2023年执业医师考试-中医执业医师实践技能考试冲刺-历年真题演练带答案

（图片大小可任意调节）2023年执业医师考试-中医执业医师实践技能考试冲刺-历年真题演练带答案第一卷一.参考题库(共20题)1.请演示心脏复苏胸外心脏按压的操作。2.患者女性，63岁，血清淀粉酶（AMS）3000U/L。分析其临床意义。3.高热的针灸技术应用。4.陆某，男，68岁，退休教师，已婚，2004年10月7日初诊。10月5日21时许因情绪刺激，突然出现左侧肢体活动不利，麻木，不能站立，语言謇涩，口角向右歪斜，伴头晕耳鸣，夜寐不安，不呕吐。既往有高血压病史多年，常觉头晕。T36．8℃，R20次／分，P90次／分，BP160／105mmHg。神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减弱，右侧肢体正常，病理征未引出。舌质红，苔薄，脉弦细数。头部CT平扫：右侧基底节区脑梗死。5.徐某，45岁，寒战、高热3天，咳嗽、痰中带血、胸痛24小时。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史6.张某，男，37岁，下肢萎软无力，不能久立2个月。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。7.江某，男，60岁，已婚，烦渴多饮，尿频量多1年。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。8.病例摘要：李某，女，50岁。患者常年伏案工作，颈部酸痛不适5年余，未予重视。近日受凉后，出现颈项部疼痛明显，连及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，颈部活动受限。颈椎X线片显示：钩椎关节明显增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。平素轻微头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与落枕相鉴别。9.患者心电图表现如下，作出心电图诊断。（1）提早出现的QRS波群，形态基本正常。（2）提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P＇波，也可见不到逆行P＇波。（3）常有完全性代偿间歇10.演示胸腰椎骨折的急救搬运。11.请演示拉塞格征。12.主诉：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。13.请演示毛细血管搏动征的检查。14.简述实喘与虚喘鉴别。15.病例摘要：廖某，男，55岁，工人。6个月前因车祸撞击腹部后，经常出现脐腹针刺样疼痛，经B超、CT以及腹部平片检查未发现异常，后虽服药治疗（药物不详）未见明显好转，近一周来症状加重，遂来院就诊。现症见：脐腹刺痛，拒按，疼痛固定，入夜尤甚。舌质紫暗，脉细涩。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与外科腹痛相鉴别。16.请演示腰椎穿刺术。17.病例摘要：宋某，男，42岁，农民。2012年7月28日就诊。昨日夜间感寒后突发腹泻，色黄如水，腹痛肠鸣，至上午已十余次，周身酸痛，肢体沉困，胸脘痞闷，不能纳食，微恶风寒。舌苔白，脉濡缓。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。18.简述便秘19.试述房性期前收缩的心电图表现20.演示肥皂刷手法。第二卷一.参考题库(共20题)1.张某，男，75岁，工人。3年前开始，常因生气或劳累后出现胸闷疼痛，通常为短暂性左侧胸痛反复发作，每次持续时间一般都在数分钟内，休息后或含服"硝酸甘油"可以缓解，在某医院经相关检查后诊断为"心绞痛"，开始痛轻，未予重视。半月前，因生气后出现胸痛频发，疼痛加剧，或心前绞痛，痛引肩背，或闷窒疼痛，其痛如刺，常自行含服速效救心丸缓解，两胁胀痛。查体：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。心率84次／分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质暗红，有瘀斑，苔白，脉涩。辅助检查：心电图：窦性心律，心率84次／分，律齐，V1～V6导联广泛ST段轻度下移，T波低平。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。2.试述心力衰竭的基本病因。3.病例摘要：孙某，女，46岁，已婚。患者近2月心慌，烦躁，烘热汗出，伴见乏力嗜睡。末次月经6月3日，经量较前明显减少，2天即净，经色红，无血块。五心烦热，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。4.病例摘要：李某，男，35岁，农民。患者1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为"慢性肾小球肾炎"，经多方求医，症状时有好转，但病情反复出现。半月来下肢浮肿复发，按之凹陷不起，尿量减少，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色发白，心悸胸闷，腹大胀满。舌质淡胖，苔白，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与鼓胀相鉴别。5.请回答合谷、百会的定位、归经及操作。6.痔疮的概念是什么？7.简要病史：男性，12岁，颜面水肿2天。8.请回答对滞针的处理。9.张某，男，21岁。1周前淋雨后恶寒发热，无汗，周身疼痛。咽痛，鼻塞流涕，轻咳，自行服用泰诺林后体温降至正常，流涕减少，周身疼痛减轻。但1周来咳嗽逐渐加重，自服甘草片、罗红霉素无效。目前咳嗽剧烈，咯痰不爽，咳黄色黏稠痰，周身不适，轻度恶寒，咽干咽痛，鼻流黄涕，口渴多饮，无胸闷胸痛。查体：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，BP125/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率96次／分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。辅助检查：血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞78%。胸部正侧位片：双肺纹理重。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。10.慢性肾衰竭的病因有哪些？11.痢疾诊断要点是什么？12.导致崩漏的常见病因有哪些？13.试述诱发慢性胃炎的病因。14.患者男性，54岁，血钾2.8mmol/L。分析其临床意义。15.女，25岁，经血淋漓不尽12天。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。16.急性黄疸型肝炎与溶血性黄疸鉴别诊断是什么？17.简述针灸治疗虚脱的治法、主穴。18.简述肺炎与肺结核的鉴别诊断。19.简要病史：女性，65岁，左侧口眼歪斜3天。20.简述针灸治疗抽搐的治法、主穴。第三卷一.参考题库(共20题)1.病例摘要：林某，男，57岁，已婚，退休。患者10年前于劳累后出现左胸疼痛，严重时伴憋闷感，经休息及含服硝酸甘油后可缓解。2年前患者上述症状反复发作，遂行冠状动脉造影检查，提示"多支病变"，予冠状动脉支架植入治疗，术后病情平稳。近1月患者劳累后再次出现左胸疼痛。刻下症见：左胸时感闷痛，伴心悸盗汗，腰膝酸软，耳鸣口干，夜眠欠安，纳食尚可，二便调。舌红少津，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。2.【病例摘要】患者，女，35岁。患者近1年连续2次行人工流产，术后阴道流血，历久不去，经用激素治疗方止，5个月前每次月经来无定时，漏下淋漓，量多色紫，1月前来潮，经血一直未止，经量时多时少，血色紫暗，夹有瘀块，少腹及乳房胀痛。查体：T36.8℃，P68次／分，R18次／分，BP100/60mmHg。精神不振，面色无华，腹平，小腹抚之似有硬块，舌质暗红，苔薄白，脉涩。辅助检查：WBC7.8×109/L、N0.65、LO．35、Hb96g/L、RBC4.5×1012/L。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与子宫内膜癌等相鉴别。3.简述望头面.4.患者，女，40岁，2012年3月就诊。因经行腹痛3年入院。既往月经尚规则，7/23～28天，量中，痛经（-）。5年前患者因足月臀位于当地医院行剖宫产术，手术过程顺利，术后恢复好。3年前开始出现腹壁伤口处周期性疼痛，于经期出现，经后缓解。自扪及切口处包块直径约2cm，近3年包块逐渐增大至3cm。肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，经期腹痛剧烈难忍，拒按，血块多，两胁胀满，面色晦暗。查体：生命体征平稳。心肺听诊无异常。耻骨联合上2横指可见横切口长约13cm，愈合好，切口左侧瘢痕皮下可及直径3cm质硬结节，边界不规则，轻压痛。妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫前位，常大，质中，无压痛，双附件区未触及异常。舌紫暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲怒张，脉弦。辅助检查：腹部超声：子宫5.0cm×4.2cm×4.Ocm，肌层回声均匀，内膜光滑，居中，厚0.6cm，回声均匀，左卵巢2.6cm×2.0cm，大小形态正常，内部结构清楚，右卵巢3.4cm×1.8cm，大小形态正常，内部结构清楚。盆腔未见游离液性暗区，于左侧下腹部皮下组织可见3.2cm×3.1cm×1.1cm低回声块影，边界欠清，内部回声欠均匀。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。5.糖尿病的主要并发症有哪些？6.简述先兆流产7.请演示中医望舌法的主要内容。8.如何测体温。9.简述甲状腺的检查。10.叙述并演示三棱针刺络法的操作。11.简述虚劳12.主诉：男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。13.呕吐的针灸技术应用。14.医疗活动中出现的"回扣"行为，应如何追究责任？15.简述测呼吸。16.患者，女，40岁。近1个月来，因于家人生气，晚间入睡困难，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。为求系统检查与治疗，去某院就诊。现症见：入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，情绪微激动，舌质红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：血尿便常规正常；甲状腺功能测定在正常范围。心电图正常。 （1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。 （2）请与神经系统器质性疾病相鉴别。17.试述急性膀胱炎的临床表现。18.演示水冲脉的检查方法。19.简述胸壁及胸廓检查20.请演示移动性浊音叩诊方法。第一卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 1.触摸有无颈动脉搏动，简单判定患者呼吸心跳停止。 2.患者平卧于地面或硬板床。 3.抢救者站一侧，双手掌部重叠，平行置于患者胸骨下半部，两肘伸直，使肩、肘、腕成一直线，借助于体重垂直下压，每次压下胸骨3～5cm。 4.按压次数为80～100次／分，按压应规律、均匀、持续。2.正确答案: （1）急性胰腺炎。 （2）慢性胰腺炎。 （3）其他：胆囊炎、胆石症、胰腺癌、胃肠穿孔等。3.正确答案: 1.治法 清泻邪热。以督脉、手太阴、手阳明经穴及井穴为主。 2.主穴 大椎、十二井穴、十宣、曲池、合谷。 3.操作 毫针泻法：大椎穴刺络拔罐法；十宣、井穴点刺出血。4.正确答案: 辨病辨证依据：患者突然起病，症见半身不遂，语言不利，口角歪斜3天，故可诊断为中风。患者年近七旬，肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅，故半身不遂，语言謇涩，口角歪斜；风阳上扰，清窍不利，则见头晕耳鸣；舌红、脉细数为肝风内动、阴虚有热之象。西医诊断依据：①年龄68岁，起病突然，有高血压病史；②症状有左侧肢体功能障碍，口角歪斜，语言不利；③体查：BP160／105mmHg，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减退；④头部CT示：右侧基底节区脑梗死。入院诊断：中医诊断：1.中风-中经络（风阳上扰证）。2.眩晕（肝阳上亢证）。西医诊断：1.脑梗死（急性期）。2.高血压病2级，高危。治法：平肝潜阳，活血通络。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g钩藤15g石决明12g桑寄生10g茯神10g夜交藤10g牛膝15g杜仲10g栀子10g黄芩10g益母草12g夏枯草15g杭菊15g水煎服，每日1剂，分2次服。5.正确答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发热诱因，最高温度，治疗经过和病情变化。②伴随症状，每次咳嗽、咳痰的发作情况及发作规律、持续时间，痰的量、色、质、气味等；胸痛的发作情况与伴随症状。③结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。④诊疗经过，是否到医院诊治，所做检查、诊断及治疗情况、疗效等。如验血、拍片、心电图等。 （2）相关病史①既往健康情况，是否有慢性支气管炎、肺气肿等病史及家族史。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。6.正确答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①下肢无力发病的急缓，是否从远端逐渐进展，有无周期性。②发病前是否有外感或腹泻病史。③伴随症状，是否伴有发热，咳嗽，咽痛，食少便溏，面浮，下肢微肿，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过、所做检查、诊断及治疗情况。 （2）相关病史①是否有颈椎病、甲状腺疾病病史。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。7.正确答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①烦渴多饮，尿频量多的诱因，持续时间，发病季节，加重诱因。②主诉症状的伴随症状。③急性并发症的症状，如糖尿病酮症酸中毒诸症。④慢性并发症症状，如大血管病变、微血管病变、神经病变、糖尿病足。⑤询问是否服用鉴别诊断中的药物和鉴别诊断所列疾病的症状。 （2）相关病史①既往病史中有无引起高血糖或尿糖的其他病或服用药物。②家族中有无同类病患者。③药物过敏史。④嗜好及性格特点。 消渴的病史采集主要是针对主诉，从三多一少及并发症等几个方面询问；现在三多一少糖尿病典型症状少见。糖尿病多引发其他系统疾病，病史采集时不可遗漏。糖尿病多因其他病就诊而发现，且家族性较多，相关病史很重要。注意了解尿糖、血糖、葡萄糖耐量、血清糖化血红蛋白的检测结果。8.正确答案: 主诉：颈部酸痛不适5年余，加重3天。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者长期伏案，颈部长时间处于疲劳状态，加速颈部软组织劳损和颈椎间盘退变，从而导致颈椎病。又因受凉，风寒外邪侵犯太阳经，导致太阳经输不利，使得头项转动受限。平素头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华，舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细等均为气血虚弱之象。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 颈椎病与落枕的鉴别：二者都可以见到颈部疼痛，头项转动受限。区别在于，落枕多发生于青壮年，多因睡眠姿势不良，睡起后颈部疼痛，活动受限，似身虽起而颈项尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病较快，病程较短，3天内即可缓解，1周内多能痊愈。而颈椎病多见于40岁以上的中老年人，因颈椎间盘退行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力失调，产生椎间盘突出、韧带钙化、骨质增生，从而刺激和压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。颈椎病一般病程较长。 诊断： 中医疾病诊断：颈椎病（神经根型）中医证候诊断：气血虚弱证 中医治法：益气养血，通络行痹 方剂：黄芪桂枝五物汤加味 药物组成、剂量及煎服法：9.正确答案: 交界性过早搏动。10.正确答案: 1.搬运患者不能用软担架，宜用硬木板搬运。 2.搬运时木板放于患者一侧，由2～3人托住患者躯干、骨盆和肢体，使其成一整体平行移至木板上。 3.在搬动时尽可能不变动原来的位置和减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤，并绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动患者或一人背运患者的错误做法。 4.患者躯体与木板之间要用软物垫好，并予以固定。11.正确答案: 1.让被检查者仰卧位，两下肢伸直。 2.医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一只手将下肢抬起，正常可抬高70°。 3.如抬高不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。常见于坐骨神经痛或者腰椎间盘突出等。12.正确答案: （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）体温多少度，是否持续发热，有无寒战。（2）惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次）。（3）发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。（4）生长发育、喂养状况。 2.诊疗经过（1）是否到医院就诊过。到医院检查情况如何。（2）治疗情况如何。 （二）相关病史（1）与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，孕产情况。（2）了解家族史、过敏史。13.正确答案: 1.用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜。 2.观察是否有随心动周期一致的有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。 3.毛细血管搏动征见于主动脉瓣重度关闭不全或外周毛细血管壁扩张。14.正确答案: ①实喘为新病或急性发作，声音高大，伴痰鸣咳嗽，呼吸深长有余，以呼出为快，气粗，脉象数而有力，病势骤急。 ②虚喘为久病，声音低微，少有痰鸣咳嗽，呼吸短促难续，吸气不利，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳即甚。15.正确答案: 主诉：脐腹刺痛6月余，加重1周。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 根据患者出现脐腹部位疼痛6个月的临床表现，故诊断为腹痛。由于患者因外伤后致病，脉络瘀阻，瘀血阻滞腹内脏腑经络，故脐腹刺痛，疼痛固定，入夜更甚。瘀血属有形之实邪，故腹痛拒按。舌质紫暗，脉涩均为瘀血内阻之象。因此辨证为属瘀血内停证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 腹痛与外科腹痛的鉴别：内科腹痛亦可有发热症状，但一般常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛。 诊断： 中医疾病诊断：腹痛中医证候诊断：瘀血内停证 中医治法：活血化瘀，和络止痛 方剂：少腹逐瘀汤加减 药物组成、剂量及煎服法：16.正确答案: 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住患者头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2.穿刺点选择。以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤。戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 4.正确穿刺。术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。 5.测压与抽放液。放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmHO或40～50滴／分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 6.术后处理。术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平卧4～6小时。17.正确答案: 主诉：腹泻1天。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以大便清稀，排便次数增多为主症，故诊断为泄泻。时值长夏，暑湿挟寒，客于胃肠，则病泄泻。邪客胃肠，传导失司，湿滞混杂而下，大便溏稀，色黄如水，次数频多，腹痛肠鸣；胃纳失司，升降不利则胸脘痞闷，不能纳谷；寒湿伤人，阳气不展，则周身酸痛，肢沉体困；舌苔白，脉濡缓均为寒湿内盛之征。故辨证为寒湿内盛证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 泄泻与痢疾的鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。痢疾以腹痛，里急后重、便下赤白脓血为特征。 诊断： 中医疾病诊断：泄泻中医证候诊断：寒湿内盛证 中医治法：散寒化湿 方剂：藿香正气散加减 药物组成、剂量及煎服法：18.正确答案: 便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。 【病因病机】 1.病因 （1）饮食不节：饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷。致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。 （2）情志失调：忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。 （3）年老体虚：素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚，阴亏则肠道失荣，导致大便干结，便下困难，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。 （4）感受外邪：外感寒邪可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。若热病之后，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，亦可致大便干燥，排便困难。 2.病机便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，滓伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故皆可影响大肠的传导，而发为本病。 便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果，见阴阳俱虚之证。 【诊断要点】 1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。 2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。 3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。 4.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。 【类证鉴别】 便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。 【辨证论治】 （一）实秘 1.热秘 主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。 病机概要：肠腑燥热，津伤便结。 治法：泻热导滞，润肠通便。 代表方剂：麻子仁丸加减。 常用药物：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。 2.气秘 主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。 病机概要：肝脾气滞，腑气不通。 治法：顺气导滞。 代表方剂：六磨汤加减。 常用药物：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。 3.冷秘 主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 病机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。 治法：温里散寒，通便止痛。 代表方剂：温脾汤合半硫丸加减。 常用药物：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。 （二）虚秘 1.气虚秘 主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。 病机概要：脾肺气虚，传送无力。 治法：益气润肠。 代表方剂：黄芪汤加减。 常用药物：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。 2.血虚秘 主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。 病机概要：血液亏虚，肠道失荣。 治法：养血润燥。 代表方剂：润肠丸加减。 常用药物：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。 3.阴虚秘 主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 病机概要：阴津不足，肠失濡润。 治法：滋阴通便。 代表方剂：增液汤加减。 常用药物：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参等。 4.阳虚秘 主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。 病机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。 治法：温阳通便。 代表方剂：济川煎加减。 常用药物：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。 【预防与调护】 1.注意饮食的调理，合理膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。 2.嘱病人每早按时登厕，养成定时大便的习惯。 3.保持心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。 4.可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁各等份，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。 5.外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。19.正确答案: （1）提前出现的P′波，其形态与窦性P波不同。 （2）P′波可因未下传其后无QRS波群。 （3）下传的QRS波群通常正常，P′-R间期>0.12秒。20.正确答案: （1）先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸肥皂水（或肥皂），顺序交替刷洗双手及手臂，范围从手指尖至肘上10cm处，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。每次洗刷3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲净手臂上的肥皂水。 （2）如此反复刷洗3遍，共约10分钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干，然后将双手、前臂至肘上6cm处浸泡于70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液中5分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂。 （3）最后屈肘将手举于胸前（以双手勿低于肘、勿高于肩为度），晾干。第二卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 中医病证诊断：胸痹，气滞血瘀证 西医疾病诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）2.正确答案: （1）原发性心肌损害：①冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和／或心肌梗死；②心肌炎和心肌病；③心肌代谢障碍性疾病（如糖尿病性心肌病等）。 （2）心脏负荷异常：①压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；②容量负荷（前负荷）过重；③前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等。3.正确答案: 主诉：心慌、心烦、烘热多汗2月余。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 本患者年近半百，时近绝经前期，月经紊乱，量少，心慌，烦躁，烘热汗出等，可诊断为绝经前后诸证。绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故嗜睡；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰膝酸疼；阴虚生内热，故见口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 绝经前后诸证与癥瘕的鉴别：二者都可以见到经量多少不定或经断复来。区别在于，癥瘕的好发之期是经断前后的年龄，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加观察，并结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。 诊断： 中医疾病诊断：绝经前后诸证中医证候诊断：肾阴虚证 中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳 方剂：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲 药物组成、剂量及煎服法：4.正确答案: 主诉：反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月为主诉，当诊为水肿病证。腰膝以下，肾气主之，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，故见腰以下肿甚，按之凹陷不起，属阴水范畴。水气上凌心肺，故见心悸胸闷。腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰痛酸重。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少。肾阳亏虚，命门火衰，不能温养四末，故四肢厥冷，怯寒神疲。阳气不能温煦上荣，故面色发白。舌质胖淡，苔白，脉沉细，均为阳气虚衰，水湿内盛之候。故辨证为阴水--肾阳衰微证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 水肿与鼓胀的鉴别：二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大如鼓，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；而水肿多周身恶肿，先从眼睑或下肢开始，继则延及四肢、全身。鼓胀每有肝病病史，是由于肝、脾、胃功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中、面色苍黄、腹壁有青筋显露；水肿每有心肾病史，乃肺、脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛滥肌肤，面色发白或晦滞，腹壁无青筋暴露。 诊断： 中医疾病诊断：水肿中医证候诊断：阴水（肾阳衰微证） 中医治法：温肾助阳，化气行水 方剂：济生肾气丸合真武汤加减 药物组成、剂量及煎服法：5.正确答案:一、合谷1.定位在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。2.归经属手阳明大肠经。3.操作直刺0.5～1寸，针刺时手呈半握拳状。孕妇不宜针。二、百会1.定位后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。2.归经属督脉。3.操作平刺0.5～0.8寸，升阳举陷用灸法。6.正确答案: 人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。7.正确答案: （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）颜面部水肿发生或加重的时间，下肢或全身有无水肿？ （2）有无少尿、血尿等？ （3）发病前1～2周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现？ （4）饮食、睡眠、大便、体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？ （2）治疗情况如何？ 3.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状；有无发热恶寒、肢体酸楚、咽痛？有无神疲乏力？有无口渴？ （二）相关病史 1.药物过敏史。 2.有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。8.正确答案:1.若病人精神紧张，局部肌肉过度收缩时，可以采用如下方法。（1）稍延长留针时间。（2）于滞针腧穴附近进行循按或扣弹针柄。（3）在滞针腧穴附近再刺一针。2.若行针不当或单向捻针而致者，可向相反方向将针捻回，并用刮柄、弹柄使缠绕的肌纤维回释，即可消除滞针。9.正确答案: 中医病证诊断：咳嗽，风热犯肺证 西医疾病诊断：急性气管-支气管炎10.正确答案: （1）慢性肾小球肾炎：如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和和系膜增生性肾小球肾炎等； （2）代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等； （3）血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等； （4）遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等； （5）感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等； （6）全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等； （7）中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；（8）梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等。另外，有6%～9%的慢性肾衰竭患者病因难以确定。据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为27.7%，第二位的是高血压肾损害，约占22.7%，慢性肾小球肾炎占第三位，约为21.2%，多囊肾为3.9%，其他各种病因共占24.5%。我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，其次是肾小管间质性疾病。11.正确答案: ①以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。 ②暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。 ③多有饮食不清史。急性起病多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。12.正确答案: 血热：素体阴虚或久病、失血导致阴伤水亏，虚火扰动血海；素体阳盛，或性郁化火，或感受湿邪，或过服辛辣，酿成实热，热扰冲任，发为崩漏。肾虚：先天不足、绝经前后肾气渐衰、多产房劳损伤肾气，冲任失摄；无阴不足虚火动血；命门火衰，冲任不固，发为崩漏。脾虚：素体脾虚或忧思、饮食、劳倦损伤脾气，气虚下陷，统摄无权，发为崩漏。血瘀：经行产后余血未尽，又感寒热湿邪瘀血内阻，新血不得归经，发为崩漏。13.正确答案: （1）幽门螺杆菌感染：Hp感染是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎与消化性溃疡密切相关。 （2）黏膜防御力量减弱：是胃溃疡发生的主要因素。 （3）非甾体消炎药。 （4）胃酸与胃蛋白酶分泌过多。 （5）精神神经及内分泌因素。 （6）其他因素：如遗传与免疫。14.正确答案: （1）钾盐摄入不足，如长期低钾饮食、禁食或厌食等。 （2）钾丢失过多，如严重呕吐、腹泻或胃肠减压，应用排钾利尿剂及肾上腺皮质激素。15.正确答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①有无发病诱因（情志因素、劳累）？②本次月经情况（周期、经量、经色、是否夹有血块）、有无痛经？月经初潮年龄，是否规律？经期、经量、经色是否正常？③有无小腹疼痛及其性质？有无手足心热，口燥咽干？有无腰膝酸软、畏寒肢冷？有无头晕目眩，神疲乏力，有无白带增多，性质如何？④饮食二便、睡眠情况。⑤诊疗经过：是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？（包括血常规、凝血功能、妇科超声等检查），用过何种药物或治疗方法？病情有无变化？ （2）相关病史①药物、食物过敏史。②既往有无类似发作，妊娠与生育情况，有无子宫肌瘤或其他妇科慢性病史，有无其他内分泌功能紊乱等表现。 注意所有的女性病历问诊中要注意经、带、胎、产、孕的问诊。16.正确答案: 急性黄疸型肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强，传播途径复杂，流行面广，发病率较高等特点。临床以乏力、食欲减退、恶心、厌油腻、茶色尿、肝功能损害为主要表现，病原学免疫检查一般为阳性。溶血性黄疸有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿，网织红细胞增多，血清间接胆红素测定升高，粪、尿中尿胆原增多。17.正确答案: 治法：回阳固脱，苏厥救逆。以督脉及手厥阴经穴为主。 主穴：素髂、水沟、内关。18.正确答案: 肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、体重减轻。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，痰中可找到结核杆菌。抗菌治疗无效。19.正确答案:（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）有无发病诱因（受风、劳累、饮酒、情绪激动等）（2）询问耳后有无疼痛，舌前味觉有无减退。（3）伴随症状：是否伴有四肢无力、头晕、头痛、舌头发僵（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊是否做过脑CT检查（2）治疗情况如何？（二）相关病史1.与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病史等。2.既往类似病史、家族史、药物过敏史。20.正确答案: 治法：醒脑开窍，息风止痉。以督脉及手足厥阴、手阳明经穴为主。 主穴：水沟、内关、合谷、太冲。第三卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 主诉：左胸间断疼痛10年，加重1个月。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者左胸疼痛多年，诊断为胸痹。心脉不畅，而见左胸闷痛；水不济火，虚热内灼，而见盗汗口干、腰膝酸软；心神受扰，而见心悸失眠。舌红少津，脉细数均为阴虚之象。辨证为心肾阴虚证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 胸痹与胃痛相鉴别：胸痹心痛病位在心，其不典型者疼痛可在心下胃脘部，须与胃痛鉴别。胸痹多为闷痛，虽与饱餐有关，但常在服药、休息后缓解。胃痛以胀痛为主，局部可有压痛，持续时间较长，常伴泛酸、嘈杂、嗳气等胃部症状。 诊断： 中医疾病诊断：胸痹中医证候诊断：心肾阴虚证 中医治法：滋阴清火，养心和络 方剂：天王补心丹 药物组成、剂量及煎服法：2.正确答案: 一、西医诊断依据 （1）反复人工流产史。 （2）反复经血淋漓不尽为主要表现。 （3）小腹抚之似有硬块。 （4）辅助检查：Hb96g/L。 二、西医鉴别诊断 本病应与子宫内膜癌等相鉴别。后者好发于45～60岁妇女，近年来发生率呈上升趋势。发病高危因素为肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产、绝经后延等，异常子宫出血是其最早出现、也是最常见的症状，可表现为绝经后阴道流血，尚未绝经者则为经期延长、经量增多。绝经后出血患者中子宫内膜癌的发生率随年龄的增高而增加。其诊断方法有子宫内膜活检、B超检查、经阴道子宫超声造影检查等，但宫腔镜和分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 患者以反复经血、非定时淋漓不尽为主症，故可诊断为崩漏。患者频繁刮宫，胞宫瘀滞，新血不安，故经乱无期；离经之血，时瘀时流，故淋漓不尽；瘀血内阻，故经血紫暗、夹有瘀块；血瘀则气滞，致少腹及乳房胀痛；舌质暗红、苔薄白、脉涩均为瘀血内阻之象。 2.病因病机分析 瘀血内阻，经脉瘀滞。 四、入院诊断 1.西医诊断 功能失调性子宫出血。 2.中医疾病诊断 崩漏。 3.中医辨证诊断 血瘀证。 五、中医治疗 1.中医治法 活血化瘀，固冲止血。 2.所选方剂名称 逐瘀止血汤加减。 3.药物组成、剂量及煎服法生地黄15g、大黄1Og、赤芍1Og、丹皮1Og、归尾12g、枳壳1Og、桃仁1Og、龟甲1Og、田七5g、益母草1Og；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.激素治疗。 2.手术治疗。3.正确答案:（一）望头部1.小儿囟门前囟呈菱形，在出生后12～18个月时闭合。囟门突起，即囟填，主温病火邪上攻，或胸髓有病，或颅内水停。囟门凹陷，即囟陷，主吐泻伤津、气血不足和先天精亏、脑髓失充。囟门迟闭，即解颅，因肾气不足、发育不良所致，常见于佝偻病。2.头形改变小儿头颅增大，智力低下者，见于先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。小儿头颅狭小，智力低下者，见于肾精不足，颅骨发育不良。小儿头顶平坦，颅呈方形，主肾精不足或脾胃虚弱，见于佝偻病。头摇不能自主，为肝风内动之兆，或气血虚衰，脑神失养。3.头发异常发黄干枯，稀疏易落，见于精血不足。片状脱发，头皮光亮，即斑秃，为血虚受风。青壮年发疏易落，见于。肾虚或血热化燥。青年白发，见于肾虚或劳神伤血。小儿发疏黄软，生长迟缓，见于肾精亏损。小儿发结如穗，枯黄无泽，见疳积病。（二）望面部面肿，见于水肿病，由肺失宣降，或脾肾阳衰，或水气凌心所致。腮肿，见于痄腮病（外感温毒之邪），或发颐病（阳明热毒上攻）。口眼斜，见于风邪中络，或为中风病风痰阻络。惊恐貌，见于小儿惊风、狂犬病或瘿气。苦笑貌，见于新生儿脐风、破伤风。4.正确答案: 中医病证诊断：痛经，气滞血瘀证 西医疾病诊断：子宫内膜异位症5.正确答案: 急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒、低血糖反应及昏迷。慢性并发症包括大血管病变，主要侵犯冠状动脉、脑动脉、外周动脉而出现的病症；微血管病变，主要是糖尿病肾病和视网膜病变；糖尿病周围神经病变、自主神经病变；糖尿病足等。6.正确答案: 先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血和（或）下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者；早期先兆流产的临床表现常为停经后有早孕反应，以后出现阴道少量流血，或时下时止，或淋漓不断，色红，持续数日或数周，无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。先兆流产经休息及治疗，病情好转，可以继续妊娠；经治疗病情无好转，出血量多，腰腹痛加重，可发展成难免流产。【病因病理】 1.病因 （1）遗传因素染色体异常的胚胎有50％～60％发生早期自然流产。染色体异常可表现为数目异常或结构异常，如三体、X单体、三倍体、染色体断裂、缺失、易位等。染色体异常的胚胎即使少数发育成胎儿，出生后也会出现某些功能缺陷或合并畸形。如发生流产，表现为胚胎退化或仅为一空囊，称为孕卵枯萎。 （2）母体因素1）全身性疾病：孕妇患传染病（如天花、麻疹、猩红热、伤寒、白喉、疟疾等）、全身性感染、细菌毒素和病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）感染，可通过胎盘进入胎儿血液循环，使胎儿死亡导致流产；孕妇患严重贫血、心力衰竭、高血压、慢性肾炎等疾病，都可因危害胎儿、影响胎盘功能而导致流产。2）生殖器官疾病：子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良等）、盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤等），均可影响胚胎的着床和生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤可导致胎膜早破而发生晚期流产。3）内分泌失调：如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等，均可导致流产。4）创伤刺激：严重休克、子宫创伤（手术、外伤、性交过度）、精神创伤（过度紧张、焦虑、忧伤等），均可刺激子宫收缩而引起流产。5）不良习惯：过量饮酒、吸烟、饮咖啡及吸毒等，均可引起流产。（3）免疫因素胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母体妊娠后，双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎排斥而致流产。相关的免疫因素有父方的组织相容性抗原（HLA.、胎儿抗原、血型抗原（ABO及Rh）、孕期母体封闭抗体不足、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足、抗精子抗体、孕妇抗心磷脂抗体产生过多等。（4）环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等），均可引起流产。2.病理由于流产发生的时期不同，其病理过程也不一样。流产的病理变化多数是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，已分离的胚胎组织犹如异物刺激子宫，使之收缩而被排出。妊娠8周前，胎盘绒毛发育不成熟，与蜕膜附着不牢固，因此，妊娠产物常可全部自行排净，出血不多。妊娠8～12周时，绒毛已深入蜕膜层，妊娠物分离常不完整，部分组织残留宫腔影响宫缩，而出血较多。妊娠12周后，胎盘已形成，流产过程与足月分娩时相同。若胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块，可引起出血不止。 【临床表现】 1.症状妊娠出现少量阴道流血或（和）下腹疼痛，妊娠物尚未排出；早期先兆流产的临床表现常为停经后有早孕反应，以后出现阴道少量流血，或时下时止，或淋漓不断，色红，持续数日或数周，无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。2.体征妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。 【实验室及其他检查】 1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定近年临床多采用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有实际价值。对流产的预后评价，可选用放射免疫法定量测定患者血中β-HCG。2.生殖激素测定主要测定血黄体酮值，可协助判断先兆流产的预后。3.B超检查对确定流产类型及鉴别诊断具有重要价值。可根据子宫内有无胚囊、有无胎动、胎心反射等，以确定胚胎或胎儿存活与否、排出与否、有无残留或稽留等。宫颈内口松弛时，B超检查可显示宫颈内口较宽，若宽于19mm，又有晚期流产史，诊断即可明确。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断根据患者有停经、早孕反应或反复流产史，有阴道流血或伴腹痛，结合必要的检查手段即可诊断流产。但如遇疑难及复杂病例，尚需做上述实验室检查协助诊断。2.鉴别诊断（1）流产不同类型的鉴别要点确定流产后，还应确定流产的临床类型。①若阴道流血量少，或伴阵发性腹痛、腰酸下坠，宫颈口未开者，多为胎漏、胎动不安（先兆流产）；②阴道流血量多，色红，腰酸腹痛阵发性加剧或出现阴道流水，宫颈口已扩张者，势属难留者，为胎堕难留（难免流产）；③伴有部分胚胎组织排出者，则为胎堕不全（不全流产）；④若曾有先兆流产，后再次出血，则要注意胎死不下（稽留流产）的可能。（2）疾病鉴别1）异位妊娠：有腹痛、停经、不规则阴道流血症状，妇科检查宫颈有举痛，附件可触及包块，压痛，B超检查宫内无胚胎，宫外有包块或孕囊，尿妊娠试验阳性，后穹隆穿刺抽出不凝血。2）葡萄胎：闭经后阴道出现不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫大于孕周，血HCG检查明显升高，B超检查不见胎体及胎盘的反射图像，只见雪花样影像称为"落雪状"改变。3）功能失调性子宫出血：可引起阴道不规则流血，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，B超检查无宫内外妊娠迹象。4）子宫肌瘤：子宫增大可不均匀，且子宫硬，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，可借助血HCG和B超检查即可鉴别。 【治疗】 1.卧床休息，避免体力劳动。禁止性生活，避免阴道检查。2.黄体功能不全的患者，黄体酮肌注每日或隔日1次，每次10～20mg；绒毛膜促性腺激素肌肉注射，隔日1次，每次3000U；也可口服维生素E保胎治疗。甲状腺功能低下者，可口服小剂量甲状腺片。对精神紧张者，必要时给予少量对胎儿无影响的镇静剂。3.经治疗症状不见缓解或反而加重者，有胚胎发育异常的可能，需进行B超及β-HCG测定，根据胚胎情况，给予相应处理。7.正确答案:1.望舌神（舌质的枯容和灵动）、舌色。2.望舌形，包括胖瘦、老嫩、胀瘪以及一些特殊病态形状。3.望舌态，包括舌体的软、硬、颤、纵、歪、缩、吐弄等。4.望舌色，包括淡红、淡白、红舌、绛舌、紫舌、青舌。5.望舌苔，包括苔色（白、黄、灰、黑）、苔质（厚薄、腐腻、偏全、润燥、剥落、消长、真假等）8.正确答案: 1.测量 （1）取出消毒后的体温计，观察并确认体温计水银柱是否处于低温位置，如果没有，甩至35℃以下。 （2）检查被检者腋窝（若潮湿，擦干；若周围有致热或降温物品，移去），之后将体温计头端置于被检查者腋窝深处，夹紧。 2.读数夹紧体温计10分钟后取出读数。9.正确答案:1.视诊观察甲状腺大小、对称性。2.触诊（1）甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时嘱受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。（2）甲状腺侧叶触诊①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前面检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。②后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。3.听诊检查者用听诊器的体件直接放在甲状腺上，听15～30秒，两侧对比。注意有无血管杂音。10.正确答案: 1.先用带子或橡皮管，结扎在针刺部位上端（近心端），然后迅速消毒皮肤。 2.左手拇指压在被针刺部位下端，右手持三棱针对准针刺部位的静脉，刺入脉中2～3mm立即将针退出，使其流出少量血液。 3.出血停止后，用消毒干棉球按压针孔。11.正确答案: 虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。 【病因病机】 1．病因 （1）禀赋薄弱，素质不强：因父母体弱多病，年老体衰，孕育不足，胎中失养，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致先天不足，体质薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虚不复，使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为虚劳。 （2）烦劳过度，损伤五脏：烦劳过度，因劳致虚，日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑，积思不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳。而早婚多育，房事不节，频犯手淫等，易使肾精亏虚，肾气不足，久则阴阳亏损。 （3）饮食不节，损伤脾胃：暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。 （4）大病久病，失于调理：大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。 （5）误治失治，损耗精气：由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。总之，幼年患虚劳者多以先天为主因，因虚而致病；成年以后患病，多属后天失养，劳伤过度，久病体虚成劳。 2．病机 虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来说，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般来说，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。 【诊断要点】 1．多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。 2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。 3．排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。 【类证鉴别】 1．虚劳与肺痨 肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。 2．虚劳与其他疾病的虚证 虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出、最基本的表现。②虚劳一病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他痫征中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且痫变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。 【辨证论治】 （一）气虚 1．肺气虚证 主症：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。病机概要：肺气不足，表虚不固。治法：补益肺气。代表方剂：补肺汤加减。常用药物：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合等。 2．心气虚证 主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。病机概要：心气不足，心失所养。治法：益气养心。代表方剂：七福饮加减。常用药物：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志等。 3．脾气虚证 主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。病机概要：脾虚失健，生化乏源。治法：健脾益气。代表方剂：加味四君子汤加减。常用药物：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆等。 4．肾气虚证 主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。病机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。治法：益气补肾。代表方剂：大补元煎加减。常用药物：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归等。 （二）血虚 1．心血虚证 主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。病机概要：心血亏虚，心失所养。治法：养血宁心。代表方剂：养心汤加减。常用药物：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏等。 2．肝血虚证 主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。病机概要：肝血亏虚，筋脉失养。治法：补血养肝。代表方剂：四物汤加减。常用药物：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术等。 （三）阴虚 1．肺阴虚证 主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。病机概要：肺阴亏虚，肺失清润。治法：养阴润肺。代表方剂：沙参麦冬汤加减。常用药物：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草等。 2．心阴虚证 主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。病机概要：心阴亏耗，心失濡养。治法：滋阴养心。代表方剂：天王补心丹加减。常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志等。 3．脾胃阴虚证 主症：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。病机概要：脾胃阴伤，失于濡养。治法：养阴和胃。代表方剂：益胃汤加减。常用药物：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花等。 4．肝阴虚证 主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。病机概要：阴虚阳亢，上扰清空。治法：滋养肝阴。代表方剂：补肝汤加减。常用药物：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首乌等。 5．肾阴虚证 主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。病机概要：肾精不足，失于濡养。治法：滋补肾阴。代表方剂：左归丸加减。常用药物：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶等。 （四）阳虚 1．心阳虚证主症：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。病机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。治法：益气温阳。代表方剂：保元汤加减。常用药物：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜等。 2．脾阳虚证主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。病机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。治法：温中健脾。代表方剂：附子理中汤加减。常用药物：党参、白术、甘草、附子、干姜等。 3．肾阳虚证主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。病机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。治法：温补肾阳。代表方剂：右归丸加减。常用药物：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归等。 【预防与调护】 1．消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。 2．避风寒，适寒温。虚劳过程中，感受外邪，耗伤正气，通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固，又容易招致外邪入侵。故应注意冷暖，避风寒，适寒温，尽量减少伤风感冒。 3．调饮食，戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生，故调理饮食对虚劳至关重要，一般以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。对辛辣厚味，过分滋腻，生冷不洁之物，则应少食甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气，应该戒除。 4．慎起居，适劳逸。生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。根据自己体力的情况，可适当参加户外散步，气功锻炼，打太极拳等活动。病情轻者，可适当安排工作和学习。适当节制房事。 5．舒情志，少烦忧。过分的情志刺激，易使气阴伤耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。12.正确答案: （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史。（2）尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频。（3）热型。（4）伴随症状：有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿。（5）一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况。 2.诊疗经过（1）曾否到医院就诊。做过哪些检查。（2）治疗用药情况。 （二）相关病史（1）与该疾病有关的其他病史：有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史。（2）了解家族史、过敏史。13.正确答案: 1.治法 和胃降逆，理气止呕。以手厥阴、足阳明经穴及募穴为主。 2.主穴 内关、足三里、中脘。 3.配穴 寒吐者，加上脘；热吐者，加合谷；食滞者，加梁门；痰饮者，加丰隆；肝气犯胃者，加太冲；脾胃虚寒者，加脾腧；腹胀者，加天枢；泛酸干呕者，加公孙。 4.操作 足三里平补平泻，内关、中脘用泻法。虚寒者，加灸。14.正确答案: 1.记入年度考核表，停止6～12个月的处方权。 2.情节严重的，给予相应的行政处分。 3.构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。15.正确答案: 1.告知被检查者取舒适体位，暴露其胸部或腹部。 2.嘱被检者静息、放松，观察胸部或者腹部起伏。至少观察30秒钟。 3.口述观察的内容：呼吸频率（每分钟次数）及呼吸节律。 4.危重被检查者气息微弱不易观察者，用棉花少许置于鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况计数，观察1分呼吸计数，并记录，显著异常者应与医师联系。16.正确答案: 一、西医诊断依据 （1）心情不舒诱发的入睡困难，醒后不能再寐已有1个月。 （2）各系统性