北京大学人民医院急诊科

成人心肺复苏北京大学人民医院急诊科张向阳历史CPR=通气〔圣经时代〕Isis：口对口通气复苏丈夫〔古埃及〕Elijah：复苏小孩的故事200B.C－A.D500，Hebrew人使用口对鼻通气复苏新生儿A.D175，希腊人Galen首次描述了风箱通气机制

Elijah将自己压在小孩身上三次后使孩子苏醒过来风箱通气

公元175年出现的风箱通气，指出风箱通气可引起肺扩张CPR=通气+按压〔18世纪〕“酒桶〞复苏和“马背〞复苏1858年，匈牙利人JanosBalassa胸外按压复苏了一名因结核喉水肿而窒息的18岁女性1883年，德国人FranzKoenig在外科教科书首次描述了胸外按压酒桶复苏

酒桶滚动时，淹溺者的胸部被动的受压和舒张而引起通气，同时也巧合地产生胸部按压马背复苏

患者俯趴在马背上，在马跑动时，患者的胸部得到周期性的按压电除颤时代〔1960s之前〕1899，Prevost和Battelli发现低压交流电可诱发室颤，而高压交流电能终止室颤1940，Wiggers用动物实验证实交流电可除颤1947，ClaudeBeck成功应用于人体1962，Lown等证实直流电比交流电除颤平安现代心肺复苏〔1960s以后〕Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude心肺复苏假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于自主循环的恢复〞1960年他们明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤心肺复苏会议1966，首次召开会议，制定CPR标准1973－1976－1985－1992，AHA会议1993，成立国际心肺复苏联盟〔ILCOR〕2000ILCOR主办第一次大型会议，制定CPR国际指南2005年达拉斯心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南急救者的危险性培训过程中：感染〔病毒、口腔炎、气管炎〕；胸痛，过度通气等CPR过程中：极少不良事件推荐意见：人体模型应使用常用消毒剂消毒，至少在1min枯燥后可使用急救者不愿或未经培训口对口呼吸，应鼓励只作胸外按压的CPR心脏性猝死〔SCA〕美国冠心病死亡约33万人/年北美心脏性猝死发生率约0.55/千人，院外死亡约25万人/年大多数SCA病人病因是心室颤抖心源性猝死者的心律失常VT62%心动过缓17%尖端扭转性室速13%VF8%心脏骤停事件的特征易发时间：白天〔8－18点占3/4〕易发地点：家中〔约2/3〕易发人群：年龄>50岁的男性〔约3/4〕引发原因：室颤引起的心脏骤停占2/3院前和院内SCA的原因根本相同呼吸骤停肺部疾病、气道阻塞、溺水、吸入烟雾、中毒、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤及各种原因引起的昏迷原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供给，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象2024/1/2317心跳骤停-意识突然丧失-大动脉摸不到搏动-呼吸停止(早期可出现无效的“叹气样〞或〞抽搐样〞呼吸动作-心电图表现:约85%为室颤,余为PEA和心室停搏-瞳孔固定,皮肤发绀病人无反响

无意识、无运动、无呼吸〔终末叹气应看作无效呼吸〕，应开始CPR

急救人员应询问旁观者关于倒地病人生命体征的表现，特别注意“临终呼吸〞的识别,并将其作为心搏骤停的标志。出现VF，PEA，心脏停搏的ECG改变，也可确诊为心脏骤停。心搏骤停10~15秒钟，意识丧失。心搏骤停20秒钟，脑电活动呈等电位线。心搏骤停30~60秒钟后，呼吸停止。心搏骤停60秒钟后，瞳孔散大。心搏骤停5~7分钟后，不可逆脑损伤。19TIMEISLIFE!生存链—

CPR成功的关键

尽早识别、呼救：启动急救医疗系统

尽早CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可↑生存率49-75％

尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持

核心内容

CPR三个阶段ABCD

最初阶段：第一个ABCD

A

开放气道B

人工呼吸C

胸外按压D

体外除颤第二阶段：第二个ABCD

A

气管插管B

正压通气C

继续CPRD

药物应用第三阶段：第三个ABCD

A

气道控制B

高浓给氧C

体征评估D

鉴别预后

心肺脑复苏的三个根本阶段◆根底生命支持〔basiclifesupport,BLS)◆高级生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕◆持续生命支持〔prolongedlifesupport,PLS〕根底生命支持〔basiclifesupport,BLS)A

开放气道B

人工呼吸C

胸外按压D

体外除颤A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识〔<10秒〕①摇动肩部，②呼唤名字，2、呼救假设确定无意识，立即呼救！同时，拨打120/999注意：告知Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等4、畅通呼吸道⑴、仰头举颏法压前额→头后仰+托下颌→颈伸直+张口=通畅气道⑵、去除口腔异物、假牙等〔带手套〕←2005指南不推荐B：抬举下颌A：仰头举颏去除口腔异物B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸〔<5秒〕在开通气道的前提下①眼看：胸廓起伏②面感：有无气流③耳听：有无气流的声音

2、假设确定无呼吸，立即实施人工呼吸

①口对口人工呼吸

捏闭鼻孔、口对口、自然吸气、适力吹入

海平面，吸入的空气中氧含量为21%，呼出气中氧含量约为16-18%。吹气时潮气量较正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的PaO2保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上，可提供机体维持生命所需要的氧。③口对管人工呼吸简易呼吸囊是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供给，改善组织缺氧状态。一、主要装置：由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。二、辅助装置：面罩、氧气、流量表、氧气连接管。其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。操作程序—11.评估：(1)适应证：呼吸停止或呼吸微弱，肺通气量明显缺乏者；呼吸机使用前或停用呼吸机时。(2)禁忌证：如活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。操作程序—2

2.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量10～15L/min〔供氧浓度为40%～60%〕3.开放气道，去除异物，松解病人衣领，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。操作程序—3

4将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。假设气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。

5.⑴双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间局部，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。

5.⑵

单手挤压呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位。

用右手挤压呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼出气排入大气。重复挤压动作。

操作程序—4

6使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。

〔1〕一般潮气量8～12ml/kg〔通常成人400～600ml的潮气量就足以使胸壁抬起〕，以通气适中为好，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，防止通气过度。〔2〕呼吸频率成人为12～16次/分。快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。操作程序—5

6.使用时注意潮气量、呼吸频率、I:E等。〔3〕吸呼时间比成人一般为1:1.5～2；慢阻肺、ARDS者频率为12～14次/分，I:E为1:2～3，潮气量略少。7.观察及评估病人。使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。颈动脉★体表距离心脏最近的动脉；★桡动脉、股动脉、颈动脉血压依次递减约10mmHg：即：能触及桡动脉：说明动脉压能触及股动脉：说明动脉压能触及颈动脉：说明动脉压临界：脑动、静脉必须＞、脑血流(CBF)>50%才能维持和恢复意识；CBF>20%，可维持存活。＞80mmHg＞70mmHg＞60mmHg50mmHg

30mmHg～40mmHg2024/1/2347自身发生完全性FBAO时，患者可一手握拳，用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位，另一只手抓紧拳头，用力快速将拳头向上、向内冲击膈肌如果不成功，患者应快速将上腹部抵压在一块坚硬的平面上，如椅背、桌缘、走廊栏杆，然后用力冲击腹部，直到把气道内异物去除为止2024/1/234849异物卡喉窒息的急救(Heimlich手法)自救及昏迷者施救的手法有意识妊娠终末期孕妇或过度肥胖者采用胸部冲击法方法：站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来。一只拳的拇指那么放在胸骨中线，应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后冲击，把异物冲击出来如患者失去意识：启动EMS系统2024/1/235051部位：两乳头连线中点的胸骨上。姿势：伸直上肢，身体重力垂直下压。幅度：45cm，搏动有效(应可触及颈or股动脉)。频率：100次／min；压/通比例=30:2。周期：30次为1周期，双手位置固定。间隔：压、松时间比例为1:1，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。连贯：尽量减少中断按压；每2min换人。平面：坚实外表“胸泵学说〞步骤1：沿肋弓向中间滑移步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压可产升60mmHg-80mmHg的动脉压；舒张压很低，颈动脉平均动脉压很少超过40mmHg；心输出量可能仅是正常心输出量的1/4或1/3〔持续延长CPR会减少〕；100次/分钟，最满意程度的前向血流。2024/1/23582024/1/2359无论单人或双人，按压/通气比例为30:2。目的:简化教学和不间断按压；强调胸外按压的重要性：急救者应“用力按压、快速按压〞〔每分钟100次的速率〕，保证胸廓充分弹回和胸外按压间歇最短化对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组〔约2分钟〕心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反响时间超过4到5min时2024/1/2360电击后不立即检查心跳或脉搏，而是立即继续胸外按压，心跳检查应在5组〔约2分钟〕心肺复苏后进行；推荐所有的急救措施，包括气管插管或喉部面罩气道、静脉给药以及对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查；VF/无脉性VT治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行胸外按压：新式除颤器首次电击具有很高的成功率;如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善心肌氧供和血供，使得随后进行的电击更可能除颤成功2024/1/2361胸外按压有效的指标⑴周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa(60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；⑶扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；⑷肌张力好，患者挣扎；⑸呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。D(Defibrillation)除颤心跳骤停的三种ECG表现

△心室颤抖：成人占80%，常见原因为AMI，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功。△心室静止：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(心肌完全失去电活动力。较难复苏成功。△无脉电活动〔心电机械别离〕常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭〞状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功。D(Defibrillation)除颤拳击除颤

用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。方法：手握空心拳，约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等〔能量≈10-30j〕观察心电图变化；假设无效，那么立即改行胸外心脏按压。注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。其他胸外按压方法--咳嗽CPR有研究报告，在心导管室对发生VF病人，置仰卧位，做心电监护嘱病人每1～3秒钟反复咳嗽，可使平均动脉压维持在

>100mmHg

长达90秒钟

1、电除颤：胸外除颤：成人200/300/360J，

胸内除颤：成人20~80J，AED的应用自动体外除颤器〔AED〕具有心律分析和除颤指令系统的自动体外除颤器，操作者在指令的指导下按下电击按钮，实施除颤自动分析心脏节律分析体表心电图信号，频率、幅度、波形、过滤装置检测QRS样信号、无线电波、电极松脱、接触不良等AED使用方法用两个电极片将AED与病人相连AED自动分析心律查看并离开无关人员按照除颤器语音和/或屏幕发出指令实施人工除颤AED的除颤评价诊断室颤程序的特异性为100％，粗颤的敏感性为90－92％，细颤的敏感性稍差AED的诊断程序不适用于安装起搏器的病人自动体外除颤器〔AED〕推荐经过培训的基层和专业急救者使用AED不推荐也不否认私人置备AED院内使用AED有利于早期除颤除颤每延迟1分钟成功率下降10%02040608010012345678910除颤前延搁时间%存活率电极的位置保证电极间能有最大电流通过两电极间不能有导电糊单相波除颤单相波除颤：除颤电流向一个方向流动首次360J〔2005年指南〕反复除颤后胸壁阻抗下降，相同的除颤能量可产生更高的电流双相波除颤双相波除颤：除颤时电流向正反两个方向流动150J双相波除颤可以获得200J单相波除颤临床效果可减少对心肌损害双相波除颤在能量≤200J是平安有效的除颤成功的定义除颤后VF终止≥5秒首次除颤成功率：双相波：90％以上如一次电击不能消除室颤，重新CPR比另一次电击可能获益更大不应延迟CPR去检查心律和脉搏

与2000年指南的主要区别主要变化2000年指南2005年指南通气－按压比例15：230：2除颤能量单向200J、300J、360J逐次递增单向360J，双向150-200J，直线双向波120JVF患者抢救顺序先除颤先实施5轮CPR高级生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕A

气管插管B

机械通气C

继续CPRD

药物应用2024/1/2384插管示意图85确定高级气道位置呼出二氧化碳食道检测器〔EDD〕共识：没有确定气道导管位置的最正确方法机械通气适应症呼吸机类型选择参数调节气道管理机械通气并发症

药物治疗

心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!!

用药目的●增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳●提高室颤阈，为电击除颤创造条件●控制心律失常●纠正酸中毒，等给药途径

●静脉●骨髓●气管●心内(未提及)

选用药物●一线药物●二线药物

一线药物肾上腺素〔首选〕

任何原因所致心跳骤停。心跳停博、通气和给氧无反响导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无脉室速、无脉电活动等。

标准量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO无法建立，可2-2.5mg/次气管内注入；大剂量：0.1-0.2mg/kg〔不推荐，在1㎎无效时可用〕非骤停心律，初始剂量1ug/min,维持量2-10ug/min

一线药物

2、血管加压素〔次选〕

用于心跳停博、无脉心跳骤停等，作为第一或第二次替代肾上腺素的药物。

用法：剂量40U，IV/IO，必要时可重复一次。

对VF/VT40U与肾上腺素1mg在1小时存活率，出院存活率无差异。对无脉电活动(PEA)，血管加压素未被证明有效。二线药物

1、阿托品可用于心跳停博或PEA。

用法：心脏骤停时推存阿托品用量为1mgIV，假设无效，可每3-5分钟重复使用〔最大总量为3mg〕。给药途径：一、静脉★首选：上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快)；★次选：中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉〔穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏〕；★不选：下腔静脉通道：药很难进入循环。

给药途径：二、骨髓复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、平安、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(Ⅱa类推荐)。对各年龄组均可行。如果静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)。穿刺部位是胫骨粗隆内下方1-1.5cm处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，也可以选择股骨远端、踝部正中，或髂前上棘。

注意：●静脉：弹丸式给药=推液+抬高外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2min。故应在用药后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒。▲液体：首选→NS▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍〔Poiseuille’s流体力学公式〕●骨髓：推注10~15mlNS确定进入骨髓腔后，再接输液装置并调节速度。●气管：静脉用量×1-2倍+10mlNS将药物以静脉用量的1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树。肾上腺素、阿托品、利多卡因，血管加压素复苏效果的评估心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳→呼吸→对光反响→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛觉反响→头部转动→四肢活动→听觉反响→意识恢复→视觉恢复脑组织占体重的2%，但是血、氧的需求量非常大：15%心输出量20%氧耗量能量储藏能力低下正常情况下脑组织的血流情况为：50ml/100g脑组织/分—如体重70kg,那么脑血流情况为：2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：10秒----脑氧储藏耗尽20-30秒----脑电活动消失4分钟----脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟----脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟----脑神经元发生不可逆的病理改变6小时----脑组织均匀性溶解大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟交感神经节----45-60分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时神经元耐受缺血缺氧的平均时间为15分心肌较脑组织耐受时间长低血流量〔正常血流量的10%~15%〕对脑组织有害，但比完全没有血流要好心跳停止前低体温对复苏有益血糖异常有害脑复苏措施：

(1)亚低温疗法：人工冬眠+物理降温(2)脱水疗法：甘露醇+利尿剂(3)激素运用：短期大剂量冲击(4)高压氧治疗：有效(5)钙拮抗剂：尼莫地平(6)轻度血液稀释：Hct30％(7)脑代谢营养剂(8)其它：肝素