急救护理课件

急救護理

一、我國急救醫學的發展醫學是保障人類生存的科學，自有人類就有急救，急救醫學是伴隨人類的生存而發展起來的。隨著科學的進步，人們對醫療需求的增長，20世紀60年代末至70年代初，發達國家的急救醫學得到了驚人的發展。我國實行“改革開放”的國策後，受國際急救醫學的影響，國家採取一系列措施，在短短的20年內，我國的急救醫學亦得到迅速發展（見表前—1）。特別是2003年發生傳染性非典型肺炎流行後，國家投入鉅資建立健全了突發公共衛生事件緊急醫療救治體系。二、急救醫學的範圍（一）院前急救常稱為“急救醫學”，它是醫院急診的延伸，醫院急診是醫師坐“堂”等病人。院前急救是醫師親自到事發現場（或病人家中）進行救治，這是醫學的進步，這種進步依賴於現代化交通工具的發展。歐美發達國家已有航空救護，這更能縮短救治與轉運時間。（二）院內急診醫院為了能及時救治急發或危重傷病員而設置特定的診療場所——急診科（室），使危急病人可以隨到隨救。目前大醫院急診科均設有分診、搶救室、診室、留觀室或急診病房、監護室；同時配備收費處、藥房、化驗室、放射檢查室、超聲檢查室；並有血庫、手術室24小時支持急診，有可靠的後勤保障，有24小時各學科會診。不少醫院可開展急診介入治療及內窺鏡診斷與治療。可以說急診是用最少的資料、最快的速度對傷病員進行的診治。（三）災害醫學災害醫學是研究災害發生前預防準備工作和災害發生後搶救受害群體的學科。災害可分為自然災害和人為災害兩大類，亦可分為暴發性災害與日常性災害。交通事故就是日常性災害，儘管零散發生，但傷亡總數相當驚人。（四）毒理學中毒是急診常見病之一，現在大醫院分科愈來愈細，各內科亞科幾乎均不包括中毒，只能屬急診科範疇。中毒可分為意外中毒和有意服毒，中毒者多為年輕人，無其他基礎疾病，積極搶救是很有意義的。（五）急救醫療體系管理學緊急救治是急診醫學的指導思想。如何用最快的速度到達危重傷病員現場，用最高的品質進行搶救、維持生命，並安全轉運到距離最近、有救治能力的醫院，這就必須建立完善的急救醫療服務體系（EmergencyMedicineServiceSystem,EMSS）。可以說這是社會性大急診。首先在統一的指揮下，按一定急救半徑（我國大約5km）建立急救站，再把急救站和醫院聯成有機組織，形成急救網路。研究這一系統的組織管理，就是急救醫療體系的管理學。但是在整個急診醫學體系中，醫院急診服務的數量最大。為此，下麵重點闡明醫院急診醫療工作的特點。三、醫院急診醫院急診工作不局限於急診科（室），是以急診病人為中心、各有關科室積極參與的一項系統工程，除急診科（室）每天24小時開放外，應有檢驗科、影像科、藥劑科、手術室、血庫等每天24小時支持。急診科（室）是完成此項任務的主要角色。急診病人的疾病譜很寬，自小傷、小病（感冒）至呼吸心臟驟停。而且急診病人絕大部分可帶藥回家，少部分需要留觀，只有更少數需要搶救，但這是急診科（室）工作重點。（一）醫院急診的特點1.致命性急診病人是因為出現了致命的臨床表現所以前來就診，或是在診治過程中出現致命性病症，如呼吸心跳驟停、室顫、各種窒息。這就決定了急診醫護人員要具有先救命後治病的觀念。如一位20歲年輕患者，主訴是背痛20分鐘，剛準備輸液，突然感到四肢發麻、氣憋，立即轉搶救室，呼吸停止，四肢癱瘓，給氣管插管，機械通氣，維持生命治療。後經MRI檢查為胸段脊髓病變。2.進展性許多急診病人在疾病初發階段立即來診，他們的病情會繼續進展，如腦血管病、急性冠脈綜合征、急腹症、急性發熱病人等。如一例腦卒病人，因說話不利索立即來急診，2小時後昏迷，15小時後腦疝。3.複雜性首先是疾病的複雜性。急診病人常以初發症狀來診，不易診斷。因為任何一個症狀均包含多種疾病，涉及多種學科。任何一種疾病均有多種不典型臨床表現。不同年齡階段，對同一種疾病具有不同表現，如老年人患嚴重感染可不發熱，僅表現為意識障礙或食欲不振。其次是病人的複雜性。急診24小時開放，來者難拒。急診病人中可有不同社會地位、不同文化背景、不同職業及經濟狀況，因此，有不同的需求。這要求急診醫護人員要有高超的處人處事能力。4.隨機性急診不同於門診可以限號，它要求每天24小時開放。一年四季氣候的變化，每天24小時生活節奏的不同，決定了急診病人的數量的不均衡性。特別是危重搶救病人，更是不可預測。就每位醫護人員而言，某個時間段可能同時來4個～5個病人，而在另一時間段可能一個病人都沒有。這種情況亦可稱為急診工作的被動性，這就造成急診人員和就診場所安排的困難。可通過加強統計登記工作，儘量找出急診量的變化規律。從統計數字中可得知每個節假日、週六、日的急診量，這樣可把被動變為主動。5.涉法性醫院急診經常出現涉及法律的醫療問題，如打架鬥毆、交通事故、自殺他殺、意外中毒等，特別是非正常死亡者，均應及時報告當地公安部門。（二）急診工作程式1.初始評估主要通過分診把急診病人分成危急、重症、一般急症。把危急病人安置在搶救室，重症病人提前就診，一般急症到各診室就診。2.穩定生命指征也就是搶救。如各類休克、呼吸衰竭、心力衰竭、昏迷等，要及時搶救。3.診斷與處理對重症和一般急症，通過詢問病史、體格檢查、簡單化驗檢查及特殊檢查，作出初步診斷，並給予適當處理。4.處置對病人的安置作出決定，如回家治療、留觀、住院或轉院等。四、急救護理學急救護理學是研究急發病症、創傷的護理規律的科學。急救護理的主要工作內容是觀察病情、實施各種急救與治療措施、管理各種藥品、物品及器材、維持工作環境秩序；同時關心傷病員的心理健康問題，進行相關的健康教育。這些工作貫穿於整個急診過程中。（一）急救護理學的特點1.應具有快捷、準確的搶救技術由於急診傷病員具有即刻致命性，必須要敏捷地識別致命徵象，並應快捷、準確地實施各種急救措施。為達到此目的，必須熟練掌握搶救技能，必須嚴格維護搶救器材和準備好各種搶救藥品與有關物品。2.應具有識別病情的能力這是急救醫護人員必須具備的能力。由於急診傷病員病情輕重不一，可是感冒等小病小傷，亦可是心臟驟停、心肌梗死等致命疾病，所以醫護人員要能迅速識別病情。3.應具有多科護理能力由於急診傷病員包括內、外、婦、兒等多科病人，故應具有多科護理能力；應熟悉傳染病的消毒隔離技術。社會流行的傳染病，要首先到急診科（室）就診，應牢記“非典”的教訓。4.應具有分清輕重緩急的能力由於急診傷病員病情輕重不一，所以急救護士必須具有分清輕重緩急的能力，應安排可能致命的傷病員優先就診。5.應具有高超的溝通能力由於急診科（室）每天24小時開放，所以會面對社會各層次人員，社會地位、經濟與文化背景不同，故應針對病人特點進行溝通。6.應做好設施維護與物資保障工作這是保障急診科（室）正常運轉的物質保證。設施包括電源與搶救器材。在空閒時間，就應想到搶救，做好搶救準備工作。（二）護理工作在急診科（室）的作用1.人員固定大醫院急診科（室），住院醫師全部是輪轉的，因為他們要進行住院醫師規範化培訓，而護士基本上是固定的，她們更能保持急診科（室）工作的連貫性與穩定性。在基層醫院，醫護人員少，醫師常為輪轉制，所以急診護士更具有“當家人”的作用。2.直接實施者急診護士是急診護理、治療與搶救的直接實施者。一切治療措施均由護士實施，護理品質直接關係到醫療品質，如抗生素的定時使用、血管活性藥物的速度等都是保證有效治療的關鍵，有時立即起到救命的作用。如失血性休克，開放通暢的靜脈通道就是建立生命線。護士是與病人接觸最多的人員，護士的形象（態度、語言、技術）給病人留下的印象最深。3.物質保障當今的急診科（室）是現代化的急救醫療單元，配備許多先進醫療儀器，如呼吸機、心電監護儀、除顫器、洗胃機等，這些儀器的日常維護、檢查與使用，基本上均由護士負責，如除顫器，只有每天精心檢查與維護，才能做到室顫瞬間的成功除顫。其他所有的急救器材均是如此。急救是一項應急工作，不是每時每日的程式性操作，必須要有養兵千日、用兵一時的精神，必須切實做好這些日常的瑣事，才能保證高難度危重病人搶救成功。4.團隊精神急診搶救是團隊性工作，如心肺復蘇、中毒、嚴重創傷、大出血急救，經常需要4名～5名或更多醫護人員參與，需要一個能密切配合、相互協調的團隊，這個團隊常常以護士為基本成員，她們應該是呼之即來、來之能戰的幹將。5.第一位代表急診分診護士更是一個特殊的角色，她是代表醫院第一位與病人接觸的醫護人員。必須要有熟練的分診技能與良好的服務態度，給病人與家屬第一個良好印象。能迅速判斷輕重緩急，使危急病人在短時間內得到診治。返回目錄書頁第一章院前急救

第一節院前急救概述第二節院前急救體檢及現場救護措施第三節院前急救轉運及途中監護教學目標（1）熟悉院前急救的重要性、特點、任務、原則、急救護理工作流程及其影響因素；（2）掌握院前急救體檢內容、傷情分類方法及現場醫療救護措施；（3）掌握轉運的方法、途中監護的內容；（4）瞭解急救指揮系統及急救護理管理。第一節院前急救概述一、院前急救的基本概念院前急救是指對遭受各種危及生命的急症、創傷、中毒、災難事故等的患者進入醫院以前的醫療急救，包括現場緊急處理和轉運途中監護。從醫學概念講，院前急救是急診醫學的延伸和發展；從空間概念講，病人發病地點在醫院以外；從時間概念講，對病人實施救治的時間是在病人進入醫院以前。廣義上講，無論什麼人用什麼方式，只要能在急危重傷患進入醫院以前給予救治都可以稱為院前急救。狹義的院前急救是指專門從事院前急救的醫療機構——急救中心（站）為急、危、重病人提供的醫療急救、運輸和途中救護服務。二、院前急救的意義（一）從醫療角度看危重病人急救的全過程，應該包括由傷病員本人以及目擊者進行的自救互救、救護車現場急救和途中救護、醫院急診科（室）救治和ICU的監護。院前急救是其中的重要一環，各環節相互間既有分工又有聯繫。院前急救的主要目的是挽救病人的生命和減少傷殘。急、危、重傷患者，如果現場急救及時、正確，不僅能阻止病情發展，將其從死亡邊緣上挽救回來，而且能減少各種後遺症。猝死患者搶救的最佳時間是4分鐘，嚴重創傷傷患搶救的黃金時間是30分鐘。如果沒有院前急救爭取到發病之初關鍵的幾分鐘，院內設備再好、醫生的醫術再高明也難以起死回生。（二）從社會救災角度看院前急救也是整個城市和地區應急防禦功能的重要組成部分。交通事故、火災、化學毒劑洩漏和工傷等人為事故，地震、洪水、暴雨以及颱風等自然災害，往往會造成人類生存環境的破壞與人員傷亡。這就需要包括醫療救護、消防、交通、公安等組成的城市應急防禦體系共同救援，一個協調的救援體系能使受災造成的損失及影響降低到最低限度。同樣，一個快速、有效的院前急救體系，可使人員的傷亡減少到最低限度。因此，努力把醫院的急救醫療優勢向院前急救和現場急救延伸就顯得尤為重要。三、院前急救的特點(一)社會性、隨機性強急救醫學是醫學領域中一門新興的邊緣學科。院前急救逾越了傳統的分科範圍，跨出了純粹的醫學領域，涉及社會各個方面，這就是其社會性強的體現。其隨機性強則主要表現在病人何時呼救、重大事故或災害何時發生往往是個未知數。(二)時間緊急一有“呼救”必須立即出車，一到現場必須迅速搶救。不管是危重病人還是急診病人，幾乎都是急病或慢性病急性發作，必須充分體現“時間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。緊急還表現在不少病人及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫院的心情十分迫切，即使對無生命危險的急診病人也不例外。(三)流動性大院前急救流動性很大，某急救中心的救護車一般在本區域活動，而急救地點可能分散在區域內各個角落。遇有特殊需要，如有突發災害事故時，可能會超越醫療區域分管範圍，可能到鄰近的省、市、縣幫助救援，前往的出事地點距離可達數百公里。(四)急救環境條件差急救現場的環境大多較差。如場地狹窄難以操作，光線暗淡不易分辨；有時在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時事故現場的險情未排除，可能造成人員再損傷；運送途中，救護車震動和馬達聲常使聽診難以進行，觸診和問診也受影響。(五)病種多樣複雜呼救的病人涉及各科，而且是未經篩選的急症和危重症患者。(六)以對症治療為主院前急救因無充足的時間和良好條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對症治療為主。四、院前急救的任務與服務範圍（一）對呼救病人的院前急救對未進入醫院以前的急、危、重傷病員實施院前急救，這是主要和經常性的任務。（二）災害、事故或戰爭時的醫療救援在災害、事故或戰爭時，除應做到對受難者實施醫療救援外，還要注意在現場與其他救災專業隊伍的密切配合以及自身的安全。（三）特殊任務時的救護這主要指當地的大型集會、重要會議、國際比賽、外國元首來訪等的救護工作。其時執行救護任務的急救系統處於一級戰備狀態，一旦發生意外，隨時行動，快速處理。（四）急救通訊網絡的紐帶作用急救通訊網絡一般由三個方面構成。一是市民與急救中心（站）的聯絡；二是急救中心（站）與所屬分中心（站）、救護車、急救醫院即EMSS內部的聯絡；三是急救中心（站）與上級領導、衛生行政部門和其他救災系統的聯絡。在此通訊網絡結構中，急救中心（站）有承上啟下、溝通資訊的紐帶作用。（五）急救知識的普及急救知識的普及教育可提高急救的成功率。普及公民的急救知識，增強公民的急救意識，增強應急能力是全社會的共同責任。可通過廣播、電視、報刊等對公眾普及急救知識，開展有關現場急救及心肺復蘇知識的培訓。五、院前急救的原則（一）先復蘇後固定是指遇有心髒、呼吸驟停又有骨折的患者時，應首先給予心肺復蘇術直至心率呼吸恢復後，再進行固定骨折。（二）先止血後包紮是指遇有大出血又有創口的患者時，首先應立即止血，然後再消毒進行包紮。（三）先重傷後輕傷是指同時遇有垂危的和較輕的傷病員時，應優先搶救危重者，後搶救較輕的傷病員。（四）先救治後運送為了贏得搶救時機，應先救後送。在送傷病員到醫院途中，不要停止搶救措施，繼續觀察病情變化。（五）急救與呼救並重在遇有成批傷病員時，要緊張而鎮定地分工合作，急救和呼救可同時進行，以較快地爭取到急救外援。六、院前急救的人員配備及管理(一)人員配備院前醫護人員的配備要精簡高效，結構合理，滿足急救需求。急救中心常以救護車為單位配備人員。救護車一般有兩種類型，普通型和危重病監護型（或稱流動加強監護型）。普通型救護車由醫師或急救醫師、駕駛員各一名組成；危重病監護型救護車由一名專科急救醫師、一名護士、一名駕駛員組成，還可增設一名擔架員。院前急救護士應是護理專科學校畢業學生，經過一年的臨床專科輪轉學習並取得護士執業資格證書後，再參加院前急救護理工作。（二）院前急救護士的專業素質要求（1）院前急救護士是急救工作的基本力量，要求責任心強，技術熟練，身體素質良好，具有嫺熟的急救護理學知識。（2）要求熟練掌握基礎急救理論、基礎生命支持和高級生命支持的基本理論與操作技術，反應敏捷、判斷準確、處置安全迅速。（3）掌握院前急救藥物的作用機理、常用劑量和觀察要點。（4）掌握院前急救中病人常見急症的病因、病理、症狀和體征，能熟練配合醫生完成現場救治工作。（5）熟悉救護車內所有設備的使用技術，如除顫器、監護儀、呼吸機、心電圖機等。（6）在執行搶救任務時，必須服從統一命令，不得擅離崗位，隨時滿足病人的需要。（7）具有良好的心理素質、良好的溝通技巧，態度和藹、語言貼切、舉止穩重，要同情、理解和體恤病人。（三）院前急救的管理院前急救的主要特點是“急”和“救”。“急”就是緊急、快速，通過現代化的通訊和運輸來實現；“救”則是要通過先進的醫療救護技術來實現。因此，通訊、運輸和急救技術被認為是院前急救的三大要素。加強院前急救管理的措施（1）建立良好的通訊聯絡。全國統一開通急救電話“120”，急救值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守。（2）保持運輸工具的完好狀態。救護車輛做到定人、定車，做好車輛的使用、保養和維修。救護車輛不得挪作他用。（3）加強急救隊伍的培訓和建設。熟練掌握各項急救技術。（4）健全救護車輛內的藥械裝備。對急救藥品器械的管理必須有制度保證，定期檢查，及時補充，及時更換，及時維修，保證急救工作的需要。七、急救指揮系統與院前急救調度（一）急救指揮系統的組織管理急救指揮系統組織管理的原則是：平災結合、應急為主，分級實施救援預案。具體措施包括：（1）建設並完善現代化的通訊指揮系統、衛星定位系統、電子地圖系統、資訊網絡平臺系統等，指揮調度急救網路的醫療急救資源,完成日常院外急救、對危重患者在醫療監護下轉送的任務。（2）重大意外災害突發時,接受公共衛生應急指揮中心領導,並經授權,分級啟動應急預案,組織、指揮、調動和協調院前醫療救援隊伍與轄區內各級各類醫療機構的急救資源，參加現場緊急醫療救援。（3）在急救救援指揮系統的基礎上,強化指揮的智能化、資訊的數位化、流程的科學化、管理的現代化。具體要求包括:1）應建立針對不同類型、不同程度的突發事件制定的應急救援預案，該預案應具有可操作性和詳細周密性。2）建立並完善重大突發事件應急調度指揮流程。3）指揮調度人員必須熟練掌握各類災害救援預案的啟動程式；根據預案的要求,及時報告相關的領導和部門。4）必須強化調度人員綜合素質教育,包括對於突發事件的資訊反應敏感性、指揮調度的靈活性、語言溝通能力、資訊處理速度等。5）意外事件突發時,能按工作程式,迅速由調度員轉換成救援初始階段的指揮員；進行角色的轉換，並進入應急指揮狀態,迅速派出第一支救援隊，並迅速組織第二、三梯隊。6）必須保證指揮救援過程中，資訊資料、原始記錄的完整性、真實性,作為救援完成後進行災害救援評估的原始依據。（二）急救指揮系統日常的任務急救指揮系統日常的任務是建立完善急救指揮機構；制定總體急救方案；建立健全專業人員與群眾、地方與軍隊、急救與自救網路；籌措急救藥品、物資，包括基層醫院的急救裝備；組織培訓和研究急救傷病機理與救治方法，提高急救成功率；組織交流經驗；加強衛生防疫系統的組織、計畫、人員、物資落實工作等。（三）急救指揮系統緊急情況下的任務1.指揮衛生行政部門和各急救中心（站）以及橫向有關單位接到急救指揮部呼救資訊後，應作為指令性任務，照辦不誤。2.派遣接到呼救資訊後，立即指派離出事地點最近的急救中心（站）或醫院派人、派車並攜帶急救物品，迅速趕至現場，把急救技術送到危重傷病者身邊。3.協調某個時間某種災害可能出現大批傷病員，需要較多搶救人員、運送工具和將重傷員送往理想醫院。這就需要指揮系統協調一致完成急救任務。4.安全護送安全護送包括監控災區現場的安全。組織有關單位，恢復正常秩序，是為了消除危險，防治混亂，有利於搶救和運送傷病員。尤其是在有大批傷患的情況下，只靠當地監護病情的技術人員是完不成安全護送任務的，需派遣技術力量。5.維護良好通訊要成功地處理好災區急救現場各項工作，良好的通訊是必不可少的。為了緊急情況下的無通訊障礙，平時應加強檢查，並以多種形式如有線電話、移動電話、無線電臺、對講機、無線尋呼、傳真機以及通訊衛星等，保障通訊暢通無阻，指揮靈敏。（四）資訊系統的組織管理（1）建立醫療救治資訊庫,包括醫療救治專家名錄、通訊資訊；專業應急搶救隊資訊；二、三級醫院的急救衛生資源狀況；血液儲備數量、特種藥品分佈狀況；救護車車輛狀況；各級醫院床位使用動態資訊等。（2）建立資訊交換平臺,與政府部門、衛生管理部門、國家疾病防控中心等各救援系統連接,實現資訊資源共用，即橫向與縱向的平臺銜接。（3）充分利用資訊交換平臺的優勢,為緊急救援的指揮機構提供決策依據,開展網上教育、遠程會診、技術培訓等。（4）規範突發事件的現場資訊採集、傳遞、發佈制度，做好資訊採集原始記錄,保證資訊的完整性、真實性、連續性。（5）規範資訊傳遞、上報程式,保證資訊傳遞管道暢通。（五）正確接聽120電話及派車遇有急診病人或傷者，任何人都可以在任何一部電話上撥打免費急救專線號碼“120”向急救中心呼救。急救中心調度人員接到呼救後，應詢問傷病病人姓名、性別、年齡、病情或傷情、住址或處所方位、接車人及地點、電話號碼；如為事故傷患呼救，應詳細詢問事故規模、原因、受傷人數、傷情特點、現場情況、具體方位及聯絡方法等。然後立即判斷應做出何種急救反應，根據情況向離現場最近的急救分中心（站）發出指令，指示其應派出的人員及裝備。接到指令後，救護車必須在兩分鐘內開出奔赴現場。要達到此要求，必須在車輛、人員及急救監護設備方面保持常備不懈，並定期演練。第二節院前急救體檢及現場救護措施一、院前急救的出診程式中心調度員接到呼救電話後，立即向急救分中心（站）發出調度指令，救護車必須在兩分鐘內出發奔赴現場。到達現場後，醫護人員密切配合，迅速對病人進行初步診斷和處理。一旦病情允許，馬上將病人送往附近的醫院。如救護現場有成批病人，應首先進行宏觀檢查，排除危險因素，立即向中心調度室報告情況，根據病人的不同傷情，進行傷情分類，並迅速分散轉運。二、現場醫療救護的工作內容院前急救的基本原則是先救命、後治病。當救護人員到達現場後，首先應迅速而果斷地處理直接威脅病人生命的傷情或症狀，同時迅速對病人進行全身體檢。這對於因創傷所致的昏迷病人，從外觀上不能確定損傷部位和傷情程度時尤為重要。體檢包括望、觸、叩、聽等基本物理檢查，尤其側重於對生命體征變化的觀察。進行體檢時，要注意聽取病人或旁人的主訴；問清與發病或創傷有關的細節；查看與主訴相符合的症狀體征及局部表現。進行體檢時，原則上儘量不移動病人身體，尤其對不能確定傷勢的創傷病人，移動有時會加重傷情。體檢的順序是：(1)測量生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫及意識狀態。(2)觀察病人的一般狀況，如表面的皮膚損傷、語言表達能力、四肢活動情況、病人對傷情或症狀的耐受程度。(3)全面體檢：對頭、頸、心、肺、腹、背、脊柱、四肢進行檢查。檢查中，要隨時處理直接危及生命的症狀和體征。(二)傷情的分類1.危重傷此類損傷需立即急救，並在專人護送，嚴密觀察其病情變化下，迅速送往醫院救治。其傷情範圍包括窒息、昏迷、休克、大出血，頭、頸、胸、腹的嚴重損傷，臟器傷及大面積燒傷、溺水、觸電、中毒等。為了區分不同傷情的患者，要給此類傷患佩帶紅色標誌卡。2.重傷指傷情暫不危及生命，可在現場處理後在專人觀察下送往醫院救治。要給此類傷患佩帶黃色標誌卡。3.輕傷指傷情較輕，能行走，或僅有一處骨折或軟組織挫傷。要給此類傷患佩帶藍色標誌卡。4.死亡指呼吸、心跳停止，各種反射均消失，瞳孔固定、散大。要給此類傷患佩帶黑色標誌卡。（三）現場醫療救護（1）維持呼吸系統功能。包括吸氧、清除痰液及分泌物，保持呼吸道通暢。應用呼吸興奮劑和擴張支氣管藥物，進行口對口人工呼吸或呼吸機通氣。對重度氣胸的病人進行穿刺排氣，必要時氣管插管。（2）維持循環系統功能。包括高血壓急症、心力衰竭、冠心病、急性心肌梗塞的處理和各種休克的處理，嚴重心律失常的藥物治療，心電監測，電除顫和心臟起搏，體外心臟按壓術等。（3）維持中樞神經系統功能。包括急性腦血管病的處理，急性腦水腫的降顱壓治療等。（4）急性中毒、意外事故的處理。（5）顱腦、脊柱以及其他外傷的止血、包紮、固定和搬運。（6）止痙、止痛、止吐、止喘、止血等對症處理。（四）配合急救的護理措施1.病人體位的放置對於輕症或中重度病人，在不影響急救處理的情況下，將病人放置於平臥位，頭偏向一側，或屈膝側臥位。這些體位可以使病人最大程度地放鬆，且可以保持呼吸道通暢，防止發生誤吸。尤其在處理成批傷患，對輕症或中重度病人不能照顧周全時，這種體位具有最大的安全性。放置病人體位後，要注意保暖，還要注意，對清醒病人不要反復提問，要儘量使病人能安靜休息並減輕其心理壓力。2.開放靜脈通路常規為搶救病人使用的靜脈穿刺針管徑要大，以保證在短時間內能快速輸入液體和藥物。靜脈穿刺部位的選擇一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈，尤其在進行心肺復蘇搶救時，選擇上肢靜脈穿刺明顯優於下肢靜脈。對於需要開放靜脈的院前急救病人，儘量選擇留置套管針開放靜脈通道，並以輸液貼牢固固定，要做到即使病人躁動、體位改變和轉運中也不易脫出血管外或刺破血管。而且，套管針可保證快速而通暢的液體流速，對搶救創傷出血、休克等危重病人在短時間內擴充血容量極為有利。3.脫去病人衣服的技巧對於猝死、創傷、燒傷等病人，為便於搶救和治療，需要適當地暴露病人身體的某些部位。尤其是創傷、燒傷病人，衣服不僅掩蓋了真實的創口或出血，且有直接的污染作用。脫去衣服，需要掌握一定的技巧，以免因操作不當加重傷情。具體技巧（1）脫上衣法：解開衣扣，將衣服儘量向肩部方向推，背部衣服向上平拉；提起一側手臂，使其屈曲，將前臂和肘關節及手拉出；脫下一側衣袖後，將扣子包在裏面，可以卷成一卷將衣服從頸後平推至對側；然後拉出衣袖，使衣服從另一側上臂脫下來。若病人有一側上肢受傷，脫衣袖時，應先脫健側，後脫患側。若病人生命垂危，情況緊急，或病人穿的是套頭式衣服較難脫下時，可直接使用剪刀剪開衣袖，以爭取搶救時間和減少意外創傷。（2）脫長褲法：病人呈平臥位，解開腰帶及扣子，從腰部將長褲推至髖下，保持雙下肢平直，將長褲向下平拉脫出。注意不要隨意將下肢抬高或屈曲。若確知病人無下肢骨折，可以下肢屈曲小腿抬高，拉下長褲。（3）脫鞋襪法：托起並固定住踝部，以減少震動，解開鞋帶，順腳型方向向下再向前脫下鞋襪。（4）脫除頭盔法：若病人有頭部創傷，且頭盔妨礙呼吸時，應及時去除頭盔。但對於疑有頸椎創傷者，脫頭盔時應十分謹慎，必要時與醫生合作處理。其方法是：用力將頭盔的邊向外側扳開，解除夾頭的壓力，再將頭盔向後上方托起，即可去除。整個過程動作要穩妥，不要有額外的動作，以免加重傷情。第三節院前急救轉運及途中監護決定能否轉運的基本條件是在搬動及運送途中，病人不會因此而危及生命或使病情急劇惡化。轉運的病人，途中要隨時嚴密觀察病情變化，如有異常及時處理。一、轉運技術傷患轉運工作應在原地進行搶救及止血、包紮、固定傷肢後再進行。搬動重傷員時，動作一定要輕巧、敏捷、協調一致。遇頸、腰椎傷病人必須三人以上同時搬運，切忌一人抱胸一人搬腿的雙人搬運，保持脊柱的軸線水準，以防受傷的脊柱發生錯位繼發脊髓傷而導致傷患截癱。受傷部位一般應向上，頭部和肩部不得著地；搬運過程中要避免震動，不應增加傷病員痛苦。（一）四人搬抬法四個人搬抬傷患時，每人將雙手平放分別插入到病人的頭、胸、臀和下肢下麵，使傷患身體保持在同一水準直線上。一人負責其頭部穩定，一人負責搬抬胸背部，一人負責腰及骨盆，一人負責下肢搬抬。準備好後，喊一、二、三，同時將傷患輕輕搬起，保持脊柱軸線水準穩定，然後平穩地搬運傷患並放在擔架上。（二）二人搬抬法在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子並在病人身下輕輕地拉平展開；搬運者站在病人頭、腳部，拉起床單的角，共同用力平兜起病人移至擔架上。注意床單要結實完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。另外，如使用的是可以拆裝的帆布擔架，方法就十分簡單，拆下擔架上的帆布，將其平鋪在病人身下後，再將兩根長杆插入帆布兩側的筒中，即可將病人置放在擔架上。（三）側翻搬抬法傷患側臥，將擔架正面緊貼傷患背部，由兩名搬運者同時將傷患連同擔架側翻，使傷患置入擔架。（四）搬抬輕傷員的方法有扶持法、背負法、雙人坐椅式搬抬法、持抱法。（五）上救護車法救護車上多安置有軌道滑行裝置。使病人頭在前，腳在後，將擔架放在軌道上滑入車內。如無此裝置，救護人員應合力將擔架抬起，保持頭部稍高位而抬入救護車內。（六）下救護車法將擔架抬下救護車時，救護人員要注意保護病人。如從軌道上滑行，要控制好滑行速度，儘量保持擔架平穩。（七）急救車內病人體位及擔架的擺放有些病人有強迫體位，應以病人舒適為主。有些病人病變部位在行駛中須減震，一般車頭較車尾震動小，故應將傷病部位儘量靠近車頭。擔架必須頂靠車廂並加以固定。病人必須固定在擔架上，以防刹車時損傷病人。有條件的急救中心備有軟式擔架、充氣式骨折固定擔架或氣墊等專用設備。二、轉運途中監護（一）心電監測使用心電監護儀對病人進行持續心電監測。（二）給氧或機械通氣應用鼻導管或面罩給氧，並注意保持氣道通暢。自主呼吸微弱者，可應用面罩加壓給氧，或使用機械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無效，應在轉運前或途中迅速給病人行氣管插管，並固定牢固，以保證轉運途中插管的正確位置。密切觀察病人的呼吸狀況，有無呼吸困難或呼吸驟停。（三）建立或維持有效的靜脈通路病情需要時應迅速建立靜脈通路。輸液過程中，護士要注意觀察，保持輸液通暢。院前急救的用藥，醫生只下口頭醫囑，要求護士執行三清一復核的用藥原則。三清即：聽清、問清、看清；一復核即：藥物名稱、劑量、濃度與醫生復核，以防出現用藥差錯。對藥物的空安瓿應暫時保留，以便核對。一般在院前搶救病人時，較少使用深靜脈插管，如病人需要很長距離轉運，且外周靜脈不能應用時，才考慮應用深靜脈插管。因院前護理技術操作及維護中不易保持穿刺無菌術和穿刺部位的清潔，故在必要時，也要慎用。（四）正確實施院前急救護理技術院前急救護士必須熟練掌握基本的生命搶救技術，包括心肺復蘇術、電除顫術、氣管插管術、靜脈穿刺術、導尿術等。同時，還要熟練掌握院前常見急症病人的搶救配合技術，各種常用藥物應用與觀察技術，各種創傷搶救與包紮技術，以及院前常用醫療儀器設備的應用技術。（五）院前無菌操作技術在院前急救護理工作中，導尿術、傷口無菌敷料覆蓋、肌肉注射、靜脈輸液等都屬無菌操作範圍。無菌技術操作的首要原則是必須在清潔的環境中進行，這在一些急救現場和家庭中是不易做到的。因此，在實際操作中，護士要注意維護搶救治療環境，疏散人群，減少人員走動和禁止靠近無菌治療區談話。進行無菌操作前，無洗手條件的，須用快速手消毒劑消毒手。應嚴格遵守其他的無菌操作原則。嚴格執行院前急救護理中的無菌操作原則，對防止後期病人感染、減少併發症十分重要。護士必須有高度的責任心，以達到“慎獨”的境界，才是做好護士工作的根本。三、不同轉運方式途中護理轉運傷病員的工具歸納起來有擔架、汽車、火車、輪船、飛機等，不同的轉運方式途中的護理有不同的特點（一）擔架轉運傷病員護理1.保持擔架行進途中的平穩擔架員的步調力求一致、平穩，防止前後、左右擺動及上下顛簸增加傷負的痛苦。應使用約束帶將傷患胸部和下肢與擔架固定在一起，以防傷患摔下。2.注意防雨、防暑、防寒必要時應備有雨布、棉被、熱水袋等，以便在冬季保暖防凍，夏季防雨。3.途中的觀察護理護送帶有輸液管、氣管插管及其他引流管的傷病員，應保證各種管道通暢。為防止傷病員及擔架員疲勞，在途中應定時休息，並利用休息時間觀察傷情，測生命體征，松解止血帶，以及進行其他必要的護理，如繃帶紗布更換、藥物給予、體位調整、進食飲水等。（二）汽車轉運傷病員護理1.合理安排傷病員乘坐車輛危重傷患及路途中需要輸液、輸氧、搶救的傷病員，原則上安排救護車或帶有急救設備的車輛運送，輕傷員或途中不需要實施治療的傷病員可用其他車輛運送。2.合理放置傷病員體位重傷員、顱腦損傷後嘔吐的傷患均取頭偏向一側的平臥位。胸部傷呼吸困難者取半坐臥位並給予吸氧。長骨骨折傷患應將肢體放在合適位置，背部及兩側用棉墊或被褥墊好，固定牢固，防止汽車行進中的顛簸、摩擦、撞擊產生疼痛及再次損傷血管神經。3.嚴密觀察傷情護理人員應勤問、勤查，發現異常情況及時處理。（三）火車轉運傷病員護理1.對掛紅卡的重傷員做出明顯標誌由於車廂中傷員多，給轉運途中的觀察治療及護理帶來困難。因此，對出血、昏迷、截癱等危重傷病員，必須在其身旁掛上易於識別的標記，以便將其作為重點觀察護理對象。2.做到查體勤、詢問勤、處理勤這樣才能及時發現病情變化，及時給予處理。若本節車廂組處理搶救困難，應立即報告請求他組救援，以保證傷患安全順利到達目的地。3.全面觀察，重點監護火車在行進中，傷患的病情是會發生變化的。危重傷患可因及時救治轉危為安，輕傷員也可因處理不當而使病情惡化。因此，對列車上所有傷病員，無論病情輕重，醫護人員都有責任認真仔細地觀察、照顧，及時發現病情變化。（四）飛機轉運傷病員護理1.傷患在飛機中擺放的位置大型運輸機，傷患可橫放兩排，中間為過道，便於醫護人員巡視治療。休克傷患因血容量不足，頭部應朝向機尾，以免飛行中引起腦缺血。2.空中血壓檢測在飛機中，血壓的檢測非常困難。救援人員可用簡易辦法來估計血壓的範圍值，即用手指摸足背動脈，能感到波動時其收縮壓在10.7千帕～12千帕。但最為理想的是在艙內使用多功能心電監護儀來監測血壓值。3.空中吸氧流量計算隨著飛行高度的上升，空氣中氧含量減少，氧分壓下降。所以，空中吸氧流量=地面供氧流量+空中補償氧流量。根據不同的高度所需的氧氣含量換算的補償氧流量。4.高空中人工氣道的護理高空中溫度、濕度較低，氣管切開及氣管插管病人應定時霧化、濕化氣道，防止氣管內分泌物黏稠結痂，阻塞氣道。對閉式氣管插管的氣囊，在空中為避免氣壓降低引起膨脹，壓迫氣管黏膜，造成缺血壞死，氣囊內空氣應適當減少，待飛機著陸後再適當補充。5.空中輸液的特殊護理在使用輸液瓶或袋時，該液面上的空氣因高空氣壓降低而膨脹，可出現液體沿排氣管外流現象，此時應立即將排氣管用止血鉗夾緊。當飛機降落時，外界壓力增大，則可打開排氣管的夾子，輸液可正常進行。要經常注意瓶內液體量，在未用完之前即予更換，以免空氣進入血管而發生空氣栓塞。6.其他護理有腦脊液外漏者，因空氣中氣壓降低會增加漏出量，要用多層無菌紗布加以保護，以防逆行感染。如頭顱面部外傷波及中耳、鼻旁竇時，空氣可由此進入顱腔引起顱內壓增高，可在鼻道內滴入麻黃素、腎上腺素等血管收縮藥，以保護中耳腔、鼻旁竇與外界相通。（五）輪船轉運傷病員護理1.上船前應詳細瞭解有無暈船史無論是救援人員還是傷患，暈船者一律服用乘暈寧以預防。2.昏迷、暈船嘔吐者取頭偏向一側平臥位以防止嘔吐物吸入氣管引起窒息。3.隨時清除嘔吐物、垃圾保持船艙清潔，防止傳染病發生。（六）轉運過程中的注意事項（1）從現場到醫院的護送過程中，一要護理好病人，二要平穩安全，三要與接收醫院取得聯繫，讓醫院有充足的時間做好人力、器材等方面的準備。（2）第一批運送的應是傷情危重不能延誤的病人，先將病人抬上救護車，可邊處理邊運送；然後按傷情的程度再分批轉送，眾多輕傷者可由其他車輛運送。（3）不論採取何種轉運工具途中均應注意保持病人氣道通暢、給氧或機械通氣；保持有效靜脈通路；保護病人行進中的安全；嚴密觀察病情變化，密切注意心電監護資訊，發現問題立即向醫生反映。（4）把病人送達接收醫院後，護士應向接收醫院進行交接工作，向院方詳細交代病人現場情況、途中變化、已採取的措施、用藥情況，包括藥物名稱、劑量、數量等。練習1.院前急救的特點有哪些？2.簡述院前急救時傷情分類的方法。3.簡述傷病員轉運途中應監護的內容。返回目錄書頁第二章

醫院急診科急救的組織與管理

第一節急診科概述第二節急診護理工作流程第三節常見症狀的分診第四節急性傳染病的篩查與分診第一節急診科概述教學目標（1）瞭解急診科的設置；（2）瞭解急診護理工作的特點；（3）理解對急診護士素質的要求。第一節急診科概述急診科是現代急救醫療體系的重要組成部分。急診科在醫院臨床醫療工作中具有特殊的重要作用，既要處治常見急性疾病，救治危重病人，又要應對各種意外災害事故的搶救工作。我國急診科的組建始於20世紀80年代初。隨著現代醫學的發展，對急診科要求有更高的技術水準和現代化設施，不但需完成各類急危重症的搶救治療，同時還擔負著急救醫學的教學、科研和全社會急救知識的普及任務。急診科救治水準的高低，直接體現了醫院的管理和醫療技術水準。隨著醫療改革的逐步深入，以病人為中心的服務理念，促使急診科的工作無論在形式上，還是在規模上，都在以方便患者就診的原則進行著嘗試。一、急診科的設置（一）環境對急診科環境的要求具體如下：（1）急診科應設置在醫院交通方便的醒目處，設有專用通道和出入口，門前有停車場和電話通訊設備。急診科無論在環境上還是功能上應形成相對獨立的醫療單元，以應對可能的突發公共事件。（2）急診科的各個功能分區應有明顯的標誌，光線明亮、空氣流通、溫度適宜、通道寬敞，具有兩條電路系統，並能自動切換，以便於搶救順利進行。（3）急診科佈局應方便急救和病人就診，臨近手術室、放射科等與急救關係密切的科室。（二）功能分區1.診療區診療區包括分診區和診室區。分診區應具有分診、掛號的功能。為方便患者，還可設置收費功能。分診區通常設立在急診科入口明顯位置，是急診病人就診的第一站。應標誌清晰，出入方便，具有足夠面積，以防擁擠。具有通訊設備，電話、對講機、信號燈，有條件的醫院可裝閉路電視監控裝置以及方便病人的輪椅、轉運車。分診區還應設立隔離間，以便隔離分診中發現的傳染病人。診室區為急診診療活動的主要場所，一般設有急診內科、急診外科、急診婦科、急診耳鼻喉科、急診眼科、急診兒科、創傷科等。2.搶救區搶救區是急診搶救危重病人的主要場所，應具有搶救和監護功能。它的環境和設施的配備直接影響急救效果和病人的安危。搶救區一定要有足夠的空間，通風良好，溫度適宜。照明與動力線路分開，照明設備多採用可調方向和高度、亮度的燈具，並有足夠的電源。搶救區分為搶救室和監護室。（1）搶救室。搶救室應寬敞，備搶救床3張～5張，並備有必要的搶救設備、用物、藥品和足夠的電源插座。常用搶救設備有除顫機、洗胃機、心電監測儀、心電圖機、中心供氧和吸引裝置等；常用搶救物品有簡易呼吸器、麻醉喉鏡、開口器、氣管插管、洗胃管、三腔雙囊管、吸氧管、一次性輸液/輸血/注射用物，還有靜切包、氣管切開包等各種治療包；常用搶救藥品包括腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、硝普鈉、硝酸甘油、西地蘭、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、嗎啡、杜冷丁、安定、氯磷定等，以及常用液體20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、706代血漿、低分子右旋糖苷、0.9%鹽水、林格氏液、各種濃度葡萄糖液等。以上物品必須隨時保持有效和可用狀態。（2）監護室。監護室一般設6張～10張監護床，每床按照15m2～20m2設置，並備有更多的監護及急救設備，以及各種搶救藥品和物品。詳見本書第四章第一節。3.治療區治療區是準備和進行各項治療和護理操作的場所，包括配置室、輸液室和處置室。治療區須具有潔淨的通風、消毒設施以控制和降低醫院內感染。配置室是配置急診病人各種靜脈輸液藥物的場所，屬無菌區，應有較寬的配液臺，無菌物品櫃、藥品櫃、冰箱以及配液裝置。輸液室是急診患者接受輸液治療的場所。根據各醫院急診量配置輸液椅或輸液床的數量，一般200人次/日急診量，需配備20張～40張輸液椅或輸液床，房頂安有軌道式輸液架並有中心供氧和吸引裝置。處置室是為急診患者進行治療和檢查的場所。4.留觀區留觀區用於安置病情較重需留院進行病情觀察，但尚不需或不能住院的患者。一般按照急診量和醫院床位量設置，醫院總床位在1000張、200人次/日急診量以上，設置40張床位的留觀區為宜，既滿足急診病人需求，又利於人力資源的配備。應按普通病房設置治療室、處置室、醫護辦公室、配餐間、庫房、衛生間。各項配置和管理均同病房，病室內設立正規的、固定床號的床位，床距至少一米。配有一定量的監測儀等設備。5.輔助功能區急診應有檢驗、影像、藥房、超聲、收費、保安等輔助科室。如果沒有條件，這些科室也可與門診合用，但應儘量方便病人。各科室必須緊密配合，有求必應，以醫療為己任，以病人為中心，確保急救生命安全綠色通道的暢通無阻。二、急診護理工作的特點（一）急急診病人發病急驟、來勢兇險，所以一切工作突出一個“急”字，要分秒必爭、迅速處理。這要求急診護士應有較好的應變能力，迅速投入高速度、高效率的工作。（二）忙急診病人病情變化快，來診時間、人數、病種及危重程度均很難預料，因此隨機性大、可控性小。尤其遇有交通事故、急性中毒、傳染病流行等，病人常集中就診。因此要制定合理的工作流程，做到緊張而有秩序，忙而不亂。（三）多學科性急診病人病種複雜，疾病譜廣，幾乎涉及臨床各科，常需多科人員協作診療。因此要有高效能的指揮組織系統和協作制度。（四）易交叉感染急診病人病種複雜，常有傳染病人，易造成交叉感染。因此，要特別注意傳染病的篩查分診和嚴格執行消毒隔離制度。（五）涉法及暴力事件多急診常見因服毒自殺、車禍、打架鬥毆等致傷者。因此，要遵守醫療法規，並有法律意識和高度的自控力，防止發生醫患衝突。三、急診護理人員的基本素質急診護士是急救醫療隊伍的重要力量，是搶救、護理急症病人和危重病人的主要成員。因此，急診護士素質和技術水準的高低直接關係到急救工作的品質。對急診護士素質的要求具體如下：（1）急診護士不僅要有熟練的護理技術，動作迅速，思維敏捷，身體好，還要有高度責任感和同情心。（2）急診護士必須具有各科急診臨床知識和經驗，並具備一定的應急能力和基本搶救技術。做到六掌握：1）掌握急診分診原則，分診快而准，以縮短候診、分診和診療時間；2）掌握基本急救技術如心肺復蘇、吸痰、洗胃、氣管插管、除顫及止血、包紮、固定技術等；3）掌握急救儀器的使用，如監護儀器、呼吸機、除顫機、輸液泵、心電圖等的使用方法和管理；4）掌握常見異常心電圖的閱讀；5）掌握常用急救藥物的名稱、劑量、藥理、用法、禁忌症及注意事項等；6）掌握急診常用化驗正常值及臨床意義。（3）急診護士應具有一定的組織、協調和管理能力。搶救病人時，能按規定許可權調度醫院有關人員來急診室參加搶救。（4）急診護士要舉止端莊、文明禮貌、作風嚴謹、語言精練貼切、能寬容患者並具有良好的自控力。練習1.急診科有哪些功能區？2.急診護理工作有哪些特點？第二節急診護理工作流程教學目標（1）掌握急診分診的方法；（2）掌握急診護理工作流程。一、急診接診急診接診是指護理人員對到達急診科的病人，以最短的時間、應用專業知識和技巧對患者進行觀察、詢問和檢查，以便對其主要健康問題和病情作出初步判斷的過程。接診過程中，需使用眼、耳、鼻、口、手等感覺器官，獲得患者的主訴及主要症狀和體征，從而判斷病情，以便快速予以救治。望、聞、問、切是接診最常用的方法。（一）望通過觀察病人的面容表情、體位、姿態等來判斷病人的病情。望診要細緻、全面、迅速。（二）聞通過聽覺和嗅覺來分辨病人的聲音變化和發出的某種特殊氣味，以判斷病人的相關疾病。（三）問通過詢問病人和知情人，以瞭解疾病的歷史和現狀。有許多疾病靠問診即可得出初步診斷或確診。（四）切切是指切脈和觸診，對病人的身體進行觸、摸、壓、按、切，以瞭解病情。二、急診分診分診是指根據接診發現，初步判斷患者病情的輕、重、緩、急及隸屬專科，並安排救治程式的過程。分診時應重視患者的主訴，在詢問病史和初步檢查的基礎上進行綜合分析判斷。區分病情危重和緊急程度，決定就診次序，使病人都得到及時救治，是分診工作的首要任務。一般可將急診患者分成五級：Ⅰ級：如果得不到緊急救治，很快會導致生命危險，如心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、致命中毒等。Ⅱ級：有潛在危及生命的可能，如心、腦血管意外，嚴重骨折、腹痛持續36小時以上、突發劇烈的頭痛、開放性創傷、兒童高熱等。Ⅲ級：急性症狀不能緩解的病人，如高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨折等。Ⅳ級：慢性疾病急性發作的病人，如慢性阻塞性肺疾痛急性發作、小面積燒傷感染、輕度變態反應等。Ⅴ級：非急診病人，如感冒、咽炎等。初步判斷病人的病情級別後應迅速安置病人到相應的功能區域。Ⅰ級、Ⅱ級病人立即安排進入搶救室並啟動搶救程式，盡最大努力挽救病人的生命。Ⅲ級、Ⅳ級病人安排到隸屬診室就診，並隨時追蹤觀察病人情況。Ⅴ級病人可以待Ⅲ級、Ⅳ級病人就診後，安排到隸屬診室就診。對患傳染病的病人或疑患傳染病的病人應到隔離室就診。分診是急診護理工作中重要的專業技能，所有急診病人通過分診護士的分診後，才能得到專科醫生的診治。如果分診錯誤，則有可能延誤搶救治療時機，甚至危及病人生命。一個合格的分診護士，不僅應具有多專科疾病的醫療護理知識、病情發展的預見能力，而且是集護理學、醫學、心理學和社會學知識於一身的護理工作者。分診護士要掌握常見危重病的症狀、發病規律和診斷依據，並在實踐中不斷總結經驗提高分診能力。急診病人來源於社會各個階層，他們的知識程度、經濟能力、社會背景不同、對疾病的看法與承受能力會有很大差異。病人及其陪伴者普遍存在著急躁、憂慮、恐懼心理狀態。急診病人的共有心理特點是，認為自己的病是最嚴重的，能得到醫生的儘快處理，症狀就會很快緩解。分診護士必須理解病人的心理狀態，方能進行有效的協調工作，安排好病人就診秩序。三、急診處理（一）一般急診病人由分診護士送到相關科室就診，病情複雜難以確定科別的，按首診負責制處理。需要臨時取血化驗、治療的病人到急診注射室進行處置。需要觀察的可住留觀病房進行治療觀察。（二）危重病人由分診護士送入搶救室進行緊急處理，而後再辦理就診手續。急救處理如吸氧、建立靜脈通道、CPR術、吸痰、止血等，應有詳細的病歷和搶救記錄。病情穩定者可轉入病房；不穩定者需入監護室繼續搶救；需要手術者，應通知手術室做準備。不宜搬動的急需手術者，應在急診手術室進行，留監護室繼續搶救治療。轉出時要由搶救醫護人員負責護送，並將病人病情及處理經過向相關科室醫護人員交接。危重病人的血、尿、便、生化檢查均統一由護工送檢。需做X線、B超、CT等檢查應有專人陪送。因交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，應立即通知有關單位。（三）病情需要可請專家會診遇有成批病人需多專科合作搶救的，應通知上級部門，協助調配醫護人員參加搶救。複合傷病人涉及兩個專科以上的，應由病情最嚴重科室首先負責處理，其他科室密切配合。（四）嚴格執行各種制度急診處理時要嚴格執行床邊交接班制度、查對核對制度、口頭醫囑復述制度、傷情疫情報告制度等。練習1.急診護理工作流程有哪些環節？2.分診時將患者分為幾級？應如何分別安置？第三節常見症狀的分診（1）掌握急診分診思路；（2）掌握發熱、呼吸困難、胸痛的分診。一、發熱病例患者，女性，50歲，主訴發熱4天伴咳嗽，咳痰3天，喘憋1天。觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促。查體：T39.6℃、HR116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。化驗：WBC21×109/L、RBC3.97×1012/L、HGB120g/L、血鉀3.95mmol/L、血漿葡萄糖5.32mmol/L。既往體健。實踐操作（一）問診思路問診的思路如下：（1）流行病學史：起病時間、季節、接觸史。（2）症狀：高熱的程度及規律，伴隨症狀的嚴重程度。（二）分診思路1.病情分診思路此病人高熱不能緩解，病情屬Ⅲ級即急性症狀不能緩解的病人，伴咳嗽、咳痰並有喘憋，屬呼吸科疾病，應分到隔離室排除傳染病再到內科系統診治。如伴有意識障礙、生命體征改變則入搶救室就診。2.疾病分診思路高熱不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有濕性啰音，WBC高，多見細菌性肺炎。3.篩查分診思路體溫大於37.2℃去感染科就診；伴有腹瀉（夏天設有腸道門診）去腸道門診就診。問題探究（一）何謂發熱發熱是指機體在致熱原作用下，體溫調節中樞的調定點上移而引起的體溫升高。一般而言，當腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發熱。根據程度，以腋溫為例，發熱可分為低熱（37.3℃～38℃）、中等度熱（38.1℃～39℃）、高熱（39.1℃～41℃）、超高熱（＞41℃）。老年人或化療病人因機體反應性差，嚴重感染時可僅有低熱或不發熱。發熱的種類1.稽留熱體溫維持在39℃或40℃以上的高水準達數天或數周，24小時內體溫波動範圍不超過l℃，常見於大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。2.弛張熱體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內波動範圍超過2℃，但都在正常水準以上，常見於敗血症、風濕熱、重症肺結核及化膿性炎症。3.間歇熱體溫驟升達高峰後持續數小時，又迅速降至正常水準，無熱期(間歇期)可持續1天至數天；高熱期與無熱期反復交替出現。常見於瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.波狀熱體溫逐漸上升達39℃或以上，數天後逐漸下降至正常水準，持續數天後又逐漸升高，如此反復多次。常見於布氏桿菌病、惡性淋巴瘤等。5.回歸熱體溫急驟上升至39℃或以上，持續數天後又驟然降至正常水準，高熱期與無熱期各持續若干天後規律性交替一次。常見於回歸熱、霍奇金病、週期熱。6.不規則熱發熱的體溫曲線無一定規律，常見於結核病、風濕熱、支氣管肺炎等。值得注意：應用抗生素、腎上腺皮質激素、解熱藥等可使熱型變得不典型。（二）發熱的原因1.感染性發熱感染性發熱臨床多見，分急性、亞急性和慢性；全身性或局部性炎症均可發熱。病原體可以是病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等微生物。2.非感染性發熱（1）無菌性壞死物質的吸收：1）機械性、物理性或化學性損害，如大手術後組織損傷、內出血、大血腫、大面積燒傷等；2）血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺等內臟梗死或肢體壞死；3）組織壞死與細胞破壞，如癌、肉瘤、白血病等引起發熱。（2）抗原—抗體反應引起發熱，如藥物熱、風濕熱、血清病、結締組織病等。（3）內分泌代謝障礙引起發熱，如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。（4）皮膚散熱減少引起發熱，如皮肌炎、魚鱗病等。（5）體溫調節中樞功能失常引起發熱，其特點是高熱無汗，又分為：1）物理性（如中暑）；2）化學性（如重度安眠藥中毒等）；3）機械性（如腦出血、腦震盪、顱骨骨折等）。二、呼吸困難病例患者，男性，66歲，主訴咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現喘憋、不能平臥，就急診。患者神情緊張、呼吸急促、口周發紺。查體：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞哮鳴音。化驗：WBC16×109/L、RBC4.80×1012/L。既往史“慢性支氣管炎”20年。實踐操作（一）問診思路問診的思路如下：（1）瞭解既往史、發病季節。（2）症狀體征：R32次/分、喘憋、呼吸困難、WBC高。（二）分診思路1.病情分診思路此病人呼吸困難，病情屬Ⅰ級即如果得不到緊急救治，很快會導致生命危險，應分到搶救室搶救。2.疾病分診思路患者有“慢性支氣管炎”病史20年，目前喘憋、肺部可聞哮鳴音、WBC高，首先要考慮感染引起原發病加重。問題探究（一）何謂呼吸困難呼吸困難是指患者主觀感覺空氣不足、呼吸費力及不適；客觀上表現為呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發紺、輔助呼吸肌參與呼吸動作，並且可有呼吸頻率、深度、節律的改變。（二）呼吸困難的原因和類型呼吸困難根據原因可分為五種類型：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難、神經精神性與肌病性呼吸困難。三、胸痛病例患者，男性，55歲，主訴心前區疼痛4小時，有壓榨感，並向左肩及後背放射疼，服硝酸甘油無緩解，來急診。意識清楚、表情痛苦、面色蒼白、出汗，查體：T37.4℃、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg。既往有心絞痛史。實踐操作（一）問診思路問診的思路如下：（1）胸痛的性質、持續時間、特點、伴隨症狀。（2）既往史、服藥史。（二）分診思路1.病情分診思路此病人胸痛並且面色蒼白、出汗，病情屬Ⅰ級即如果得不到緊急救治，很快會導致生命危險，應分到搶救室搶救。2.疾病分診思路既往有心絞痛病史，胸部壓榨樣疼痛，向左肩及後背放射疼，服硝酸甘油無效，擬診急性心肌梗死。（三）急診護理處理到搶救室給予吸氧、止痛和建立靜脈通道，並且迅速配合醫生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進一步確診。問題探究（一）何謂胸痛胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質可呈多種。胸痛是一種症狀，病因多種多樣，主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致。因痛閾的個體差異大，胸痛部位和嚴重程度與病變部位和病變程度不一定相平行。（二）胸痛的原因胸痛的原因主要為胸部疾病，常見的有：（1）胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折等。（2）心血管疾病：心絞痛、心肌梗死、心肌炎、肺栓塞、急性心包炎、夾層動脈瘤等。（3）呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、肺癌等。（4）縱膈疾病：縱隔炎、縱隔氣腫、縱膈腫瘤等。（5）其他：食管炎、食管癌等。（三）胸痛的性質和程度胸痛性質與病變性質相關，胸痛程度從鈍痛至劇烈、刀割樣不等。縱膈腫瘤多表現為鈍痛、隱痛；食道炎表現為燒灼痛；心絞痛、心肌梗死表現為壓榨樣或窒息感、恐懼、瀕死感；肋間神經痛表現為針刺樣痛或觸電樣痛；幹性胸膜炎表現為尖銳刺痛或撕裂痛；夾層動脈瘤表現為撕裂樣痛；肺栓塞表現為劇烈刺痛、絞痛；氣胸表現為持續刺痛，進行性加重；心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤還可表現為放射性痛。有血流動力學改變的胸痛患者，如夾層動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液等，屬於Ⅰ、Ⅱ級，應入搶救室。（四）胸痛伴隨症狀胸痛伴有吞咽困難或咽下痛多見食管疾病，如返流性食管炎；伴呼吸困難多為較大範圍病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞；伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現多見心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈瘤破裂、大面積肺栓塞；伴咯血多見肺癌、肺栓塞。練習1.發熱的常見原因有哪些？2.肺源性呼吸困難的分類及其各自的特點有哪些？3.哪些胸痛患者屬Ⅰ、Ⅱ級危重患者，需進入搶救室？第四節急性傳染病的篩查與分診教學目標（1）瞭解傳染病的傳染途徑；（2）理解熱型與傳染病的關係；（3）掌握傳染病篩查及分診工作思路；（4）掌握醫護人員職業防護措施。病例患者，男性，32歲，主因“寒戰、高熱達39℃～40℃5天，伴劇烈頭痛、嘔吐”，××年1月來就診。病人精神萎靡、急性病容、呻吟不止、神志恍惚、呼吸急促。查體：T39.6℃、HR120次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、腦膜刺激征（+）、雙肺呼吸音粗、胸前有散在出血點。化驗：WBC16×109/L、血小板96×109/L、HGB130g/L、血漿葡萄糖5.32mmol/L、胸片（-）。既往體健，是外地來京建築工人。擬診斷：腦膜炎待查。實踐操作一、實踐過程分診篩查→啟用傳染病應急預案→轉運傳染病院。二、分診篩查思路（一）症狀和體征高熱不退伴劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征（+），胸前有散在出血點，病情Ⅲ級即急性症狀不能緩解的病人，應分到診室。（二）流行病學史此病人於冬季發病，民工居住條件差，自然通風差。依據症狀和體征以及流行病學史，高度懷疑為“流行性腦脊髓膜炎”，遵循“先隔離、後診斷”的原則，應即入隔離室，再依據有關檢查結果等進一步確診。（三）有關檢查WBC16×109/L、胸片（-），排除“非典型肺炎”。如腦脊液檢查壓力高、外觀混濁、白細胞數增加，蛋白質增高，糖、氯化物降低，培養找到革蘭氏陰性雙球菌可確診。三、啟用傳染病應急預案（一）報告制度（二）隔離室防護措施（三）病人防護措施（四）醫護人員職業防護措施（五）終末消毒問題探究一、傳染途徑與分診傳染病的流行必須具備三個基本條件，即傳染源、傳播途徑和人群易感性。三個條件必須同時具備，方能造成傳染病流行。認識傳染病和切斷傳播途徑對護理人員篩查急性傳染病的分診，更為重要，因此分診護士須熟悉傳染病傳播途徑。傳染病的傳播途徑（一）經空氣傳播（二）經水傳播（三）經食物傳播（四）接觸傳播（五）經媒介節肢動物傳播（六）經土壤傳播（七）醫源性傳播（八）垂直傳播二、熱型與傳染病（1）稽留熱：常見於重症急性呼吸（SARS）、斑疹傷寒、傷寒高熱期。（2）弛張熱：常見於重症肺結核、傷寒緩解期、傳染病菌血症期、流腦。（3）間歇熱：常見於瘧疾等。（4）波狀熱：常見於布氏桿菌病等。（5）回歸熱：常見於回歸熱病。（6）不規則熱：常見於結核病等。三、季節與傳染病不同的季節會有相應的不同的傳染病流行，具體如下：（1）冬春季：流腦、流感、重症急性呼吸（SARS）、麻疹、猩紅熱、水痘、風疹、流行性腮腺炎等。（2）夏秋季：傷寒、乙腦、菌痢、食物中毒、甲肝、瘧疾、急性出血性眼結膜炎、脊髓灰質炎等。練習1.傳染病的傳染途徑有哪些？2.簡述醫護人員職業防護措施。返回目錄書頁第三章基本救護技術

第一節心肺腦復蘇術第二節呼吸道異物梗阻現場急救技術第三節氧療第四節吸痰第五節人工氣道的建立第六節簡易呼吸器的應用第七節中心靜脈穿刺插管術及護理第八節動脈穿刺插管術及護理第九節電除顫術第十節洗胃術第一節心肺腦復蘇術教學目標（1）熟悉心肺腦復蘇的流程；（2）能夠正確評估需要進行心肺腦復蘇的對象；（3）掌握基礎生命支持操作技巧。病例患者，男性，55歲，突然摔倒在大街上，家屬呼之不應，即刻送到醫院。既往有心髒病史。對這位患者，應採取哪些急救護理措施？實踐操作一、確定是否呼吸心跳驟停（1）通過呼喚病人的名字、拍打病人，判斷意識。（2）通過一聽，二看，三感覺的方法判斷呼吸。（3）用食指和中指在喉結旁開兩橫指的位置上觸摸或通過頸動脈的搏動來判斷迴圈。判斷結果：無意識、無呼吸、無迴圈。二、啟動心肺腦復蘇流程（1）呼叫周圍的人參與搶救，聯繫急救系統，記錄時間。（2）松解病人的衣褲，使其仰臥在堅實的平面上。（3）站在病人右側，採取仰頭舉頦法開放氣道。（4）開放氣道後再次評估有無呼吸。（5）仍無呼吸，使用簡易呼吸器吹氣2次。（6）立即進行胸外按壓，並呼叫拿除顫器。（7）5個迴圈後立即除顫。（8）除顫後再行5個迴圈的胸外按壓和吹氣。（9）協助醫生行氣管插管並給予良好固定以保持呼吸道通暢。（10）準備好呼吸機，連接氣管插管，呼吸頻率控制在8次～10次。（11）胸外按壓100次/分。（12）建立上肢大靜脈通路，遵醫囑用藥，並注意觀察用藥反應。（13）整個急救護理流程要做好護理記錄。問題探究一、何謂心肺腦復蘇術心肺腦復蘇術（CPR）是當任何原因引起的呼吸和心跳停止時，在體外所實施的基本急救操作和措施。其目的是保護腦和心臟等重要器官，並使其儘快恢復自主呼吸和迴圈功能。二、心肺腦復蘇心肺腦復蘇包括基礎生命支持、高級生命支持和持續生命支持三個連續的過程。本節僅重點介紹基礎生命支持。基礎生命支持指專業或非專業人員就地進行的徒手搶救，包括：評估，呼叫急救醫療服務系統（EMSS），開放氣道（A），通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）等步驟。其目的是保證心腦及全身重要器官的基本供氧，以便為高級生命支持奠定基礎。（一）首先快速識別和判斷1.判斷患者反應輕拍或搖動患者的肩部，並大聲呼叫：“喂，怎麼樣了?”2.呼叫如在醫院以外，應立即呼叫當地急救醫療服務系統（EMSS）的電話。一般為120，北京市有120、999。報告的內容包括事件簡況、事發地點、求救目的、聯繫方式等。3.如無呼吸和意識應立即實施搶救（二）開放氣道1.體位置患者仰臥於堅實的平面上，頭、頸部應與軀幹保持在同一軸面上，將雙上肢放置身體兩側，頭不可高於胸部。2.清理呼吸道若呼吸道內為液體，在翻身、擺體位時會自然流出，也可用擦拭的方法清除；手指摳挖僅適用於在咽部、看見實物、懷疑氣道梗阻的無意識病人。為了儘快地實施CPR，可免去清除呼吸道分泌物。3.開放氣道方法（1）仰頭舉頦法（2）推舉下頜法4.檢查呼吸氣道開放後，通過看、聽、感覺觀察判斷患者有無呼吸活動。具體如下：（1）看：用眼睛切線位看胸部有無上下起伏運動。（2）聽：用耳朵靠近患者的口鼻聽呼出氣時的氣流音。（3）感覺：用面頰靠近口鼻感覺呼出的氣流。判斷時間應不超過10秒鐘，如無上述反應，可以確定病人無呼吸。開放氣道後發現患者無反應，但有呼吸，將患者置於復蘇體位，保持呼吸道通暢。如患者無反應，也無呼吸或呼吸異常時，立即實施人工通氣。如果不能確定通氣是否異常，也應立即進行人工通氣。（三）人工通氣可採用口對口、口對鼻、口對通氣防護裝置以及簡易呼吸器等方法給以人工呼吸。其原理是用人工的方法借外力來推動肺、膈肌和胸廓的運動，使氣體被動進入和排出，以保證機體氧的供給和二氧化碳的排出。1.口對口人工呼吸方法2.口對鼻人工呼吸方法3.口對通氣防護裝置人工呼吸方法4.簡易呼吸器人工呼吸方法5.人工呼吸的具體要求（1）吹氣或送氣時間為1秒鐘，連續給2次人工通氣。（2）主張小潮氣量吹入，400ml～600ml或見胸廓上抬即可。（3）呼吸頻率：目前主張低頻率通氣10次～12次/分，通過氣囊——人工氣道進行的人工呼吸8次～10次/分。因為在行CPR時，流經肺部的血液比正常減少，根據通氣灌流比，患者所需要的通氣量也應較正常減少；此外吹氣容積太大和吹氣的次數太多，會使胸腔內壓力增加，回心血量減少，心排血量降低。（四）胸外按壓在通氣之後應用10秒鐘再次評估迴圈的徵象。如果不能肯定是否有迴圈，應立即開始胸外按壓。1.體位按壓時病人必須保持平臥位，頭部位置低於心臟，使血液易流向頭部。如果病人躺臥在軟床上，應將木板放置在病人身下，以保證按壓的有效性。復蘇者應緊靠患者一側，並據患者位置高低，分別採取跪、站、踩板凳等姿勢，以保證按壓力垂直並有效地作用於患者胸骨。2.按壓部位胸骨下半部，雙乳頭連線中點。3.按壓方法定位後，利側手在下，雙手重疊，十指交叉向上蹺起，用掌跟的合力，使肩與掌跟垂直，肘不能彎曲，身體稍前傾，利用上半身的體重、肩部的肌肉向下按壓。連續按壓不間斷可以使灌注至腦部、心臟及其他重要器官的血流增加。需注意如下的問題：（1）按壓深度為4cm～5cm。（2）按壓頻率為100次/分。（3）按壓力度和速度的要求，硬壓、快壓。（4）按壓—放鬆比例為1∶1，就是各占50%的時間，讓胸廓完全反彈，但要注意手不能離開皮膚。(5)按壓時應高聲報數，勻速讀數。（6）按壓—通氣比為30∶2（適用於新生兒以外的所有年齡病人的單人復蘇）。（7）檢查效果的時間：每5個按壓通氣迴圈或2分鐘檢查一次。（8）有兩個復蘇者時每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避免按壓疲勞和胸部按壓