第24章利尿药和脱水药

第24章利尿药和脱水药1/24/20241第一节利尿药作用于肾脏，促进水和电解质排出，减少细胞外液，使尿量增加的药物。主要用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾病：如高血压、尿崩症、肾结石、心衰、药物中毒等。1/24/20242一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成是通过？而实现的？

A.肾小球滤过

1.近曲小管

2.髓袢

3.远曲小管和集合管多巴胺、强心苷、氨茶碱B.肾小管和集合管重吸收与分泌1/24/20243肾小球滤过原尿1/24/20244HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支高渗髓质髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶K+K+ClNa+1/24/20245（一）近曲小管重吸收过程约65％～70%的Na＋被重吸收通过Na+-H+交换进行转运H+的产生需碳酸酐酶（CA），近曲小管上皮细胞含丰富的CACAI可抑制该过程。1/24/20246（二）髓袢升支粗段重吸收过程☆30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收。☆

Na+-K+-2Cl-共同转运系统☆此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。1/24/20247（三）远曲小管和集合管重吸收过程约5%～10%Na+

被重吸收远曲小管：Na+-Cl-交换集合管：

Na+-H+、Na+-K+交换

Na+-K+交换受醛固酮调节

1/24/20248类别药物

作用部位高效能 呋塞米

髓袢升支粗段

(Na+-K+-2CI-)中效能 噻嗪类 远曲小管近端

(Na+-CI-

)

低效能 螺内酯 远曲小管和集合管

氨苯蝶啶(Na+-K+

交换）

乙酰唑胺 近曲小管

(抑制碳酸酐酶)

1/24/20249二、常用利尿药呋塞米氢氯噻嗪螺内酯氨苯蝶啶1/24/202410呋塞米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼托拉塞米

（一）高效能利尿药1/24/202411【体内过程】口服吸收迅速，生物利用度为50-70%，20-30min起效，2h达高峰，维持6-8h。静脉注射2-10min起效，1h达高峰，维持4-6h。血浆蛋白结合率高。排泄快。大部分以原形经近曲小管分泌。呋塞米（速尿）1/24/2024121.利尿作用：利尿特点:①作用强大、迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+

、K+

、Ca2+、Mg2+。利尿机制:

【药理作用】1/24/202413髓袢升支粗段皮质和髓质部抑制Na+-K+-2CI-共同转运系统

Na+

、K+

、CI-

重吸收减少

髓质间液NaCl减少

髓质渗透压降低，降低了尿液的稀释功能和浓缩功能，集合管重吸收水减少。

1/24/2024142.扩血管作用●扩张全身静脉,

增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。●扩张肾血管，增加肾血流量。1/24/2024151.急性肺水肿和脑水肿：●

i.v.呋塞米20～40mg是治疗急性肺水肿首选、快捷、有效的急救措施。●脑水肿：与脱水药合用。2.其他各类严重水肿：心、肝、肾性水肿其它利尿药无效的严重水肿3.急、慢性肾衰竭【临床应用】1/24/2024164.加速毒物排泄：配合输液（强心苷中毒除外）5.高钙血症、高钾血症6.高血压（不作首选，辅助）1/24/202417【不良反应】（1）水与电解质紊乱：最常见，“四低”低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用长期应用－－低血镁1/24/202418低血钾的危害低血钾的主要危害是造成神经肌肉系统和心血管系统发生功能障碍，突出的表现为四肢酸软无力，出现不同程度的迟缓瘫痪，以下肢为先，并重于上肢，肌张力减弱，腱反射减退，同时可伴心悸、胸闷、腹胀、胃纳差、恶心等症状，严重者还可能引起呼吸困难、呼吸肌麻痹、严重心律失常等。1/24/202419（2）耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋剂量相关性，大量静脉注射时易发生，与内耳淋巴电解质成分改变和耳蜗毛细胞损害有关。合用氨基糖苷类抗生素及肾功能下降者易发生，可致永久性耳聋依他尼酸最易引起，布美他尼最小1/24/202420（3）胃肠反应：恶心、呕吐、胃肠出血等（4）高尿酸血症：抑制尿酸排泄，诱发痛风1/24/202421（5）其它：过敏反应、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、过敏性间质性肾炎等。久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及肾功能损害。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。1/24/202422（二）中效能利尿药

●噻嗪类：氢氯噻嗪

●非噻嗪类：

吲哒帕胺

氯噻酮（氯酞酮）希帕胺1/24/202423氢氯噻嗪【体内过程】口服吸收迅速、完全，生物利用度70%口服后1h起效，2h达高峰，维持6-12h以原形经肾小管分泌，与尿酸的分泌竞争。1/24/202424【药理作用】1.利尿作用作用特点：①中等强度、温和、持久②尿排Na+

、Cl

－、水、K+

作用机制：1/24/202425抑制远曲小管Na+

-Cl-

转运子

抑制NaCl

重吸收尿排Na+、Cl

－、水、*K+

*远曲小管Na+

集合管Na+-K+交换1/24/2024262.抗利尿作用（机制不清）

明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状机制：排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。1/24/202427尿崩症尿崩症是由于下丘脑-神经垂体部位病变引起抗利尿激素缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。分为垂体性（中枢性）和肾性尿崩症。主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急。24h尿量可多达5-10L，但最多不超过18L。尿比重常在1.005以下，尿色淡如清水。

1/24/2024283.降压作用早期：利尿

血容量减少。长期：排Na＋血管平滑肌细胞内Na+减少

Na+-Ca2+

交换减少细胞内Ca2+

降低血管扩张，血压下降。1/24/202429（1）各类水肿：对轻、中度心源性水肿疗效较好；充血性心衰的常用药之一。（2）高血压（3）尿崩症：主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。

（4）高尿钙伴有肾结石者【临床应用】1/24/202430

【不良反应】1.水电解质平衡紊乱：2.高尿酸血症：痛风患者慎用

3.代谢紊乱：长期应用高血糖症:

抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。高脂血症:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白，胆固醇，高密度脂蛋

→高血脂症者慎用。4.过敏反应：与磺胺类药物有交叉过敏反应

1/24/202431（三）低效能利尿药螺内酯氨苯蝶啶乙酰唑胺（不用）1/24/202432螺内酯(安体舒通)●是醛固酮的竞争性拮抗剂。【药理作用】

1.利尿作用：弱、慢、久

2.体内有醛固酮存在时才发挥作用

3.对抗醛固酮保钠排钾，排钠保钾。1/24/202433【临床应用】1.治疗各种与醛固酮升高有关的顽固性水肿

常与噻嗪类或高效利尿药合用（增强利尿效果、减少钾的丢失）2.充血性心力衰竭。

【不良反应】

高血钾 性激素样副作用

【禁忌症】肾功能不良者、血钾偏高者禁用1/24/202434

氨苯喋啶直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收，使Na+、Cl-和水的排出量增加而利尿。Na+-K+交换减少，K+排出减少，属于排钠留钾利尿药。单用时利尿作用较弱，常与高效能或中效能利尿药合用治疗心、肝、肾性水肿。长期用药者可致高血钾。1/24/202435课堂讨论患者，男，46岁，有高血压心脏病史10年。入院前3天因受凉而感冒，昨夜睡眠中突然坐起，极度呼吸困难、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，伴大汗和口唇发绀而急诊入院。体检显示：心率118次/分，两肺布满湿罗音。请根据所学过的相关知识，诊断并用药治疗。1/24/202436第二节脱水药●又称渗透性利尿药。●一般具备如下特点：

◆静脉注射后不易通过毛细血管进入组织◆易经肾小球滤过◆不易被肾小管再吸收◆在体内不被代谢●包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等1/24/202437甘露醇(20%)

【药理作用与临床应用】1.脱水作用：

i.v.－－提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压

临床应用：

治疗脑水肿（首选）青光眼的急性发作和术前应用

p.o.－－渗透性腹泻

临床应用：从胃肠道消除毒性物质2.利尿作用：用于预防急性肾衰竭（早期应用）1/24/202438【不良反应】禁用:

充血性心力衰竭及活动性颅内出血注意：1.静脉注射过快,出现眩晕,头痛,视力模糊。2.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部组织肿胀，及时热敷；3.观察血压、呼吸，预防循