综合科常见精神障碍识别与处理器质性躯体

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器质性精神障碍

2定义与分类

具有明确的生物学病因或发病与某种生物学因素有关的精神异常

1、脑器质性精神障碍：

脑部肯定的病理性或损伤性结构变化，因果关系比较明确

2、躯体疾病所致精神障碍：

脑部存在非特异性功能的病理变化

3、精神活性物质所精神障碍：

脑功能病理性改变3脑器质性精神障碍脑变性疾病脑血管病颅内感染颅脑外伤颅内肿瘤癫痫性精神障碍其他4

内脏器官疾病（心、肝、肺、肾）

躯体感染

内分泌疾病（甲、肾、垂、性）

营养代谢疾病（糖尿病、烟酸缺少等）

胶原性疾病（系统性红斑狼疮）

血液病（白血病、缺铁贫血等）躯体疾病所致精神障碍5精神活性物质所致精神障碍酒精鸦片类大麻类可卡因类镇静催眠剂烟草6临床特点和影响因素临床特点和病因没有特异性关系急脑综合征，慢脑综合征等各种精神症状影响因素病变的进展速度脑损害的范围（弥漫性损害-精神症状）脑损害的部位（如颞额叶-个性；边缘-情感）个体素质（躯体、心理、年龄等）7

1、器质性与功能性：

急、慢脑综合征+神经系统体征、实验室检查 早期认知、情绪、行为、个性的变化

2、急性与慢性（症状表现不同）

3、弥漫性与局部性（精神症状很少有定位价值）

4、实验室检查和心理学检查、寻找病因

症状特点和诊断思路8

病因治疗

支持与对症

应用抗精神病药的原则治疗原则9急性精神症状的处理：药物治疗典型抗精神病药：高效价抗精神药物EPS；抗胆碱能副作用（掩盖EPS；诱发谵妄；引起记忆缺损；有时导致症状恶化；引起性功能减退等）认知损害体位性低血压非典型抗精神病药：安全性好，思瑞康、利培酮、奥氮平等等

原则上避免使用BZD,只有状况清楚与监控完整时才使用10其他精神症状群

精神病性症状情感症状尤其注意焦虑、抑郁的躯体化症状神经症性症状脑功能失调症状睡眠障碍（尤其注意精神疾病的躯体化表现以及非典型抗精神病药物的应用）其他症状11焦虑、抑郁症状的处理确定焦虑、抑郁的诊断了解焦虑、抑郁症状的归因分类作出不同的处理方案必要时邀请专科医师会诊或转诊12综合医院焦虑/抑郁的几种情况正常抑郁、焦虑反应继发的病理性抑郁、焦虑反应躯体疾病的抑郁、焦虑症状抑郁症、焦虑症精神疾病伴发的抑郁、焦虑13失去或无能获取时，如居丧1、正常抑郁、焦虑反应142.继发性病理性抑郁、焦虑反应手术： 术前焦虑

术后抑郁：常产生于躯体或心理上的丧失感。

如有报告：头颈肿瘤术后：40%

心脏搭桥术：25%

以躯体症状表现为主。ICU：中期抑郁：

一般发生于进入ICU后4-5天，约占30%左右。恶性肿瘤：70%以上心脏病：病中、出院后艾滋病：15%-35%15不同人群抑郁障碍的患病率163.躯体疾病本身所致的抑郁、焦虑柯兴氏征（60-80%有抑郁）激素治疗心、肝、肺、肾脑病颞叶肿瘤等更年期抑郁（女性多见，40-50岁，焦虑明显）产后抑郁（3-4天，3-4周，3个月以内，常伴幻觉、妄想）17心身疾病常有抑郁或焦虑内分泌代谢系统:

甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。神经系统:

月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统:

遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统:

类风湿关节炎、月几痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛消化系统:

胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统:

原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统:

支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。皮肤:

神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症。184.抑郁症重性抑郁（单、双相）神经症性抑郁（心境恶劣障碍）19抑郁症广泛性焦虑惊恐障碍社交焦虑症PTSD强迫症焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病WHO基层保健研究（1996）：合病率≈50%

美国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%20抑郁症和焦虑障碍共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IVMDD与其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦虑物质滥用冲动控制终生共病12月共病全美最新调查研究结果显示2001.2-2002.12，全美≥18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R)，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD*KeislerRC,BerglundP,DemlerOetal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:resultsfromtheNationalCormorbiditySurveyReplication(NSCR)JAMA.2003June18;289(23):3095-105.21综合医院医师诊断抑郁的简易技巧简易（mini）诊断性检查掌握几个主要症状知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉可以告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧严重“自杀”病人转诊精神科22治疗原则焦虑、抑郁反应：处理病因为主，对症处理抑郁、焦虑，症状消失停服焦虑、抑郁症状：处理病因为主，对症处理抑郁、焦虑，症状消失停服。抑郁症：三阶段系统治疗。药物治疗+心理治疗 （应注意焦虑等附加症状的处理）23焦虑/抑郁的治疗方法心理治疗

认知-行为治疗（CBT）

药物治疗

抗抑郁药物、抗焦虑药、非典型抗精神病药其他治疗：如ECT等

24重症抑郁患者（入组时HRSD>20

）

治疗后的HRSD分数DeRubeisetal.,1999,AmJofPsychiatry药物治疗?心理治疗?2526抗焦虑药物治疗的发展变化原有抗焦虑药物目前不再作为治疗的首选；抗抑郁药物尤其是新一代抗抑郁药已经证明对焦虑的治疗是有效的；且具有良好安全性和耐受性的优点，使之成为所有焦虑症的首选药物。慢性焦虑症病人开始治疗应以新一代抗抑郁药物为主；非典型抗精神病药物以作为增敏药物处理抑郁与焦虑，而且近年来不断有单独治疗抑郁焦虑的研究报道。AnxietyDisordersinthe21stCentury:Status,Challenges,Opportunities,andComorbidityWithDepression.AmJManagCare.2005Oct;11(12Suppl):S344-53.

27抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程，足量药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效

28难治性抑郁症药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程(至少六周)的规范治疗(AnnClinPsychiatry.2003Mar)医生：诊断、治疗患者：依从性、躯体状况疾病：严重程度、共病、生物性

原因难治性抑郁的治疗29难治性抑郁症调整治疗方案加大剂量延长疗程难治性抑郁的治疗电休克治疗心理治疗经颅磁刺激血清素综合症替换药物联合用药联合治疗两种合用加心境稳定剂加非典型抗精神病药（如：思瑞康）30

抗抑郁药换用根据不同作用机理选用不同抗抑郁药，如TCAstoSSRIs。也可以同一类药物中换用其他药物，如SSRIstoSSRIs。换药能够提高患者的依从性，减少副作用及提高疗效。但是换药要注意可能出现的撤药症状和不同药物起效的时间差。31*前次发作治愈后3到15年随访1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.治疗痊愈后长期随访*的复发率(%)维持治疗：抑郁复发率高首次发作1,2第二次发作2第三次以上发作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%32维持治疗方案时间剂量三个月六个月一年2－3年更久～治疗量减量首次发作二次复发多次复发维持治疗的方案33关于转诊和会诊指征若换药后疗效仍不满意，应考虑请精神科医生进行会诊或转诊。会诊或转诊的指征为：

抗抑郁治疗4-6周无效者。有消极自杀危险者。有严重药物不良反应者。有其它精神科的情况如强迫、躁狂、精神病性症状等拒绝配合治疗者。34双相抑郁的几个问题误诊：Ghaemi等（1999）曾被误诊为单相 40%平均误诊时间 7.5年单用抗抑郁药从未用过心境稳定剂： 1/3Ghaemi等（2000）首次轻/燥狂发作后依被误诊为单相抑郁者 37%35双相抑郁的几个问题防止误诊的策略分析抑郁本身的特点分析抑郁的附加症状提高识别轻躁狂的能力36双相抑郁的几个问题防止误诊--双相抑郁者的抑郁特点早年发病发作性心境不稳定抑郁发作有不典型的特征抑郁发作频繁37双相抑郁的几个问题防止误诊--双相障碍者抑郁的附加症状抗抑郁药治疗易转燥双相障碍家族史阳性患者有环性情感气质有边缘性人格障碍38双相抑郁的几个问题双相抑郁的治疗锂盐拉莫三嗪（注意皮疹的问题）慎用抗抑郁剂治疗效果不好（有效率<50%）可能诱发转燥预防复发效果不如锂盐缺少预防和减少自杀的肯定效果（锂盐有）

39双相抑郁的几个问题抗抑郁药引起转相的危险因素发病年龄小