冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病内科学1目录第一节稳定型心绞痛12第二节非ST段抬高型急性冠脉综合征第三节急性ST段抬高型心肌梗死34第四节其他冠状动脉疾病5第五节经皮冠状动脉介入治疗2第三节急性ST段抬高型心肌梗死发病机制病理临床表现诊断鉴别诊断治疗3第三节急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的基础上并发血栓形成，导致冠状动脉持续、完全阻塞，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的心肌坏死。临床表现为剧烈而持续的胸痛、心电图及心肌损伤标志物的动态变化，并可以出现急性循环功能障碍。属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。4第三节急性ST段抬高型心肌梗死ACS临床分类和命名ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定5第三节急性ST段抬高型心肌梗死STEMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂而继发血栓形成，导致一支或多支冠状动脉痉挛、完全闭塞，继发心肌供血障碍。心肌组织在遭受急剧供血减少或中断达20-30分钟，即可发生心肌细胞急性坏死发病机制6第三节急性ST段抬高型心肌梗死左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。右心室和左、右心房梗死较少见。病理7第三节急性ST段抬高型心肌梗死病理20-30分钟心肌即有少数坏死开始AMI的病理过程1-2小时绝大部分心肌呈凝固性坏死心肌间质充血、水肿，伴炎症细胞浸润1-2周坏死组织开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死8第三节急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死后，心室腔的大小、形态、厚度等发生改变，称为心室重构，这些重构过程会进一步影响心肌的收缩和舒张功能，且心室重构可对电活动产生影响，可能出现各种形式的心律失常。病理生理心室重塑9第三节急性ST段抬高型心肌梗死临床表现程度较重

持续时间较长

休息和含用硝酸甘油多不能缓解

多伴有烦躁、出汗或濒死感胸痛10第三节急性ST段抬高型心肌梗死临床表现全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等胃肠道症状：频繁恶心、呕吐和上腹胀痛心律失常：以室性心律失常最多见低血压和休克心力衰竭11第三节急性ST段抬高型心肌梗死临床表现泵衰竭Killip分级

I级尚无明显心力衰竭；II级

有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；III级

有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；IV级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。12第三节急性ST段抬高型心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室间隔穿孔心室壁瘤栓塞心肌梗死后综合征13第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联首次心电图不能明确诊断时，需在10～30分钟后复查。14第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查1.ST段抬高呈弓背向上型2.伴或不伴有病理性Q波3.R波减低4.T波倒置STEMI心电图特征性改变面向透壁心肌坏死区的导联上出现：15第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查面对梗死区的导联背离梗死区的导联16第三节急性ST段抬高型心肌梗死STEMI心电图动态性变化

超急性期改变起病数小时内可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波急性期改变数小时后ST段弓背抬高与T波形成单向曲线，出现病理性Q波，R波减低亚急性期改变数日到两周左右抬高的ST段基本恢复至等电线，T波变为平坦或倒置慢性期改变数周至数月后T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐辅助检查17第三节急性ST段抬高型心肌梗死前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5广泛前壁：V1~V5（I，aVL，V6）高侧壁：Ⅰ、aVL侧壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R辅助检查心电图的定位诊断18第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查肌钙蛋白起病3-4小时后升高cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降到正常cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降到正常特异性最强，持续时间最长血清心肌损伤标志物检查19第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时内恢复正常。敏感性最强，出现最早，特异性最差。肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常；其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。血清心肌损伤标志物检查20第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查根据超声心动图上所见的室壁运动异常可对心肌缺血区域进行判断，也可以辅助鉴别诊断，如主动脉夹层、肺栓塞等。同时此技术可以评估心脏整体和局部功能，诊断MI并发症如室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。超声心动图21第三节急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查冠状动脉造影可明确冠状动脉闭塞或狭窄的部位，明确罪犯血管，用于考虑行介入治疗者。选择性冠状动脉造影22第三节急性ST段抬高型心肌梗死3项中具备2项即可确诊。符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始诊断典型临床表现特征性的心电图及动态变化心肌损伤标志物（肌钙蛋白）23第三节急性ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断心绞痛主动脉夹层肺动脉栓塞急腹症急性心包炎24第三节急性ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断25第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗院前急救院前急救的基本任务是帮助AMI病人安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。送达急诊室后应力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和心电图，以明确诊断。到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗。26第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗院前急救流程图27第三节急性ST段抬高型心肌梗死卧床休息监护吸氧及静脉通路阿斯匹林及镇痛治疗治疗监护和一般治疗休息监测和护理吸氧28第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗直接PCI的适应症发病12小时内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的患者伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病时间超过12小时适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者发病12～24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据心肌再灌注治疗—介入治疗29第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗直接PCI注意事项发病超过24小时、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI心肌再灌注治疗—介入治疗30第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24小时进行冠状动脉造影，溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI；溶栓失败者尽早实施补救PCI。转运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计直接医疗接触至PCI的时间延迟＜120分钟时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120分钟，则应于30分钟内溶栓治疗。心肌再灌注治疗—介入治疗31第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗阿替普酶，即重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂替奈普酶尿激酶重组人尿激酶原心肌再灌注治疗—溶栓治疗32第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗溶栓再通的直接标准可根据冠状动脉造影直接判断，即TIMI分级达到2、3级者表明血管再通。溶栓再通的间接标准心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出现心肌再灌注治疗—溶栓治疗33第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗抗血小板聚集抗凝降脂、稳定斑块抗心肌缺血一般药物治疗34第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗冠状动脉粥样硬化-心肌缺血/坏死-心肌细胞电活动不稳定抗心律失常治疗慢性心功能不全急性发作心脏骤停快速性心律失常缓慢性心律失常心源性休克急性心功能不全35第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤。有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱持续性单形性室性心动过速且血流动力学稳定者，可予利多卡因或胺碘酮治疗，若伴有血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，也应尽早采用同步直流电复律。对缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg静脉注射。二度或三度房室传导阻滞，且伴有血流动力学障碍者宜用临时起搏器辅助治疗。室上性快速心律失常，结合具体病情选择药物抗心律失常治疗36第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗补充血容量估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐、葡萄糖液或生理盐水静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmH2O，肺毛细血管楔压（PCWP）＞15～18mmHg，则应停止。应用升压药

应用血管扩张剂

主动脉球囊反搏泵（IABP）纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。休克的治疗37第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗主要是治疗左心衰竭，可给与袢利尿剂和血管扩张剂。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者，应在24小时内开始应用ACEI类药物，不能耐受者可改用ARB类药物。如果NYHA心功能分级持续在II级或II级以上时，应加用醛固酮受体拮抗剂。在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。

心力衰竭的治疗38第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗右室心肌梗死治疗上与左心室梗死有所区别，宜补充血容量，在24小时内可静脉输液3～6L，直到低血压得到纠正，或PCWP达15～18mmHg。若补液500～1000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。避免使用利尿剂和血管扩张剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏治疗。

右室心肌梗死的治疗39第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗右室心肌梗死治疗上与左心室梗死有所区别，宜补充血容量，在24小时内可静脉输液3～6L，直到低血压得到纠正，或PCWP达15～18mmHg。若补液500～1000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。避免使用利尿剂和血管扩张剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏治疗。

右室心肌梗死的治疗40第三节急性ST段抬高型心肌梗死治疗β受体阻滞剂如无禁忌症尽早使用，尤其是前壁心梗血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂尽早应用，从低剂量开始，如不能耐受可选用A