甲型H1N1-流感诊疗与防控

甲型H1N1流感

诊疗与防控讲课内容一、概况二、防控策略三、诊疗方案四、防控措施一、概况几种呼吸道疾病简介上呼吸道感染发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称

普通感冒（感冒，伤风）多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状流行性感冒（流感）流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎具有较强的传染性人感染高致病性禽流感禽流感病毒肺炎传染性非典型肺炎（SARS，严重急性呼吸综合征）SARS冠状病毒肺炎流行性感冒（流感）由流感病毒引起，是一个十分古老的、在所有传染病中给人类造成灾难最为严重的、人类至今还不能有效控制的世界性传染病，也是第一个实行全球性监测的病毒性急性呼吸道传染病流感潜伏期短，起病急，经呼吸道飞沫传播容易实现，具有高度传染性和传播速度极快的特点，常引起暴发、流行一、概况一、概况甲型H1N1流感是甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速扩散蔓延，由此拉开甲流世界性大流行的帷幕2009年4月27日WHO宣布将流感大流行警告级别提高为4级，4月29日提高至5级，6月11日提高至最高的第6级截至2009年10月5日，全球共有190个国家和地区报告甲流确诊病例数超过343298例，死亡病例4108例2009年10月23日美国总统奥巴马宣布美国进入甲流全国紧急状态。据初步统计美国甲流患者已达数百万，并出现了上千例死亡病例一、概况2009年5月11日卫生部通报：我国内地确诊首例甲型H1N1流感病例2009年10月28日卫生部通报：我国内地31个省市自治区累计报告42009例甲流确诊病例，已治愈30854例。重症病例累计66例，已治愈22例，死亡4例一、概况2009年5月26日湖南省报告首例甲型H1N1流感确诊病例截止2009年10月18日，全省14个市州累计报告995例甲流确诊病例，重症病例1例，无死亡病例累计报告发病数居前5位的市州为长沙（209例）、常德（129例）、娄底（86例）、张家界市（79例）、郴州（79例）一、概况2009年9月14日我市确诊首例甲流病例截止2009年10月28日，全市5个县市区累计报告129例甲流确诊病例，无重症与死亡病例全市129例确诊病例地区分布娄星区65例、涟源市33例、新化县24例、冷水江市4例、双峰县3例全市129例确诊病例人群分布大、中、小学学生高达125例，教师2例，分别在30所学校暴发（聚集性）疫情中被确诊1例为医务人员，1例为社区居民一、概况WHO专家估计，甲流疫情可能持续1-2年，全球约1/3人口可能感染随着秋冬季来临，我国甲流聚集性疫情暴发急剧增多，确诊病例迅速增加，疫情正从东部向西部，从南方向北方，从大城市向中小城市和农村蔓延，传播速度明显加快，疫情波及范围越来越广，重症病例、危重病例、死亡病例连续出现，甲型H1N1流感疫情第二波已经开始我国甲流疫情防控形势十分严峻二、防控策略甲型H1N1流感疫情初期，我国内地报告病例多为输入性病例，当时制定的防控策略为内防扩散与外堵输入相结合随着疫情形势的变化，我国防控策略与技术措施也随之进行了必要的调整2009年4月以来卫生部先后印发了指导甲流防控工作的2个公告和14个工作方案或技术指南（不包括通知和文件），其中有5个工作方案或技术指南已被多次修改更新二、防控策略2009年4月30日卫生部发布2009年第8号公告，将甲型H1N1流感纳入1、《传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施2、《国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理2009年7月10日卫生部发布2009年第9号公告，对甲型H1N1流感的管理进行了调整1、《传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取乙类传染病的预防、控制措施2、《国境卫生检疫法》规定的监测传染病管理二、防控策略目前我国的防控策略调整为强化预防措施，严控社区传播，加强重症救治，减少疫情危害重点是加强重症病例的发现和救治加强疫情的监测减少重症和死亡病例最大限度地减少疫情对人民群众身体健康和生命安全的危害最大限度地降低疫情对社会生产生活秩序的影响二、防控策略总体来讲1、医疗救治是下一阶段的工作重点减低疫情带来的危害做好重症病例的早发现、早诊治工作2、疫情防控重点加强流感疫情的监测加强疫苗的接种防止聚集性疫情的暴发，尤其要防止学校聚集性疫情的暴发二、防控策略现有国内外资料显示，甲流虽是一种新发现的呼吸道传染病，但传播性与普通季节性流感相似，致病性较为温和，绝大多数甲流患者为轻症病例传染病的发生发展具有其客观规律，任何疾病都有一定数量的病例将发展至危重阶段，且有一定的病死率，甲流也不例外。尤其对于本身患有基础疾病的高危人群，其危害性更大只要采取正确的防控措施，早发现、早诊断、早报告、早治疗，一旦出现重症病例，按照集中病人、集中专家、集中资源、集中救治的原则积极救治，甲流仍然是可防、可控、可治的疾病二、防控策略国务院10月28日召开常务会议研究部署进一步做好甲流防控工作会议强调要继续按照依法、科学、有序的工作原则，坚持和完善前一阶段行之有效的各项防控措施，突出抓好以下工作1、加强组织领导，强化各项防控措施。坚持属地管理，落实部门责任，完善工作机制，采取综合防控措施，有效防范疫情大面积扩散和聚集性暴发2、按照知情、自愿、免费的原则，积极有序做好疫苗接种3、突出抓好学校等重点场所的疫情防控4、根据分级分类救治原则，全力做好医疗救治工作，努力减少重症和死亡病例5、进一步加强疫情监测，科学研判疫情发展趋势，不断完善应对预案和工作方案6、加强健康教育，正确引导舆论，提高全社会的防控意识。及时、公开、透明地公布疫情信息，维护社会正常生产生活秩序，保持社会稳定三、诊疗方案1、人感染猪流感诊疗方案（2009版）卫生部办公厅2009年4月29日印发，2009年5月8日废止2、甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）卫生部卫发明电〔2009〕72号，2009年5月8日印发，2009年7月10日废止3、甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）卫生部2009年7月10日印发，2009年10月12日废止4、甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）卫生部卫发明电〔2009〕188号，2009年10月12日印发三、诊疗方案-病原学流感是由甲、乙、丙三种流感病毒引起的急性呼吸道传染病甲型（A型）流感病毒感染哺乳动物以及鸟类乙型（B型）流感病毒只感染人类，疾病的产生通常较甲型病毒温和丙型（C型）流感病毒只感染人类，并不会引起严重的疾病三、诊疗方案-病原学甲型流感病毒根据其表面血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）蛋白结构（抗原性）及其基因特性的不同又可分成许多亚型至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-N9）三、诊疗方案-病原学本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起新型甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科，甲型流感病毒属。典型病毒颗粒呈球状，有囊膜，为单股负链RNA病毒根据目前所掌握的资料，新型甲型H1N1流感病毒没有出现明显变异病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，对热敏感，56℃30分钟可灭活甲型H1N1流感与其它流感比较季节性流感人感染禽流感1918年西班牙流感本次流感病原H1N1,H3N2,B型流感病毒H5N1病毒H1N1病毒甲型H1N1病毒主要传染源患者病死禽患者患者主要传播途径经呼吸道，人传人待明确，禽传人经呼吸道，人传人经呼吸道，人传人人群免疫力有一定免疫力具有种属屏障人群普遍易感人群普遍易感病死率0.1%60%2.5%1%（0.4%）三、诊疗方案-流行病学1、传染源主要传染源是甲型H1N1流感病人病人的传染期是自出现症状前1天，至发病后7天，或至病例症状消失后24小时（以两者之间较长者为准）无症状感染者也具有传染性虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无动物传染人类的证据三、诊疗方案-流行病学2、传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，即通过与病人近距离接触，吸入病人咳嗽或打喷嚏而喷出含有病毒颗粒的飞沫，是甲流传播最重要的途径也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品，然后触摸自己的鼻子、嘴或眼睛亦可能引起感染通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证三、诊疗方案-流行病学2、传播途径中国疾控中心最新甲流流行病学调查发现：流感暴发传播的元凶是飞沫患者讲话或咳嗽时，通过飞沫将病毒传播给他人是暴发的主要传播途径，而未发现经空气（气溶胶）传播病毒的证据调查结果增强了对抗甲流的信心，人们不必戴防护级别较高的口罩，也不必对空气进行消毒人们可通过改变行为、养成良好的个人卫生习惯来保护自己人与人之间谈话不要直面，尽量保持在2米外的防飞沫的“安全距离”勤洗手、换洗衣服打喷嚏时用手纸遮掩口鼻患者第一时间主动报告、戴口罩，自觉休息、隔离三、诊疗方案-流行病学3、易感人群甲型H1N1流感病毒是一新的病毒，目前认为，所有人群均对甲

流无免疫力，即人群普遍易感三、诊疗方案-流行病学4、高危人群甲流高危人群是指出现流感样症状后，较易发展为重症病例的人群。包括妊娠期妇女伴有基础疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制、19岁以下长期服用阿司匹林者肥胖者年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）年龄≥65岁的老年人务必高度重视有流感样症状的高危人群，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查三、诊疗方案-临床表现1、潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。潜伏期末（发病前1天）即具有传染性2、临床症状通常表现为流感样症状包括发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽喉痛、头痛、全身酸痛、发冷和疲劳等，部分病例出现腹泻或呕吐。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热体征主要有咽部充血和扁桃体肿大可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭而死亡可诱发原有的基础疾病加重甲型H1N1流感与普通季节性流感从症状上难以区别，即不具有特征性表现，只有通过实验室检测才能最终确定是否患甲型H1N1流感三、诊疗方案-几个定义1、流感样病例发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏其他实验室确定诊断依据2、急性发热呼吸道感染病例发热（体温≥37.5℃），和/或咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕4种呼吸道症状之一者三、诊疗方案-几个定义3、暴发指一个地区或单位短时间出现异常增多的急性发热呼吸道感染病例，经实验室检测确认为季节性流感或甲型H1N1流感疫情4、甲型H1N1流感暴发指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情5、甲型H1N1流感暴发疫情14天内，出现2例及以上具有流行病学联系的甲型H1N1流感疑似和/或确诊病例三、诊疗方案-病原学检测病原学检查方法主要有病毒核酸检测、病毒分离、血清学检查我市流感监测国家级网络实验室目前开展的项目是病毒核酸检测病毒核酸检测方法以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸三、诊疗方案-诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等临床上早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键病例分类1、疑似病例2、临床诊断病例3、确诊病例三、诊疗方案-诊断1、疑似病例符合下列三种情况之一者（1）发病前7天内与传染期甲流确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲流患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等（2）发病前7天内曾到过甲流流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现（3）出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型三、诊疗方案-诊断2、临床诊断病例仅限于以下情况作出临床诊断同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的急性发热呼吸道感染病人或流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例3、确诊病例出现流感样临床表现，同时有一种或几种实验室检测结果甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性分离到甲型H1N1流感病毒双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高三、诊疗方案-重症病例出现以下情况之一者1、持续高热＞3天2、剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛3、呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀4、神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现6、影像学检查有肺炎征象7、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高8、原有基础疾病明显加重三、诊疗方案-危重病例出现以下情况之一者1、呼吸衰竭2、感染中毒性休克3、多脏器功能不全4、出现其他需进行监护治疗的严重临床情况三、诊疗方案-重症与危重病例救治当前医院工作的重点是加强甲流重症与危重病例的早期识别与医疗救治早期发现重症与危重病例是提高救治成功率、降低病死率的关键医疗机构和医务人员必须高度重视较易成为重症病例的高危人群高危人群出现流感样症状时，必须及早进行甲流病原学检测和其他必要检查，尽快明确诊断并采取相应的治疗措施切实提高医务人员早期识别和处置重症与危重病例的能力切实做好甲流重症与危重病例医疗救治技术准备工作三、诊疗方案-病例诊断权限1、甲型H1N1流感病例诊断甲型H1N1流感病例诊断由经治医师按照有关法律、法规规定和临床诊疗规范、常规，结合《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》作出2、甲型H1N1流感死亡病例判定甲型H1N1流感死亡病例判定由省卫生厅组织省级甲型H1N1流感临床专家组进行三、诊疗方案-临床分类处理原则1、疑似病例在通风条件良好的房间单独隔离住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查2、临床诊断病例在通风条件良好的房间单独隔离住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查3、确诊病例在通风条件良好的房间进行隔离住院病例可多人同室三、诊疗方案-住院原则1、优先收治重症与危重病例入院对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗2、不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构及时将病例转运到具备条件的医院病情不适宜转诊时，卫生行政部门组织专家就地救治3、高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治4、轻症病例可安排居家隔离观察与治疗卫生部对分类救治的要求1、对甲流轻症病例采取居家隔离治疗措施对符合标准的轻症病例采取居家治疗措施居家治疗由定点医院经治医师结合相关诊疗方案和患者具体病情确定，在征得患者同意后进行对居家治疗患者应有基层医疗卫生机构医务人员专人负责，每日监测体温和病情变化，一旦发现病情变化要及时转至定点医院进行治疗2、需住院治疗的甲流病例要在定点医院集中收治3、甲流重症病例要在定点三级医院集中收治三、诊疗方案-出院标准1、体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院2、因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲流病例，在咽拭子甲流病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗卫生部2009年10月要求各地重点加强重症病例发现与救治工作，努力减少重症和死亡病例为有效控制传染病疫情，防止医疗机构内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》第五十二条的规定，卫生部制定了《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，以卫生部令第41号，于2005年2月28日发布、施行1、基本要求医疗机构必须建立传染病预检、分诊制度二级以上综合医院必须设立感染性疾病科，具体负责本院的传染病预检、分诊。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点感染性疾病科和分诊点标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品四、防控措施——预检分诊制度2、基本做法各科室医师在接诊过程中，必须注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检经预检为传染病病人或者疑似病人的，应将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施医疗机构应根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作医疗机构在接到卫生部、省政府发布特定传染病预警信息后，或按当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施四、防控措施——预检分诊制度3、不具备传染病救治能力医疗机构的分诊医疗机构不具备传染病救治能力时，应及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应医疗机构转诊传染病病人或疑似病人时，应按规定使用专用车辆4、医疗机构与医务人员的职责 医疗机构应定期对医务人员进行传染病防治知识的培训培训内容传染病防治法律、法规传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等从事传染病预检、分诊的医务人员应严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度卫生行政部门应加强对医疗机构预检分诊工作的监督管理，对违反《传染病防治法》等有关法律、法规和管理办法的行为依法查处四、防控措施——预检分诊制度四、防控措施——疫情报告按《传染病防治法》规定，各级各类疾控、医疗机构及其执行职务的人员发现符合甲型H1N1流感病例定义的疑似病例和确诊病例后，于24小时内进行网络直报填报甲流病例传染病报告卡时，要根据甲流诊疗方案的标准，在病例分类中选择轻症病例、重症病例、危重病例，同时填写病例是否住院对门急诊和住院病例中符合疑似甲流重症病例及危重病例标准的病人应及早采样检测，并进行网络直报；如检测结果为甲型H1N1流感阳性的，应订正为确诊病例在确诊甲流病例出院或死亡24小时内，收治病例的医院应完成《甲型H1N1流感重症病例调查表》，并录入到“甲型H1N1流感信息管理系统”四、防控措施——暴发疫情发现与报告1周内，任何单位和个人在同一人群聚集性场所（如学校、幼儿园、医院、养老院、工厂、工地或其他集体单位）发现5例及以上有流行病学关联的聚集性急性发热呼吸道感染病例后，应在2小时内以电话方式向属地县级疾病预防控制中心报告，农村地区也可先向当地乡镇卫生院报告四、防控措施——医院感染控制基本要求加强对医务人员甲流防治知识的培训，提高早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗的能力医疗机构应在易于隔离的地方设立相对独立的发热门（急）诊、隔离留观室，定点收治甲流患者的医疗机构应当设立专门病区，环境布局符合隔离要求根据甲流的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群这三个环节，制定相应的工作制度，建立并落实岗位责任制重视和加强消毒隔离和防护工作，采取切实可行的措施，确保消毒隔离和个人防护等措施落实到位，保证工作效果四、防控措施——医院感染控制隔离原则1、对疑似患者和确诊患者及时采取隔离措施疑似患者和确诊患者分开安置，疑似患者进行单间隔离；确诊患者可以同时置于多人房间，床间距>1米。患者活动尽量限制在隔离病房内，原则上不设陪护与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行2、根据甲流的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离与接触隔离措施3、对患者进行培训和指导4、根据实际工作条件设置隔离病区四、防控措施——医院感染控制发热门（急）诊医疗机构应当按规定设立发热门（急）诊，建立预检分诊制度，及时引导相关患者到发热门（急）诊就诊发热门（急）诊必须采取的隔离措施（1）独立设区，出入口与普通门急诊分开，标识明显（2）候诊区应当通风，其空间应能够满足患者候诊需要（3）有备用诊室（4）设隔离卫生间（5）设独立挂号、就诊、药房等部门（6）发热和急性呼吸道症状患者应当戴外科口罩，在咳嗽或打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物容器（7）医务人员近距离接触（距离<1米）发热和急性呼吸道症状患者，应采用“标准预防+飞沫传播预防”的措施；患者应当戴外科口罩四、防控措施——医院感染控制隔离留观室必须采取的隔离措施（1）独立设区，标识明显（2）疑似患者单间隔离，房间内设卫生间（3）患者病情允许时，戴外科口罩，并限制在留观室内活动甲流患者定点医院的隔离措施通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉分别设置医务人员和患者专用通道疑似患者单间隔离，房间内设卫生间患者戴外科口罩，原则上患者的活动限制在病房内严格探视制度，不设陪护。若必须探视时，探视者应严格按照规定做好个人防护四、防控措施——医院感染控制医务人员防护原则医务人员甲流的防护依据标准预防原则，并根据导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。医院内所有区域应当采取标准预防医务人员的防护医务人员应当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员二级防护：适用于进入甲流留观室、甲流隔离病房的医务人员四、防控措施——医院感染控制医务人员的健康管理1、医务人员在接诊、救治和护理甲流疑似病例或确诊病例时，应做好个人防护2、可根据实际需要，为医务人员接种季节性流感疫苗和甲流疫苗3、在发热门诊和隔离病房工作的医务人员要每