危重患者病情观察22

危重患者病情观察NCATA引言：不良事件谈起例一：某某心肺复苏术后于07年11月27日入住ICU,

经积

极治疗，病情一直较危重，12月7医嘱10%Kcl40mlTiD+ST口服，主班按照医嘱执行，临时口服氯化钾10AM

执行，中班发药护士12N核对四大单按照口服药又给了4g

钾，当时护士脑海中一过性闪过“口服这么多钾”,但还

是按照医嘱执行了，1点左右当班护士发现心电监护提示T

波高尖，看了护理记录单，仅10AM至12N病人口服了8g

钾，当班这位护士意识到可能是血钾高引起，立即汇报值

班医生，当班医生一看病历说医嘱下错了，是10%

Kcl40ml

QD,测血钾6.1mmol/L

立即予以降钾处理，处理及时

未造成后果。例二：某某浮肿原因待查，高血压心脏病，肺部感染呼吸衰竭。08年2月2日有心脏内科转入ICU,经积极对症治疗、气管切开行呼吸机辅助呼吸病情逐渐趋于好转，已脱呼吸机，准备与2月25日

转回心脏内科。但在2月25日早晨大夜班7:30Am

时心率出现下降至36次/分，监护出现报警，护士当时不在床边，听到报警声立即过来查看，给以胸外心脏按压、接呼吸机辅助呼吸，吸痰吸出血性痰痂，经积极抢救于9:35

Am自主心率恢复。请各位谈谈对以上事件的认识1.不良事件发生的根本原因2.护士从中有何启示危重病人抢救…………危重病人概念和特点·0危重病人的管理……

………Contents生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，都可导致机体器官系统的不可逆的损害或死亡。总之：指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死的危险的患者。何谓危重病人2

病情变化快，可危及病人生命多伴有意识障碍、食欲不振

3

或不能进食生命体征不稳定，需要仪器

或药物进行基本生命支持共同特点1是护理工作的重中之重是医院护理管理的重点抢救危重病人成功与否的关键因此：做好对危重病人病情观察123治疗口主要用药及目的口手术名称及日期曜观察要点护理问题护理措施病人一般资料咽

诊

断口目前医疗诊断病情简述口入院原因口现在身体状况口现在心理状况口既往史口辅助检查口异常化验结果掌握危重病人病情的方法中晨间护理时加强与病人的沟通与交流认真、全面了解病人生理、心理

状态中

评估过程贯穿整个护理过程24小时持续不断、

动态的进行评估φ

上班提前15分钟到

岗，看危重病人护理记录交班本医嘱本病室报告φ参加交班会、重病

人床头交班中

参.

与诊

疗活动参与医生查房了解医生的诊疗手段治

疗

目的病情的转归护士掌握病情的时机φ

看看各种病情记录本了解重病人数量病情观察危重病人目前

身体状况φ

听交班护士的重病人

病情汇报注意倾听病人的主诉φ

交流晨间护理时主动的交流掌握病人目前各种不适主诉睡眠饮食二便情况生活需要心理健康需求护士掌握病情的方式到病室有目的的进行观察与病人交流时观察1.

病人的神志2.

精神状态3.

言语表达能力4.

心理状况1.肢体活动2.肌力感觉3.反射4.皮肤状况等护理观察是评估病人的重要手段翻身、擦背、整理床位观察如：痛苦面容瞪眼皱眉等来判断病人是否处于

舒适状态在整个观察过程中护士应始终保持警觉状态1.对病人进行连续、动态

的观察2.有意识的收集支持或否

定护理诊断资料3.便于护理措施的实施通过观察病人的特异性表现当一个危重病人让你去管理时，

你会怎样做安全管理：压疮护理管道护理基础护理：口腔护理各种清洁等(

眼部护理

)及时观察病情感染的控制与预防.....但一切的一切的前提是要保证气道的通畅

(A)

生命体征观察

约束与管道管理

基础护理及护理记录

气道问题

…

转运问题、压疮

……危重病人管理O…

0……0……0一

、生命体征观察护士的责任心护士自身业务素质监测的连续性提升对报警认识注意事项危重患者中，大多存在意识障碍、恐惧或严重不适感

，不能或不愿配合医护人员的检查和治疗，有意无意地拔除治疗或监测管道，不仅延误治疗而且对患者身体造成一定伤害甚至危及生命二、

约束与管道护理"HeY!I

THiNK

He

Jusr

MoveD!aDD

ONe

MORe!明确停约

束指针AO

○管理至少2小时评估了解失控原因谨慎评估达成共识E○○漂浮导管和

E

D

胸引管动脉导管普通引流管:

腹腔、胃管、

尿管等气管插管或

气切导管各种静脉导管管道A●○标识清楚有效固定保持通畅管道护理记录1、正常的观察指标；2、化验值3、病情的详细经过4、重复医生的记录1.客观、真实、准确、及时、完整2.

医嘱与护理措施相符3.

病情记录反映病人疾病发展的动态过程4.

文字书写符合规范要求(

么比心L4P0记

记录我们所做的，

记录我们看到的客观资料以及病人的主诉，(病人的主观资料)体现动态性和连续性四

、

气道问题·气道管理不到位，会导致·CPR的失败·

病人误吸·

室息引起的死亡·肺不张、肺部感染的出现…

.吸痰方法·呼吸道痰鸣音·AO·吸痰时机的选择·清醒患者示意有痰·咳嗽或呼吸窘迫征

指征○·气道压力升高·SPO₂

突

然降低○尽可能创造条件保持患者半坐卧位不良事件发生率34%其中：50%是人为因素导致，30%是设备导致70%是可以避免的外界环境的改变仪器的改变护理级别的降低失去专业化的医疗队伍转运过程中存在诸多潜在风险五

转运问题危重病人院内或院间转运指南(2004)Guidelinesforthe

inter-and

intrahospitaltransportofcritically

illpatients各转运指南相继出台安全转运的计划□转运前的交流

转运人员转运设备□转运前患者的稳定

口转运中的监测□转运数据的记录转运危重病人肯定存在风险只要转运前充分准备，有经验的转运队伍和合适的转运设备能将风险

降到最低压疮问题1、并不是所有的压疮都可以预防的关于难免压疮的探讨认为压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。在医院质量检查

中就“难免压疮”的定义各地不尽相同，

护理人员虽然给予足够的重

视，采取了一切可以采取的护理措施，但还是发生了压疮的状况，这

些压疮属于难免压疮。由于压疮病因的多元性，

目前尚未有一个可以

获得一致认同的标准被引用，国外文献的观点普遍认为压疮不可能被完全地消灭，但是却可以降低

,根据病人的治疗目标采取可行的预防手段进行压疮的预防。关性病人等相危的高应认识到压疮的发生与病人的综合整体状况该客观看待压疮的存在，不能简单地将压疮疮，应同于难免压它的发生。2、对现有量表中没有一个是专门为ICU病

人

设

计

的。没有一个量表经过了严格的检验对预

测ICU病人压疮的发生有良好的效度和信度。关于压疮量表·

Braden

压疮量表包含六个危险因素：感觉、湿度、活动、运动能力、营养、摩擦和剪力。每个因素分为

四个分值等级(1～4分),仅摩擦和剪力为3个分值

,1-2分为高危险，3或4分为低危险。·Norton量表

包括5个参数，每项1～4分，总分为20分,15～19分为有可能发生压疮；≤14分者有发生压疮的

高危险。Waterlow

压

疮

量

表

按表中提供的状况评分，然后将其相加。若总分>10,说明有压疮发生的危险性；>15有高危险性；>20有极高危险性。正确识别大小便失禁引起的皮肤损害和压疮区别这两种皮损是非常重要的，因为彼此的预防措施、治疗方案有

着很大的不同。

压疮皮损(见图1)和失禁引起的皮损(见图2、·血管活性药物便用其他·血糖观察·心理护理才能成功管理

好危重病人经验积累责任心爱心细心业务水平重病人抢救抢救时护士究竟先做什么?后做什么?该怎样分工与完成职责?才能使抢救场面有序不乱；怎样才能在黄金抢救时间10

min

内完成病人的抢救措施?单个危重患者的抢救组织1、解决急救时的三个问题2、抢救流程配合危重病人抢救组织、配合解决三个问题有序性可效性时效性·急救的时效性(time

effectiveness):·单位时间内的抢救成功率。·强调单位时间内的最佳效果。急救的时效性·4

min内复苏者可能有一半人救活·4～6min开始进行复苏者，仅10%可以救活·超过6

min者存活率仅4%·10

min以上开始复苏者，几无存活可能·有一个健全的急救呼叫系统，最早到场者能进行CPR,存活率为25%,否则只有5%。·在现场每延长1min行CPR→

死亡率上升3%心肺复苏的时效性·1min内行电除颤，患者存活率可达90%·5

min后则下降到50%左右·7

min约30%·

9到11

min后约10%·而超过12

min则只有2%～5%·每延迟1

min复苏成功率下降7%～10%。·目前的对策是目击下的叩击心前区、采用单相，双相除颤器、预先置入体内的自动除颤器等措施。高科技是解决这

一问题的根本出路。室颤的纠颤时效性急救时效性●时间就是心肌●

时间就是脑·

急救白金10分钟，黄金1

小时·

抗休克30分钟·严密观察和预见性评估·常规准备和预见性预备·急救意识和健全的急救呼叫系统·加强基本功和急救演练·各种应急预案等时

效

性急救人员扎实的理论知识正确、熟练的急救技能有

效

性●统一组织、统一指挥·分工协作、职责分明有

序

性定区域定仪器位置定职责定站位定位协作抢救有

序

性责任护士1管理心脏复苏配合医生和AB护士医生急救护理组长护理组指挥管理呼吸复苏C

护士责任护士2管理药物复苏急救患者定

职

责、

定

站

位抢救总指挥A

护士·急救环境：安全、宽敞、明亮—(抢救区域)·急救器械、急救药品和物品：完好率100%,定位置·急救人员综合能力：职业素质，预见性评估能力，及时、正确、熟练应用急救技能等。·急救小组的综合实力：人员搭配，分工协作—定职责

(A

、B、C护士)。抢救前准备抢救中组织配合·

组织结构：急救医生—急救组长—责任护士(高年资护士—低年资护士—护理员)·

定站位：

头位、右位、左位·执行口头和书面医嘱：及时、正确、迅速、有效·动态评估：

病情、意识、瞳孔、生命体征；急救措施到位时间及效果；急救仪器的运转是否良好等。·

抢救记录：及时、正确、完整、

一致抢救后评价、整理、补充、追踪·

评

价：时效性、有效性、有序性如：抢救准备是否充分、抢救是否及时、组织是否有序、配合是否默契、抢救效果如何、做的好的地方、存在缺陷的

地方、怎样改进等·

整

理

、归位仪器·

补

充

：消耗性药品、物品。·

追踪：

后续诊断治疗护理，再次评价抢救过程。·善于总结分析和记录。发现心搏、呼吸骤停，立即通知医生，看表记时间推抢救车、