从指南看心衰进展

结合指南看心力衰竭诊治进展广东省人民医院急危重病医学部急诊科李欣教授编辑ppt12341234心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNP与诊断5心衰的治疗进展编辑ppt心力衰竭是世界范围内的疾病负担编辑ppt急诊科的心力衰竭2021年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作80%心衰住院患者首诊在急诊科2，因此急诊科医生的识别和处理至关重要英国的一项调查研究说明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，住院患者中10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用31.ACCF/AHA/HFSA.2021SurveyResults.CircHeartFail.2021;4;378-387.2.Adhere研究协作组.AmHeartJ.2005;149:209-2163.StewartS.EurJHeartFail,2002,4(3):361-371.编辑ppt急诊科的心力衰竭多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性病症发作，通常是急性呼吸困难患者病症严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解病症，少数需要机械通气80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗AHA急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF的最正确地点11.AHAScientificStatement.Circulation,2021,122:1975-1996.编辑ppt急诊科就诊心衰患者多为急性心衰“多数AHF患者首诊在急诊科，急诊科是诊治AHF的重要科室，急诊科医生的识别和处理至关重要。必须予以重视、规范诊疗。”?中国医学前沿杂志〔电子版〕?2021年第4卷第4期.57-61编辑ppt12342134心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNP与诊断5心衰的治疗进展编辑ppt2021

ACCF/AHA对心衰的定义2021ACCF/AHA心衰：因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。2021

ACCF/AHA

Heart

Failure

Guideline分类EF（％）描述1.射血分数降低的心衰（HFrEF）≤40也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HFrEF的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）≥50也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今有效的治疗尚未明确。A.边缘性HFpEF41-49这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似。B.已改善的HFpEF>40已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。编辑ppt要点二推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数〔LVEF〕。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰〔HFrEFLVEF<40%〕射血分数中间值的心衰〔HFmrEFLVEF40%~49%〕射血分数保存的心衰〔HFpEFLVEF≥50%〕92021ESC急慢性心衰诊疗指南

---心力衰竭最新分类编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---心力衰竭最新分类10编辑pptHFpEF患病率仍在增加，预计至2021年，患病比例在住院心衰患者中可占2/3。与HFrEF不同，本病的生存率近20年来并无改变。该病的病理、生理机制仍不清楚。代表了向HFrEF转变的阶段，早期为HFpEF，随病情进展为HFrEF是两种截然不同和独立的疾病，其证据是两者心腔和左心室重构的类型均存在显著差异。HFpEF左心室腔大小正常或接近正常，心室壁增厚，呈向心性重构HFrEF左心室腔显著增大，室壁变薄呈离心性重构HFpEF的流行病学与病理生理机制编辑ppt12343214心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNP与诊断5心衰的治疗进展编辑ppt急性心力衰竭病理生理急性左心衰竭急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注缺乏和心原性休克的临床综合征急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低，体循环淤血的临床综合征编辑ppt心力衰竭时的神经内分泌机制(1)抗利尿激素（ADH）↑左室重构AII↑CO↓左室功能不全心输出量（CO）↓肾脏血流↓低血压压力感受器失活交感神经张力↑血管收缩全身血管阻力↑左室充盈压↑血容量↑钠水潴留前负荷增加后负荷增加AII↑Ald↑中华心血管病杂志.2021.38(3):195-208编辑ppt心力衰竭时的神经内分泌机制(2)血管紧张素II效应醛固酮效应钠水重吸收↑，ADH释放↑，肾上腺皮质释放醛固酮↑；心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。钠水重吸收↑；心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。心输出量（CO）下降导致肾血流减少和RAAS活化。由醛固酮和血管紧张素II触发的代偿机制抵抗心房充盈压减低的效应；同时也会引起水重吸收比例超过钠的重吸收，形成低钠血症。心输出量进一步减低引起的低血压使中枢神经系统（CNS）活化，释放ADH。压力感受器失活使交感神经张力增加和血管收缩。随着心输出量、肾脏血流和体循环血压的下降，这些机制使心脏前负荷和后负荷持续的增加，导致左室功能不全的进一步恶化。编辑ppt早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快；两肺满布湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭的临床表现编辑ppt急性左心衰竭的临床表现心源性休克：

持续低血压，SBP<90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上组织低灌注:⑴皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；⑵心动过速＞110次/min；⑶尿量显著减少甚至无尿；⑷意识障碍、意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/min/m2编辑ppt〔一〕右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症〔二〕急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音〔三〕右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等急性右心衰竭的临床表现编辑ppt急性心衰的临床评估病史既往心力衰竭史(最有诊断价值)心肌梗死冠脉疾病糖尿病高血压临床症状PND第三心音端坐呼吸肝颈静脉返流水肿颈静脉怒张劳力性呼吸困难肺部湿罗音咳嗽下肢水肿JAMA

2005;

294(15):

1944-1956PND:阵发性夜间呼吸困难编辑ppt心衰的诊断——Boston标准病史双侧胸腔积液3静息时呼吸困难4心胸比＞0.53端坐呼吸4KerleyA线2夜间阵发性呼吸困难3体格检查行走时呼吸困难2心率90-110次/分1爬楼梯时呼吸困难1心率＞110次/分2胸片颈静脉怒张2肺泡水肿4颈静脉怒张和水肿或肝肿大3间质性肺水肿3肺底湿啰音1心力衰竭诊断：确诊〔8-12分〕，可能〔5-7分〕，不可能〔≤4分〕AmFamPhysician.

2000

Mar

1;61(5):1319-1328.编辑ppt心衰的诊断——PRIDE急性心力衰竭评分评分指标分值评分指标分值BNP升高4使用袢利尿剂治疗1CXR示间质水肿2年龄＞75岁1端坐呼吸2肺部湿罗音1无发热2无咳嗽1评分：将所有得分相加计算总分值；超过7分对急性心力衰竭具有很高的诊断预测性AmHeartJ.2006Jan;151(1):48-54.编辑ppt12344231心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNP与诊断5心衰的治疗进展编辑ppt辅助检查方法BNP(pg/ml)心衰可能性极小应考虑其他原因（PE、COPD）心衰可能性极大床旁超声胸部影像学检查心电图BNP和NT-proBNPEurJHeartFail.Sep2021;10(9)_824-39NT-proBNP(pg/ml)心衰可能性极小心衰可能性极大编辑ppt神经激素平衡调节系统MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10–S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18–S27.缩血管-抗利钠-促增殖系统扩血管-利尿钠－抗增殖系统血管紧张素II1醛固酮1,2内皮素1,2加压素BNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS去甲肾上腺素2过度舒张代偿血管过度收缩编辑pptAdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP内皮素醛固酮血管紧张素II肾上腺素心衰的标志就是BNP绝对或者相对缺乏...…恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对缺乏的疾病急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒〞这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽〔rhBNP〕显得非常重要。过度舒张代偿血管过度收缩编辑pptJanuzzietal,AmJCardiol2005;95:948急性HF(N=209)无HF史(N=355)有HF史(N=35)无急性HF(N=390)NT-proBNP(pg/mL)P<0.001急性HFNT-proBNP水平显著高于非心衰呼吸困难

编辑pptNYHAClassII(n=17)ClassIII

(n=80)ClassIV

(n=112)159134385564NT-proBNP水平和HF病症严重程度密切相关0100020003000400050006000NT-proBNP(pg/ml)P=.001Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948159134385564编辑ppt年龄分层的NT-proBNP“纳入〞截定点提高心衰诊断准确性诊断急性HF:“三层截定点’’Januzzietal,EurHJour2006;27:33083%55%92%73%85%1800pg/mL所有>75岁

(n=519)86%66%88%84%90%总共85%88%82%82%90%900pg/mL所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/mL所有<50岁

(n=183)准确性NPVPPV特异性敏感性最优截定点年龄分层编辑ppt00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度

(真阳性)NT-proBNP配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性

联合评估,AUC=0.96NT-proBNPVS

临床判断,P=.006联合评估vs

NT-proBNP,P=.04联合评估vs

临床判断,P<.001NT-proBNP,AUC=0.94临床判断,AUC=0.90编辑pptNT-proBNP下降达30%是合理的目标

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低>30%改变

<30%升高

>30%时间(天数)0100200编辑ppt急性左心衰竭的诊断流程

基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗编辑ppt急性心衰的初步鉴别流程病史，病症，体格??，CXR,ECG,BNP,PRIDE得分PRIDE得分？编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---诊断AHF的BNP阈值以下值可以排除急性心衰：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mLMR-proANP﹤120pg/mL33编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---慢性心力衰竭诊断流程34编辑ppt

疑诊AHF的诊断方法推荐35推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12导联ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---BNP浓度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）36编辑ppt急性心衰患者的处置策略

心衰分层——急诊科心衰病人的处置转归血常规、尿常规、血电解质和尿素氮、肌酐甲状腺功能、肌钙蛋白、BNP检测和NGAL检测胸片和ECG等通过病史和体格检查确定心力衰竭的严重程度确定心力衰竭的病因急性冠脉综合征和心肌缺血评估心律评估〔房性或室性心律失常，尤其是房颤〕识别心力衰竭的加重因素识别影响治疗的合并症心脏器质性结构和功能评估总体评估初始评估指标编辑ppt急性左心衰竭严重程度分级

Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿编辑pptⅠ组:CICI≥2.2L/min/m2PCWP≤18Ⅲ组:CI＜2.2PCWP≤18右心衰或容量缺乏?Ⅱ组:CI≥2.2PCWP＞18

Ⅳ组:CI＜2.2PCWP＞18真性心源性休克死亡率50-90%

PCWPCI急性左心衰竭严重程度分级Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF新分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血〔湿vs.干〕和/或外周低灌注〔冷vs.暖〕将AHF分类以下四类临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者。40分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征41但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压编辑ppt对心力衰竭危险程度进行分层分层：根据急诊医生在接诊十分钟内得到病人的年龄、血压〔收缩压〕、体格检查以及心电图的资料对心力衰竭的病人进行评估，预测急诊心力衰竭患者急性住院死亡率。局限：能够有效地预测急诊心力衰竭病人的死亡，但对致残率和其他急性结局预测的有效性那么不清楚，也不能评估可以回家的低危病人JAmCollCardiol2021;56:343–351编辑ppt12341234心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNP与诊断5心衰的治疗进展编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---What’snewinAHF?早期启动适当治疗〔Anearlyinitiationofappropriatetherapy〕遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最正确治疗时间〞〔timetotherapy〕方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP＞90mmHg〔2021版SBP＞110mmHg〕编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF最正确治疗时机45应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF的诱发因素46心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层围生期心肌病AHF编辑ppt迅速识别危险因素〔CHAMP〕并给予指南推荐的流程处理。急性冠脉综合征〔acuteCoronarysyndrome〕高血压急症〔Hypertensionemergency〕心律失常〔Arrhythmia〕急性机械并发症〔acuteMechanicalcause〕急性肺栓塞〔acutePulmonaryembolism〕47编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---疑诊AHF的初期管理流程48编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF基于临床特征的早期管理流程编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF患者主要药物治疗推荐50推荐类别级别Ref利尿剂由体液负荷过重的症状/体征确诊为AHF的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射袢利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。IC新发AHF患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性HF患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20-40mg；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当。IB540,,548利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和持续时间。IB548顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。IIbC549血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP＞90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。IIbB537，550-555高血压性AHF患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。IIbB537，551-554正性肌力药

物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）抑制剂低血压（SBP＜90mmHg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂。IIbC如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDEIII抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应。IIbC基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。IIIA556，557编辑ppt急性心衰的药物治疗托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关病症对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率〔Ⅱb类，B级〕建议起始剂量：7.5-15mg/d左西孟旦〔Ⅱa类，B

级〕是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床病症、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平萘西立肽〔重组人BNP〕〔Ⅱa类，B级〕推荐用于急性失代偿性心力衰竭重组人松弛素-2〔serelaxin〕正研究药物，是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和平安性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF患者氧气治疗和通气支持推荐52推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。IC编辑ppt心衰的治疗：CPAP和BiPAP通过气道正压通气可以改善患者通气状态，减轻肺水肿，纠正缺氧和二氧化碳潴留，缓解呼吸衰竭适应症：Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗不能纠正时应及早应用应用受限：不能耐受和合作，严重认知障碍，呼吸急促〔频率＞25次/分〕，呼吸微弱和呼吸道分泌物过多中华心血管病杂志.2021.42(2):98-122编辑ppt心衰的治疗：有创机械通气适应症经病症、体征、X线胸片确诊急性心衰；RR:30～50次/min，出现呼吸衰竭:氧分压(PaO2)<60mmHg和/或二氧化碳分压(PCO2)>50mmHg；经常规药物治疗及鼻导管或面罩吸氧不能纠正低氧，无创机械通气不能缓解病情改善心功能增加平均气道压和胸腔内压力，使静脉回心血量减少，降低左心室的容量负荷，使衰竭的左心室充盈得到适当调整；增加肺组织顺应性，降低左心室跨壁压，降低左心室后负荷；降低呼吸肌做功，减轻了心脏的负担目前急性心衰肺水肿采用机械通气治疗时常规使用PEEP在一定范围内PEEP越大，其改善心肺功能的作用越强，但PEEP水平过高可对血流动力学产生不利影响选择个体化的最正确PEEP水平相当重要，应根据HR、BP、RR、血气等多项指标选择能够改善氧合的最低PEEP水平中华心血管病杂志.2021.42(2):98-122编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---心源性休克管理推荐55推荐类别级别疑似心源性休克患者，推荐立即进行心电图（ECG）和超声心动图检查。IC所有心源性休克患者应迅速转移至三级医疗中心，其可全日24/7进行心脏导管插入术和专业的ICU/CCU可进行短期机械循环支持。IC心源性休克并发ACS患者，推荐立即进行冠状动脉造影（入院2小时内），旨在进行冠状动脉重建术。IC推荐进行持续的ECG和血压监测。IC推荐在动脉管路进行有创血压监测。IC如果没有明显体液超负荷的迹象，推荐将补液治疗（盐水或Ringer`s乳酸盐，>200ml/15-30min）作为一线治疗方案。IC静脉使用正性肌力药（多巴酚丁胺），可增加心输出量。IibC如果在持续灌注不足的情况下需要维持SBP，可考虑选用血管加压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。IibBIABP未常规推荐用于治疗心源性休克。IIIB顽固性心源性休克患者，基于其年龄、合并症和神经功能，可考虑短期机械循环支持。IibC编辑ppt对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者优化药物治疗3个月以上仍有病症且LVEF≤35%的心衰患者→推荐植入心律转复除颤器〔ICD〕不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。562021ESC急慢性心衰诊疗指南

---埋藏式除颤器〔ICD)编辑ppt最优化药物治疗3个月以上：仍有病症且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗〔CRT〕，以改善病症并降低死亡率。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。572021ESC急慢性心衰诊疗指南

---心脏再同步化治疗〔CRT)编辑ppt心衰的治疗：其他选择IABPECMO中华心血管病杂志.2021.42(2):98-122编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---ICU/CCU入住标准高危患者：持续显著的呼吸困难、血流动力学不稳、严重心律失常、ACS引起的AHF需要插管〔或已插管〕出现低灌注的病症/体征SpO2＜90%〔尽管已给氧〕呼吸时动用辅助呼吸肌，RR＞25/min心率＜40或＞130bpm，SBP＜90mmHg59编辑ppt2021ESC急慢性心衰诊疗指南

---AHF不同阶段的治疗目标60中期目标〔住院〕：确定病因与合并症逐步调整治疗方案，控制病症和充血状态，优化血压开始并根据病情逐步调整药物治疗恰当患者选用医疗仪器治疗即刻目标〔ED/ICU/CCU〕：改善血流动力学和器官灌注恢复氧合缓解病症限制心脏和肾损伤预防血栓栓塞尽量缩短ICU停留时间出院前和长期管理：制定周密方案，提供a.制定药物治疗监测和调整的方案表b.审查仪器治疗的需要和时机c.由谁及何时随访患者

参加疾病管理程序、培训、改变生活方式预防较早地再入院改善病症、Qol和存活率编辑ppt慢性心衰治疗药物清单改善预后：适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕〔Ⅰ，A〕β受体阻滞剂〔Ⅰ，A〕醛固酮拮抗剂〔Ⅰ，A〕血管紧张素受体拮抗剂〔ARB〕〔Ⅰ，A〕伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率〔Ⅱa，B〕，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者〔Ⅱb，C〕。可改善病症的药物：

推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：利尿剂〔Ⅰ，C〕地高辛〔Ⅱa，B〕醛固酮拮抗剂适用人群扩大

此