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文档简介

牙齿缺失的不同替代方式与适应症合同书甲方：（以下简称“医院”）地址：法定代表人：联系电话：乙方：（以下简称“患者”）姓名：性别：身份证号码：联系方式：为了明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，达成以下合作协议：一、协议目的本协议的目的是明确牙齿缺失的不同替代方式与适应症，确保患者能够得到相应的替代方案，并明确双方的权益和责任。二、牙齿缺失的不同替代方式根据患者不同的牙齿缺失情况，医院将根据专业知识提供以下替代方式供患者选择：1.牙齿种植：适用于单个或多个牙齿缺失的患者，通过种植牙根，然后植入人工牙齿，恢复牙齿功能和美观。2.牙桥：适用于相邻牙齿缺失的患者，通过在两侧牙齿上固定人工牙齿，以恢复咀嚼功能和美观。3.假牙：适用于全口牙齿缺失的患者，采用义齿进行替代，通过吸附和固定在口腔黏膜上，恢复咀嚼功能和美观。4.矫正：适用于牙列不齐、错颌畸形等牙齿问题的患者，通过牙齿矫正器具进行调整，达到正常咬合和美观效果。三、适应症与禁忌症医院将根据患者的牙齿缺失情况和身体状况，评估患者适应哪种替代方式，并告知患者可能存在的风险和禁忌症。患者需要如实告知医院相关健康状况，以确保选择的替代方式不会对身体健康造成损害。四、费用与支付方式1.医院将根据患者选择的替代方式，提供相应的费用清单，并告知患者是否可以使用医疗保险等方式报销部分费用。2.患者应按时支付相应的费用，可以选择一次性支付或分期支付。3.医院保留调整费用的权利，如患者的牙齿缺失情况与初评不符或出现特殊情况需要额外的治疗。五、服务保障医院将按照专业标准和规范，为患者提供相应的牙齿替代服务。同时，医院将根据患者的情况提供相关的注意事项和口腔护理指导，确保替代方式的长期效果。六、合同解除和争议解决如一方违反本协议的约定，另一方有权提起解除合同的请求，并要求违约方承担相应的损失赔偿责任。双方在履行合同过程中如有争议，应友好协商解决，协商不成的，可向相关机构申请仲裁或提起诉讼解决。七、协议生效与终止本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为_____年。八、其他事项1.本协议项下的任何修改、补充或者附件的变更，应经双方书面协商一致，并由双方签字盖章后生效。2.本协议

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