放射性核素血管扫描螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography,CTV)静脉造影（venography）：金标准阻抗体积描记测定：对有症状的DVT敏感性高血浆D二聚体测定：诊断价值不大，可用于术前高危患者筛查DVT的诊断－辅助检查PET的诊断－临床特点胸膜炎样胸痛迅速出现的单纯呼吸困难晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反应的中心型PTE患者PET的诊断－辅助检查胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出血气分析：低氧血症心电图：右心室负荷过重的心电图表现放射性核素肺扫描：特异性不强螺旋CT肺动脉造影（computedtomographicpulmonaryarteriographu,CTPA):敏感性及特异性可达95％，为急性PTE一线筛选方法肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者超声心动图血浆D二聚体测定：鉴别价值不大

骨科手术后DVT的预防措施临床上尚不能根据临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例不能根据个体危险因素进行分层次预防应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防基本预防措施机械预防措施药物预防措施基本预防措施在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐级加压弹力袜机械预防措施足底静脉泵间歇充气加压装置逐级加压弹性袜用于有高危出血因素患者或与抗栓药联合应用适应征药物预防措施(3种方法选1种)术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～4h）皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h给常规剂量的一半，次日增至常规剂量戊聚糖钠：2.5mg术后6～8h维生素K拮抗剂：术前或术后当晚，出血危险较高任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天注意事项DVT高危患者：采用基本预防、机械预防和药物预防措施联合应用高出血患者以机械预防措施为主，辅以基本预防措施根据患者肝肾功能、血小板计数决定抗凝药血小板减少症和严重凝血障碍禁用低分子量肝素不宜联合用药：增加出血危险不宜单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置不建议预防性置入下腔静脉过滤器延期手术的髋部骨折患者，自入院到手术期间应用低分子量肝素预防血栓术前应用抗凝药物，避免硬膜外麻醉禁忌抗凝患者，应用机械性预防措施行椎管内