INS指南解读(更新版)

2011

Infusion

Nursing

Standards

of

Practice2011

INS

静脉输液实践标准BD

临床市场部Clinical

Education1精选2021版课件INS介绍•

美国输液护理学会（INS）–

制定输液标准–

提供专业教育–

倡导输液新技术–

研究护理效果–

提高输液护理水平2精选2021版课件2011版INS指南特色•

提供指导临床实践的框架•

修订和更新了标准•

评估了标准的证据强度等级3精选2021版课件循证分级与证据•

实践标准的证据：–

等级标准和参考价值•

反映证据一定时间内的可靠性和可获取性•

评定量表•

证据等级•

标准本身没有分级，只有支持标准的循证证据数量•

期望实践标准适用于所有医疗护理机构4精选2021版课件循征列表证据体的强度IIA/PⅡIIIⅣV法规

证据的描述随机对照试验或者至少3个设计良好的RCTs证据为基础的Meta分析，系统文献回顾包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理学方面的事实进展2个RCTs，2个或者更多的多中心，非随机或者前瞻性研究设计的系统文献回顾1个RCTs，多个不随机的的临床试验或专注一个问题的多个研究；包括2个或更多的设计良好的实验室研究设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理测量学研究；包括一个设计良好的实验室研究临床文章，临床/专业书，共识报告，病例报告，以共识性指南和描述性研究，设计良好的质量改进报告，理论基础，评审机构和专业组织的建议，或产品/服务厂商的建议；包括普遍接受的、但无研究基础的实践标准（如，患者身份的识别）具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准（如state

Boards

of

Nursing,OSHA,

AABB等）5精选2021版课件目录••••••••护理实践患者护理文件感染预防和安全依从性输液装置血管通路的选择和置入穿刺部位的护理和维护输液治疗相关的并发症6精选2021版课件•

实践范围−

护理辅助人员（非创伤性、辅助）−

医学辅助人员−

实践许可护士或职业许可护士−

注册护士−

静疗护理专家−

高级实践护士（经许可独立从业，处方权）护理实践来源：2011版INS指南

S8-S97精选2021版课件•

核实医嘱完整性：–患者识别信息–液体类型和液量、特定的输液速率–特定药物、剂量、途径和给药的频率–其他因素•

开处方的过程和抄写药物医嘱是导致最多药物不良事件的原因•

只有在临床需要时，护士才接受口头医嘱患者护理来源：2011版INS指南

S148精选2021版课件文件•

文件应该包括以下的内容（但不仅限于）：–输液装置：记录装置的类型长度和规格尺寸；中心血管通路装置以及长期输液装置，包括生产商和批号。–装置置入：日期和时间，尝试的次数和位置，装置的功能性，局部麻醉（如果使用），以及置入的方法，包括可视化和引导技术。–穿刺部位：条件、敷料、导管固定方法、敷料更换、穿刺部位护理、患者的不适报告或装置穿刺部位的疼痛报告，以及穿刺部位的常规评估，与血管通路装置或通路部位有关变化的患者报告。9精选2021版课件文件–年龄特异性：采用静脉炎、渗出或者外渗的标准化评估量表，能够对首次发现时进行准确可靠的评估，并随后每一次对部位评估进行记录。–护理措施：治疗、药物、剂量、速率、时间、途径和给药方式的类型；包括输液治疗之前和以后的静脉穿刺或者通路位置的条件，以及耐受程度。–评估：持续性血管通路装置的每日评估。–移除之后：穿刺部位的情况，导管情况和长度，装置移除的原因，在移除过程中的护理干预，采用的敷料，患者反应，患者教育，移除的日期/时间。–多通路装置或管腔：文件应该清晰地说明每个通道正在输注的液体和药物。来源：2011版INS指南

S1810精选2021版课件感染预防和安全依从性•

置入中心静脉导管时，应该使用以循证为基础的一系列干预措施:–

手卫生–

最大无菌屏障预防措施(口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾)–

含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂）–

穿刺点的最佳选择–

必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI.•

在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌的技术和操作流程来源：2011版INS指南

S1411精选2021版课件•

个人防护：在所有可能使护士暴露于血液和体液之下的输液程序中，应该使用标准的防护措施，并穿戴相应的个人防护设备。•

感染监管：护士应该参与机构中预防输液相关感染的项目和CLABSI

的监管。目标是零的感染率。•

质量改善：应该分析与输液相关的感染监督数据，作为质量改善方案措施的一个组成部分。•

规范操作：护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）感染预防和安全依从性来源：2011版INS指南

S2312精选2021版课件感染预防和安全依从性–

手卫生

•

何时洗手：–––––在护士接触患者前后在处理一个有创性装置之前从污染的区域到另一个位置之前在操作之前和脱掉手套之后在接触患者紧邻区域中物体之后•

手卫生处理：

–

当护士的手被血液或体液污染，或者当手曾暴露在产芽孢的

病原体之后，应用液体皂和流动水洗手法进行手卫生。

–

如果没有明显的手部污染时，首选用含乙醇的手消毒溶液对

手部摩擦进行手卫生处理。

来源：2011版INS指南

S2413精选2021版课件感染预防和安全依从性–

锐器物处置•

应该将所有血液污染的锐器物抛弃在一个不渗透、耐穿刺性、防干扰的生物危害容器中。•

为了避免废弃物相关的伤害，在尖锐处理的容器已经装满之前，应予以更换。•

护士应该倡导使用主动的安全启动机械装置，以预防针刺伤害。来源：2011版INS指南

S2514精选2021版课件输液装置•

附加装置•

无针输液接头•

过滤器、流速控制装置和止血带15精选2021版课件输液装置-附加装置•

所有的附加装置应该和给药系统具有相容性，以防止渗漏、脱管或者错误连接的风险•

护士应有意识：所有附加装置都存在污染的潜在可能性。应限制在这些装置使用过程中的操作次数。•

护士应该在更换导管和给药装置时一同更换附加装置。在该产品的完整性受损或怀疑受损时进行更换。•

由于增加感染的风险，不建议使用三通。来源：2011版INS指南

S2816精选2021版课件“安全理念”所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接。连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制输液装置-无针输液接头来源：2011版INS指南

S28、2917精选2021版课件输液装置−无针输液接头•

护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。–

简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接；–

复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。简单

复杂来源：2011版INS指南

S28、2918精选2021版课件•

护士应该了解：导管座是一个已知的出现与导管相关

的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。•

在以下情况下，护士应该无条件地更换无针接头：−

任何原因的无针接头被上移除−

从导管里抽取血液培养样本之前−

发现无针接头中有血液或者残留物−

明确无针输液接头被污染的时候输液装置-无针输液接头来源：2011版INS指南

S29在美国CDC2011年版：机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接19精选2021版课件输液装置-过滤器、流速控制装置和止血带•

过滤器–血液和血液成分过滤器应该每4个小时更换或者与血液给药装置一同更换。•

流速控制装置–应该仅使用具备基于给药装置、防止自由流动机制的电子输液系统。–在输液治疗的给药过程中，应监测流速控制装置，以确保按处方开具的输液速度准确输入。•

止血带–止血带应该是单个患者使用–评估患者是否对止血带的材料--乳胶过敏来源：2011版INS指南

S30、31、3220精选2021版课件血管通路装置的选择和置入•

血管通路装置的选择•

穿刺部位的选择•

穿刺部位的准备和导管置入•

导管的固定21精选2021版课件血管通路装置的选择•

护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型•

在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最短的导管，应该是所需的创伤性最小的装置来源：2011版INS指南

S3322精选2021版课件血管通路装置的选择–外周短导管

•

治疗周期：通常为少于

1

周的治疗

•

不适用于外周静脉-短导管的治疗包括：––––持续发泡剂治疗肠胃外营养PH

值小于

5

或者大于

9

的补液渗透压超过

600mOsm/L

的液体•

适用于输血：用于成人的14-24G和用于儿童和新生儿

的22-24G的外周静脉短导管通常可以用于血液或者血

液制品的输注。

来源：2011版INS指南

S3323精选2021版课件•

美国CDC指南2011年版：避免使用钢针输液和给药，防止液体外渗时引起组织坏死。血管通路装置的选择–外周短导管

•

安全防护：护士应该使用一个配备有被动或主动安全

装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。

•

头皮钢针的使用：仅限于短期或单剂量

的给药（建议＜4小时）。

来源：2011版INS指南

S3324精选2021版课件血管通路装置的选择–中心静脉导管

•

治疗周期：短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输

液给药

•

适用于外周静脉-短导管的治疗包括：––––––抗肿瘤药物持续腐蚀性药物或已知刺激性药物胃肠外营养各种抗生素PH

值小于

5

或者大于

9

的液体或药物渗透压超600mOsm/L

的液体或药物来源：2011版INS指南

S3425精选2021版课件•

在美国，留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。因其具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。•

乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管特别容易造成细菌的定植、血栓形成以及CRBSI。★导管材质是导致静脉炎发生的重要因素之一血管通路装置的选择和置入-导管材质26精选2021版课件穿刺部位的选择

•

穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：–––––––患者身体状况、年龄、诊断和并发症置管部位血管的条件穿刺部位周围的情况预期穿刺部位皮肤的条件静脉穿刺和置管史输液治疗的类型、持续时间患者的意愿来源：2011版INS指南

S3627精选2021版课件穿刺部位的选择

–外周短导管•

成年患者：–

推荐血管：上肢的背侧和内侧面，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。–

注意事项：要避开距离手部大约

4-5

英寸的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害

。•

儿童患者：–

推荐血管：首选手部、前臂、

肘前，腋以下的上臂；以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管。–

注意事项：要避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和对桡神经的损害

。来源：2011版INS指南

S3628精选2021版课件穿刺部位的选择

–外周短导管

•

穿刺部位的选择：––––通常从上肢远端的血管开始；从非惯用手臂开始；避开肢体关节、触诊疼痛区域、受损血管、静脉瓣对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇

指/手指–

成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部

位–

避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治

疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的

患肢来源：2011版INS指南

S3629精选2021版课件穿刺部位的选择

–中心静脉导管•

CVC置入：成年人推荐锁骨下静脉•

PICC置入：–

可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。–

新生儿和儿童可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉–

避开触诊疼痛区域–

避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢来源：2011版INS指南

S3730精选2021版课件穿刺部位的准备和导管置入•

在进行中心血管通路置管时，必须采用最大限度的无菌预防措施，包括：口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾•

在皮肤消毒方面，首选洗必泰溶液。也可以使用浓度1%-2%的碘酊和70%乙醇。•

一根导管只能尝试一次置管•

为单个病人置管时的穿刺次数不应超过2次来源：2011版INS指南

S3931精选2021版课件导管的固定•

目的：导管固定用于保护导管的完整性；并预防导管移位和脱出。•

方法：通常采用透明的半透膜（TSM）敷料或其他的敷料来帮助固定导管。•

注意事项：在进行再次固定之前，向外脱出的导管部分不应被重新置入，应该在向外脱出的部位固定导管并且在进一步使用之前，评估是否正确放置在血管中。来源：2011版INS指南

S4132精选2021版课件配

置疗

程静脉状况医院输液输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GS

PPN>10%GS

TPN>4weeks2-4weeks<2weeks>10days<10days

>1Year

>600

mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L<400mOsm/L23

>4weeks

<2weeks2-4weeks16442466362212423362435623424224236

IVC⒈留置针

⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入

Port

⒍植入式

Port⒊隧道式Tunneled

临床评估1.穿刺危险性评估

锁骨下>颈内CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>IV2.穿刺感染危险性评估多腔导管>单腔导管

CCVA>Tunneled>PICC>Port>IV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点

输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔费用导管费用及穿刺费

护理及日常维护费用,

并发症（可能）导致的费用血管通路装置的选择-整体解决方案33精选2021版课件穿刺部位的护理和维护•

给药装置的更换•

血管通路装置的拔除•

冲管和封管•

穿刺部位的护理和更换敷料34精选2021版课件给药装置的更换•

标准：–

疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。–

当外周血管通路更换位置，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。–

在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。–

所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock），以确保安全连接来源：2011版INS指南

S4835精选2021版课件给药装置的更换•

连续输注（脂质、血液或者血制品除外）–

连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开–

基本和次要输液装置≤96小时更换一次–

使用抗感染装置或输注没有促进细菌生长的液体时可延长至7天更换•

基本间歇式输液：每

24小时更换一次。•

胃肠外营养液–

不含脂肪：常规更换时间≤96小时–

营养混合物：≤24小时–

脂肪乳：•

连续性：24小时•

间歇性：每使用一瓶•

全血和成分血：每隔4小时更换一次来源：2011版INS指南

S48、4936精选2021版课件血管通路装置的拔除•

标准–

当疑似污染或出现并发症时，应立即拔除血管通路装置–

当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应该拔除血管通路装置–

应在48小时内尽早替换在紧急情况下放置的血管通路装置来源：2011版INS指南

S4937精选2021版课件血管通路装置的拔除-外周短导管•

拔除指征：–

当不再经外周静脉给予胃肠外营养和临床有适应症时–

护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管–

当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时•

建议：–

如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养–

如果发疱剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确应对措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物来源：2011版INS指南

S5038精选2021版课件血管通路装置的拔除-中心静脉导管•

拔除指征：–每日对中心静脉导管进行评估、当不再需要时立即拔出中心静脉导管是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。–如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估和健康护理团队协作处理不成功后，拔除导管；–当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预。如果干预措施不成功，应该拔除导管。–当移位的导管末端位置不能重新回到中心静脉内时，应该拔除导管。来源：2011版INS指南

S5039精选2021版课件冲管和封管何时冲管–

每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管–

每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触•

何时封管–

在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险来源：2011版INS指南

S5240精选2021版课件冲管和封管•

首选：单剂量小瓶

&

预充式冲洗器•

强烈推荐优先使用制备好的无菌产品，如预冲导管冲洗器。•

最小剂量要求：导管内容积的2倍–

PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml–

外周留置针容积（20Ga）*2=2.20ml•

采血或者输血，可能需要更大的容量来源：2011版INS指南

S5241精选2021版课件冲管和封管•

注射器选择标准：–

可用最小10ml或者压力较小的预充式导管冲洗器进行冲管；–

冲洗器的型号选择应对导管产生较小压强，以免损伤导管；•

标准的3ml管径注射器产生的压强=55

p.s.l•

标准的10ml管径注射器产生的压强=19.75

p.s.l–

建议使用10ml管径的注射器或冲洗器进行冲封管来源：2011版INS指南

S5242精选2021版课件输液工具

冲管外周留置针

生理盐水≥2ml

成人封管生理盐水≥2mlPICCCVC生理盐水≥3ml生理盐水≥5ml0-10u

/ml

肝素盐水≥3ml0-10u

/ml

肝素盐水≥5ml隧道式导管

生理盐水≥5ml100u

/ml肝素盐水≥5mlPort生理盐水≥5ml100u

/ml肝素盐水≥5ml透析导管生理盐水≥5ml1000u

/ml

肝素盐水≥5ml冲管和封管•

对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟

度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐

剂；•

成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都

应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封

管

冲封管指导意见来源：2011版INS指南

S5343精选2021版课件冲管和封管•

护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血•

在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管•

对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若

使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素

盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生来源：2011版INS指南

S52、5344精选2021版课件冲管和封管•

A-C-L：冲封管的金标准–A评估：判断导管功能是否健全；–C冲洗：避免药物间的相互作用，保持导管功能健全–L封管：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管45精选2021版课件血管通路穿刺部位的维护和更换敷料•

穿刺部位护理–

皮肤消毒剂：推荐使用洗必泰溶液作为首选,也可使用1%-2%碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰。–

敷料选择：若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或流血，使用纱布敷料要优于透明的半透膜敷料（TSM）。–

预防措施：可以在中心血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施。来源：2011版INS指南

S5546精选2021版课件•

敷料的更换：–如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。–透明的半透膜敷料（TSM）应该每

5-7天更换1次；纱布敷料应该每

2天更换1次。–透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次。–应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。–不能使用纱布、绷带或者任何一种影响观察导管与皮肤接合处和/或压迫末梢血液循环的敷料材料。血管通路穿刺部位的维护和更换敷料来源：2011版INS指南

S5547精选2021版课件输液治疗相关的并发症•

静脉炎•

渗出和外渗•

感染•

空气栓塞•

导管栓塞•

导管相关的静脉血栓•

中心血管通路装置导管异位48精选2021版课件•

静脉炎

–

护理措施：•

使用标准化的量表评估装置

是否发生静脉炎（见右图）•

确定是否存在导致发生静脉

炎的病因，采取适当护理措•

评估及记录患者对护理措施输液治疗相关的并发症012没有症状穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛穿刺部位疼痛伴有发红和/

或水肿施。拔除外周短导管。3穿刺部位疼痛伴有发红条索状物形成的反应。

可触摸到条索状的静脉4穿刺部位疼痛伴有发红疼痛条索状物形成可触摸到条索状的静脉，长度大于1英寸（约25mm）脓液流出

静脉炎量表等

临床标准级

•

拔除血管通路装置时评估连

续使用或者选择可替代的血

管通路。来源：2011版INS指南

S5749精选2021版课件•

渗出和外渗–

原因：机械性、药理性、阻塞性、炎症性因素–

护理措施：•

护士应该使用一个标准化量表对各