DB3206-T 1018-2021医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统管理规范

南DB3206Medicalinsurance-Medicalservicebigdatawisdomsettlementsystemmanagementnorms南通市市场监督管理局发布I本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。1医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统管理规范GB/T28827.1信息技术服务运行维护通用GB/T31596.1社会保险术语GB/T37973信息安全技术大数据安全管理GB/T31596.1、GB/T31596.42定点照护机构contractedcareserv4基本要求4.3应实施信息保护及监理备用设施，以防止软件或设备出现错误或发生故障等。35.1.2结算系统应包含系统软件、网络环境及硬件设备三大部分，实现基本医疗保险经办业务系统各5.1.4结算系统应提供安全、稳定、可靠的运营环境，为数据信息提供统一、通用、规5.1.5结算系统应满足对医疗保险医疗服务数据信息传输、认证等各环节监管的工作要求，确保医疗5.1.6结算系统应包含医疗保险经办机构和定5.2.1服务器5.4系统运行和维护5.4.4结算系统运行规则的制定，应遵循科学、合理、5.4.5应定期组织培训，使用户熟练掌握大数据智慧结算系统的使用规则。5.5功能要求5.5.1.1公共服务4实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间电子邮件、信息公告、文件通知实现医疗保险经办机构对定点医药机构“特殊病、门诊放化疗、家庭病床、康复医疗、居民两病”5.5.2.1公共服务56.1.2应设置专人专岗操作，操作人员应熟悉相关法律、法规和各项管理制度，熟悉工作流程，相关标准化基础知识，有一定的财务统计学、计算机专业相关知识和组织协调能力。6.1.4定点医药机构操作人员根据岗位职责，执行数字证书和电子签章的管理要求，严禁冒名使用、6.2.2应从基础设施安全、数据安全、身份鉴定、权限管理、访问控制以及安全管理等角度进行6.3.1应定期对安全管理制度的合理性和适用性进行论证和审定，对存在不足或需要改进的安全6.3.2应定期进行常规安全检查，检查内容包括系统日常运行、系统漏洞和数据备份等情6.3.3应根据保护对象的安全保护等级进行安全方6.3.4应对涉及的数据、文件等信息资料交互操作的保密性、完整性和可用性等明确安全要求。6.3.8应充分考虑第三方数据存储平台6.4.2信息管理员对于业务角色信息的授权，应选中管理角色列表中的角色后，通过对功能菜单6医疗管理等各类经办业务的数据及文件传输6.5.1.2与定点医药机构之间结算费用的数据传输、信息认证应按自然月度为周期定期开展。6.5.2.5对大数据智慧结算系统中不利于日常经办业务工作开文件、发送邮件，查询被发布对象是否收阅及收阅时7.1.2.1医疗结算业务由操作员在医度明细报表。报表应有医疗保险经办机构经办人、复核人、单位的电子签致认证失败的情况。如发现问题，通知定点医药机构7操作员在医疗机构管理-医疗管理信息发布业务模块下，实时查询定点医药机构及定点照护机构上7.1.4.1医疗稽核业务由操作员在医疗机构管7.1.4.2操作员根据稽核部门提供的稽核结果，批量上传定点医药机构及定点照护机构医疗保险稽核7.2.2.1医疗结算由定点医药机构或定点照护机构的操作员按用户角色登陆结算系统，在医疗机请、医保医师申请及单位信息变更申请等相关7.2.4.1医疗稽核由定点医药机构或定点照护机构的操作员按用户角色登陆结算系统，在医疗机87.2.4.2操作员实时查询医疗保险经