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文档简介

牙齿松动的症状与治疗协议书甲方：（牙医诊所名称/个人姓名）地址：（牙医诊所地址）联系电话：（联系电话）乙方：（患者姓名）地址：（患者地址）联系电话：（患者联系电话）鉴于甲方具备提供牙科诊疗服务的资质和能力，乙方希望向甲方就牙齿松动的症状和治疗进行咨询和诊疗，并经过协商达成如下协议：一、诊疗内容甲方承诺提供如下牙齿松动症状的诊疗服务：1.检查：对乙方的口腔进行全面检查，评估牙齿松动的严重程度。2.诊断：根据检查结果，给出牙齿松动的症状的诊断。3.治疗建议：根据诊断结果，制定相应的治疗方案。4.牙齿固定：根据治疗方案，进行相应的牙齿固定治疗。5.随访：根据治疗情况，进行定期的随访和复查。二、费用和支付方式1.诊疗费用：根据诊疗内容的具体情况，乙方需向甲方支付相应的诊疗费用，费用明细详见附件一。2.支付方式：乙方可选择以下支付方式支付诊疗费用：（1）现金支付；（2）银行转账；（3）线上支付；（4）其他约定支付方式。三、义务和责任1.甲方的义务：（1）提供专业、安全、高质量的牙科诊疗服务；（2）确保诊疗过程中保护乙方的隐私和个人信息安全；（3）根据乙方的实际情况，制定个性化的治疗方案；（4）随时回答乙方对诊疗过程、治疗效果等方面的疑问。2.乙方的义务：（1）配合甲方进行全面的口腔检查；（2）按照甲方的治疗方案进行治疗；（3）支付相应的诊疗费用；（4）如遇到特殊情况，及时告知甲方。四、保密协议甲方和乙方同意对在诊疗过程中获得的任何涉及乙方个人隐私和口腔病史等信息予以保密，不得向他人泄露或用于其他非诊疗目的。五、纠纷解决对于因本协议履行而发生的争议，双方应通过友好协商进行解决。如协商未果，任何一方可向当地法院提起诉讼。六、生效与终止本协议自双方签字之日起生效，除非双方协商一致解除，否则终止时限为诊疗方案全部完成之日。特此协议书正本，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：乙方（签字）：日期

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