老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识2023

老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识2023（完整版）

一、共识制订背景

随着人口老龄化的加快，骨骼运动系统疾病日益成为全球性健康问

题。膝关节骨关节炎（kneeosteoarthritis,KOA）是患者功能丧失的常

见原因[1-2]02020年，全球约7%的人罹患骨关节炎（osteoarthritis,

0A）,每年花费约占全球GDP的2%[3],而我国症状性KOA的患病率

为8.1%[4],KOA可导致全因死亡率增加近1倍[5-7]。骨质疏松症

（osteoporosis,OP）是中老年人常见的骨骼疾病，我国50岁以上人群

0P的患病率女性为20.7%,男性为14.4%[8]。0A及0P均与骨代谢及

人体衰老密切相关，并受多种因素（如年龄、性别、雌激素、饮食、运动

量、损伤和遗传等）共同影响。二者之间的密切关系已成为目前研究的热

点[9-11],且同一患者常同时罹患0A及0P,因此，有必要将0A及0P

进行慢性病共同管理。

当前慢性病管理已逐渐由三级医院向社区中心转变，将形成以三级医

院为指导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性

病三级预防体系，基层医疗机构特别是社区卫生服务中心应在0A及0P

防治中发挥重要作用。但社区管理存在其特殊性：（1）社区医师对高新

技术的需求和掌握程度均较低，而特别强调适宜技术。因此，其临床实践

内容和方式与二级、三级医院存在差别。（2）社区管理更重视核心、高

效、实用的临床干预措施。（3）0A患者的自我教育和自我管理具有良好

的经济学效益，投入-产出比较理想，因此0A及0P的社区管理应包括患

者自我教育内容［12］。（4）基层医疗机构的临床从业者普遍认为现有指南

/共识不适用于基层医疗机构，有必要制订基层版指南或共识［13］。基于上

述原因，制订基层版0A及0P诊疗指南/共识，满足基层医疗机构从业者

的需求，有助于推进基层0A及0P诊疗的规范化。

北京医学会骨科学分会关节外科学组组织相关领域专家严格按照共

识制订流程及方法，制定了《老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区

管理专家共识（2023版）》，以期为OA及OP共患疾病的社区管理提

供指导和帮助。

二、社区OA及OP现状与主要临床问题

2021年9月至2022年2月，工作组调查了北京市西城区5所社区

医院的39名医生，共纳入350例患者，其中男性77人，女性273人，

平均年龄64.11岁（27~85岁）。调杳结果显示，症状性KOA患者60

例（17.14%）,男性11例，女性50例，平均年龄64.38岁;OP患者

52例（14.3%）,男性10例,女性42例，平均年龄65.73岁；KOA及

OP共患患者20例（5.7%），男性5例，女性15例，平均年龄65.10

岁。OA及OP均以老年女性患者多见，KOA及OP共患疾病均以药物治

疗为主，中、西药种类多达16种，能够接受规范诊疗并定期复查的患者

占比73.43%。

本次调查发现社区OA及OP存在的主要临床问题：（1）社区医师

对OA及OP治疗药物搭配、适应证、禁忌证的了解程度参差不齐；对

OA治疗药物相对较为熟悉，而对OP治疗药物了解不足，尤其对新药的

知晓率不高。（2）社区医师了解OA及OP的诊断标准，但对其实际应

用缺乏足够认识。对KOAX线改变的K-UKellgren-Lawrence分级［14］、

脆性骨折史及双能X线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,

DXA）测量知晓率低，导致理论知识与实践应用脱节。（3）基层0A及

0P诊疗模式不理想，对健康知识普及和防治工作关注度不高，潜在人群

宣教、危险因素评估、高危人群筛查等工作亟待加强，重症患者转诊及二

级、三级医院的双向转诊均未建立流畅的转诊路径。

基于上述调查结果，经专家组讨论，确定膝0A及0P的诊断标准、

高危筛查、患者自我测评、治疗措施及适宜诊疗模式5个方面作为本共识

的主要临床问题，并开展了共识制订工作。

三、共识内容

临床问题1：社区服务中心KOA及0P的诊断标准？

推荐意见：KOA及0P的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨

密度测定、影像学检查及必要的生化检查指标。需进行综合考虑，并明确

判断是否为继发性改变［15-16］。

KOA的诊断标准

近1个月内患者反复出现膝关节疼痛且合并以下任意2条，即可诊断

为KOA:（1）年龄250岁；（2）晨僵时间430min;（3）活动时有骨

摩擦音（感）；（4）X线（站立位或负重位）示关节间隙不对称狭窄、

软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成［4-5,16］。

Kellgren-Lawrence分级标准详见表1。

表1Kellgren-Lawrence分级标准

分级标准

0级正常

I级关节间隙可疑狭窄，可能有胃整

口级明确的骨鳌，关节间隙正常或可疑狭窄

in级中度骨暨，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形

IV级巨大胃鳌，关节间隙明确狭窄，软骨下骨严至硬化，明确的畸形

OP的诊断标准

对于绝经后女性，建议采用双能X线吸收测定法(dualenergyX-ray

absorptiometry,DXA)测量腰椎、股骨颈和全骨宽3个部位的骨密度

［8,17-18］。符合下述任意个1项，即可诊断为0P:(1)额部或椎体脆

性骨折；(2)DXA测量骨密度T值W-2.5;(3)骨密度测量符合骨量减

少(-2.5<T值<-1.0)且肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折。本

共识脆性骨折是指在轻微外力下或日常活动中即发生骨折。

临床问题2:社区服务中心对于KOA及0P的鉴别诊断内容？

推荐意见：需进行鉴别诊断的疾病：风湿免疫系统疾病如类风湿性关

节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病等；内分泌

系统疾病如甲状旁腺功能亢进症、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等；

神经肌肉系统疾病；多种先天和获得性代谢性、遗传性骨病；多发性骨髓

瘤等恶性疾病；长期服用药物，如糖皮质激素、抗癫痫药等多种影响骨代

谢的药物［4-5,8/2］。

临床问题3:社区服务中心如何开展0A及0P高危人群筛查？

推荐意见：基于中国人群0A特点制定的KOA可视化自评表[17](图

1)和0P风险自评表(表2),可对高危人群进行筛查。KOA可视化自

评表总分＞42分，女性年龄＞40岁或男性年龄＞45岁，且症状持续1个

月以上，即为KOA高危人群。而OP风险自评表中，仅1项为"是"，即为

OP高危人群。对于此类人群推荐行膝关节正侧位+骸骨轴位X线评估，

同时行DXA骨密度检查。

临床问题4:社区服务中心如何指导OA及OP高危患者进行自我测

评？

推荐意见：KOA风险自我测评

KOA最常见的临床表现是关节疼痛其对患者生活质量的影响可通过

自我测评进行评估。针对KOA人群主要为高龄老人的特点，综合传统OA

评估量表口9-23],如美国膝关节协会评分(AmericanKnee

SocietyScore,KSS)、Lysholm膝关节评分、牛津膝关节评分(Oxford

KneeScore,OKS)、西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数评分

(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex,

WOMAC),膝关节损伤和骨关节炎结局评分(KneeInjuryand

OsteoarthritisOutcomeScore,KOOS)等的基础上,根据国人身体特

征和北京市西城区调杳人群特点及在疾病症状表述中存在的突出问题，根

据社区医疗条件，将上述量表进行合理化拆解、合并，并构建KOA患者

可视化自评表(图1),方便患者自我评估。并根据其对应内容及分值进

行计算，获得患者主观得分(表3),包括关节疼痛评估、关节肿胀及相

关评估和日常生活能力评估3个部分，根据每部分的具体评价指标进行再

评估，如关节疼痛评估分为静息痛、启动痛和运动痛，关节肿胀评估分为

关节肿胀程度、局部皮肤温度、晨僵时间，运动功能评估分为站立行走、

上下楼梯、蹲起等，日常生活能力评估分为一次性站立时间、一次性步行

距离、是否能完成家务劳动等，这些评价指标均为老年人常见的生活场景。

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图1膝关节骨关节炎患者可视化自评表

表2骨质疏松患者风险自评表

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个体

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表3膝关节骨关节炎患者自评表

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单诵聂4・6分•中度一总分56-84分•中度

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推荐意见：0P风险自我测评

针对0P起病隐匿、日常生活影响因素多且风险评估模型准确性欠佳

的特点，整合国际上相关0P筛查评价量表［22-24］,如亚洲人骨质疏松自

我筛查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）、

国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosisFoundation,10F）

骨质疏松风险1分钟测试及WHO推荐的骨折风险预测简易工具（WHO

FractureRiskAssessmentTool,FRAX）,设计本共识OP危险因素自我

测评‘金字塔"（图2）和0P患者风险自评表（表2）。根据其对0P的影

响程度，按照权重分为个体因素、生活习惯和遗传因素。

（1）个体因素：包括性别、年龄、骨折史、身高明显改变、夜间经

常性肌肉痉挛（抽筋）、因基础疾病服用激素史、因胃肠疾病导致的营养

障碍、女性绝经时间等。

（2）生活习惯：包括大量饮酒（每天饮酒量＞8~10g乙醇，相当于

啤酒500mL葡萄酒240mL或烈性酒60mL）、吸烟、运动量过少、日

照时间不足、营养摄入不良9未食用奶制品、未补钙）等。

（3）遗传因素：包括父母具有OP骨折史（股骨颈、挠骨远端、脊

柱椎体、肱骨近端）、年龄相关的身高减低等。

图2骨质疏松危险因素自我测评"金字塔"

临床问题5:KOA及OP在社区卫生服务中心的治疗目标？

推荐意见：KOA及OP共患疾病的防治是一个长期、规范的过程，需

采取调整生活方式和药物治疗等综合措施，预防和减缓骨质丢失，增加骨

密度，降低骨折风险；同时，需加强肌肉锻炼，提高肌肉协调性，避免跌

倒和骨质疏松性骨折的发生，从而达到"预防疾病、控制进展、缓解症状、

恢复健康”的目标。

临床问题6:KOA及OP社区治疗的基础措施有哪些？

推荐意见：基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和功能锻炼

[4,5,8,25]。

(1)均衡膳食：增加蛋白质及蔬菜水果的摄入，包括鱼虾、坚果类、

奶制品、豆制品等，保持充足光照。

(2)合理运动：包括负重、抗阻力运动、肌肉力量锻炼和平衡训练

等，推荐游泳、散步、慢跑、骑单车、跳舞等中等强度的有氧运动，以及

哑铃、太极拳、五禽戏、八段锦等力量平衡训练。

(3)膝关节周围肌肉力量训练：包括股四头肌等长收缩训练、直腿

抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、抗阻力训练(图3)。

(4)膝关节屈伸度维持：关注膝关节活动屈伸度维持，达到最大屈

伸范围。

(5)平衡训练：建议练习双手平举、闭目站立训练或练习沿直线行

走等。

(6)预防跌倒：对于中老年高危人群，家属应提高防护意识，进行

生活环境的适老化改造，必要时使用拐杖或助行器，既可减轻部分关节负

重，同时可维持平衡，避免摔倒导致的骨质疏松性骨折。

图3膝关节周围肌肉力量训练A.卧位直腿抬高B.坐位直腿抬高C.橡皮

筋抗阻

临床问题7:0A及OP社区非药物治疗措施有哪些？

推荐意见：非药物治疗措施包括物理治疗、康复治疗、针灸按摩等传

统中医药治疗，建议在专科医生指导下完成，以日常生活活动训练为核心。

临床问题8:KOA社区管理的措施有哪些？

推荐意见：对于KOA患者，根据病情及耐受程度，可循序采用以下

措施：（1）休息；（2）物理治疗；（3）贴剂、中成药热敷；（4）口服

非笛体抗炎药、软骨保护剂；（5）必要情况下，行关节腔内药物注射治

疗，药物包括玻璃酸钠、局麻药或激素，关节腔内注射糖皮质激素，每年

不超过4次。

临床问题9:0P社区管理中如何使用钙剂及维生素D?

推荐意见：推荐成人每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁及以

上人群每日钙摄入量为1000-1200mg[4,5,8,25]。

维生素D分为维生素D2和维生素D3,两者活性相同，用于OP防

治的剂量为800~1200IU/d;对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺

乏的高危人群，调整剂量至5000~6000IU/d，共8周，使血清25-羟维

生素D3水平达到30ng/mL以上。调查显示，我国居民每日膳食钙摄入

量约为400mg,因此尚需补充钙500~600mg/do不同种类钙剂（碳酸

钙、磷酸钙、氯化钙、枸椽酸钙等）的含钙量不同，其中碳酸钙的含钙量

较高，吸收率亦较高，且易溶于胃酸；枸椽酸钙的含钙量较低，但水溶性

较好，胃肠道不良反应小，且枸椽酸可减少肾结石的发生，适用于胃酸缺

乏和存在肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症患者应避免使用钙剂。

充足的维生素D可增加钙的吸收，促进骨骼钙化，保持肌力，改善平衡，

降低跌倒和再骨折的发生风险。

临床问题10:OP社区干预的药物有哪些？

推荐意见：0P社区干预的药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、

其他机制类、中药等，需在二级或三级医院专科医生指导下进行个体化治

疗。

(1)骨吸收抑制剂：①双瞬酸盐类：包括阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、

嗖来麟酸、伊班瞬酸钠等。口服双瞬酸盐类药物禁用于食管排空延迟的食

管异常及不能站立或坐直至少30min的患者。嗖来瞬酸治疗骨质疏松的

剂量为5mg/支，当患者肌酊清除率低于35mL/min时，禁止静脉输注双

瞬酸盐类药物，也不推荐口服。②降钙素类：包括鞋鱼降钙素、鳗鱼降钙

素等，可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，并可减少急性骨丢

失及缓解骨痛。③核因子*B受体激活因子配体(ligandofreceptor

activatorofNF-KB,RANKL)抑制剂：如地舒单抗，为RANKL特异性全

人源化单克隆抗体，可减少破骨细胞的形成、功能及存活，抑制骨吸收，

肾功能损害及老年患者无需调整用药剂量。④选择性雌激素受体调节剂：

如雷洛昔芬，可选择性作用于雌激素的靶器官，阻止骨丢失，增加骨密度。

⑤雌激素：可抑制骨转换，阻止骨丢失，围绝经期骨质疏松性骨折患者、

更年期症状(血管舒缩症状)明显者可选用雌激素，无明显更年期症状者

可选用盐酸雷洛昔芬［28］。

(2)骨形成促进剂：甲状旁腺素类似物，如重组人甲状旁腺激素

(1-34)065岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度T值＜-2.5、绝经

后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或额部骨折、使用双瞬酸盐后仍发生

骨质疏松性骨折的患者，推荐使用骨形成促进剂［28］。

(3)其他机制类药物：①活性维生素D及其类似物：包括骨化三醇、

出骨化醇等，无需肾脏1氏羟化酶羟化即具有活性，较适合老年人、肾功

能不全及1a-羟化酶缺乏者，不推荐作为日常补充。②维生素K类：四烯

甲蔡配可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨质疏松性骨折的再

骨折发生率［28］。

临床问题11：社区干预0P的药物使用原则及疗程?

推荐意见：根据0P严重程度和再骨折发生风险，综合考虑药物适应

证、禁忌证、临床疗效、安全性、经济性、依从性等因素，长期、规范、

联合、个体化用药；抗0P药物需长期干预，至少持续1年时间。

双瞬酸盐类药物疗程一般为3~5年，用药时间超过5年可能增加下

颌骨坏死或非典型股骨骨折等罕见不良反应的发生风险，建议口服双瞬酸

盐类药物5年或静脉输注双瞬酸盐类药物3年后重新评估骨折的发生风

险。如骨密度增加或维持不变，且无新发骨折，则可考虑停用双瞬酸盐类

药物，实施"药物假期”［28］;如骨折发生风险仍很高，可继续使用双瞬酸

盐类药物或转换为其他抗骨质疏松的药物。地舒单抗无需"药物假期"，但

其抑制骨转换具有可逆性，若因其他原因需停用，建议重新评估骨折发生

风险后再进行药物更换。甲状旁腺素类似物的使用疗程建议不超过2年，

停药后应尽快