降压降糖降脂治疗达标必要策略

降压、降糖、降脂治疗达标的必要和策略朱明恕主任医师

高血压、糖尿病、高脂血症的现状及我国心血管病流行趋势

⒈心血管病的危险因素：

年龄、性别、家族史、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏体力活动等。⒉高血压发病及治疗达标现状

“三高三低”我国成人高血压患病率为18.8%，全国高血压人数多达2亿，还会不断增加，并出现年轻化的趋势。

目前国内高血压治疗达标率仅6.1%。⒊糖尿病发病及治疗达标现状

目前全国大约有9000万糖尿病患者，糖尿病发病的低龄化倾向越来越明显，且将近2/3糖尿病患者合并多种并发症。糖尿病在我国已成为继心脑血管疾病、癌症之后的第三位死因。国内糖尿病糖化血红蛋白达标率仅为25%。⒋高脂血症发病及治疗达标现状

我国血脂异常患者达1.6亿。每年新增血脂异常人数1000万人。血脂异常控制率为50%，高危者更低。

高血压、糖尿病、高脂血症犹如“三座大山”威胁着人们的身体健康。⒌我国心血管疾病流行趋势不容乐观，令人堪忧。

心血管疾病死亡率始终居我国居民死亡首位，且呈不断上升趋势。

《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，目前我国每年新发卒中200万人，死亡100万人，现患卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人；下肢动脉硬化症患病率2.1%~22.5%。每年全国心血管病死亡达300万人，每死亡3人就有一人死于心血管病。每年用于心血管病的直接医疗费用已达到1300亿元，与1999年相比增加了约6倍。

二、治疗高血压、糖尿病、高脂血症的主要目的

是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。降压、降糖、降脂治疗达标是实现上述目的的关键。

三、高血压、糖尿病、高血脂的治疗目标㈠高血压的降压目标

⒈一般高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；⒉同时患有糖尿病、稳定型冠心病、慢性肾病的高血压要降到130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压降至140/90mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应密切监测血压的情况下逐步实现收缩压达标；

⒊老年人（65岁以上）的高血压要降到150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降低。

㈡糖尿病的降糖目标

⒈空腹血糖降至4.4~7.0mmol/L；⒉餐后2小时血糖降至10.0mmol/L以下；⒊糖化血红蛋白降至7.0%以下。血糖控制目标必须个体化

儿童、老年人、有严重合并症者血糖控制目标可适当宽于一般人（如：空腹血糖＜8.0mmol/L、餐后2小时血糖＜10.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7.5%）,以避免低血糖的发生。有严重或频发低血糖史的病人也不宜制定严格的血糖控制目标。

降糖的同时要特别警惕发生低血糖，低血糖的标准：糖尿病人＜3.9mmol/L，非糖尿病人＜2.8mmol/L。

专家告诫低血糖的危害性：一次严重的低血糖和由此引发的身体伤害会抵消一辈子控制血糖所带来的益处。㈢高血脂的控制目标

治疗高脂血症（血脂异常）首先要判断患者今后发生心血管病事件的危险度。除高血压外的其它心血管病危险因素有：

①年龄（男）≥45、（女）≥55岁，②吸烟，③HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)＜1.04mmol/L，④肥胖（体重指数≥28kg/m2），⑤早发缺血性心血管病家族史，早发即一级男（女）亲属，55（65）岁前发病，缺血性心血管病指冠心病、缺血性脑卒中。极高危：

①急性心肌梗死，②不稳定性心绞痛，③缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）合并糖尿病——→不论血脂水平，应立即开始他汀治疗,使LDL-C降至1.80mmol/L以下。高危：

①冠心病人，②糖尿病人，③缺血性脑中风，④短暂脑缺血发作，①～④时TC＞5.18mmol/L、LDL-C3.37mmol/L，⑤高血压且其它危险因素数≥1以及TC≥6.22mmol/L、LDL-C≥4.14mmol/L——→立即开始他汀治疗，使LDL-C降至2.6mmol/L以下。中危：无冠心病及糖尿病，①高血压且其它危险因素数≥1以及TC5.18～6.19mmol/L、LDL-C3.37～4.12mmol/L，②高血压且无其它危险因素及TC≥6.22mmol/L、LDL-C≥4.14mmol/L，③无高血压且其它危险因素数≥3者及TC≥6.22mmol/L、LDL-C≥4.14mmol/L——→总胆固醇(TC)≥6.22mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14mmol/L时开始服降血脂药物，使LDL-C降至3.40mmol/L以下。低危：

无冠心病及糖尿病，①高血压且无其它危险因素及TC5.18～6.19mmol/L、LDL-C3.37～4.12mmol/L，②无高血压且其它危险因素数≥3以及TC5.18～6.19mmol/L、LDL-C3.37～4.12mmol/L，③无高血压且其它危险因素数＜3以及TC≥5.18mmol/L、LDL-C≥3.37mmol/L——→总胆固醇(TC)大于6.99mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)大于4.92mmol/L时开始服降血脂药物，使前者降至6.22mmol/L以下、后者降至4.14mmol/L以下。

降血脂要以降低低密度脂蛋白胆固醇为首要目标，非高密度脂蛋白胆固醇为次要目标

重度高甘油三酯血(≥5.65mmol/L)，为防止发生急性胰腺炎，应首先积极降低甘油三酯轻、中度甘油三酯升高（2.26～5.63mmol/L）：第一步：先确定病人的心血管病危险度分层（极高危、高危、中危、低危）；第二步：LDL-C达标为首要目标（极高危＜2.07mmol/L、高危＜2.59mmol/L、中危＜3.37mmol/L、低危＜4.14mmol/L）；第三步：非HDL-C(TC减去HDL-C)达标为次要目标（极高危＜2.85mmol/L、高危＜3.37mmol/L、中危＜4.15mmol/L、低危＜4.92mmol/L）。第四步：上述均达标后，必要时才考虑使用贝特类等药物降低甘油三酯（有专家提议为达到非高密度脂蛋白胆固醇达标，可首选贝特类药物）。

甘油三酯临界升高（1.70～2.25mmol/L）可单用非药物治疗

三、降压降糖降脂治疗达标低的原因㈠降血压

⒈不知道高血压的危害性。⒉医学科普欠缺，错误舆论、伪科学、假广告的干扰。

⒊患者不知道降压要达标，不重视降压达标。⒋患者改善生活方式的非药物治疗力度不够。⒌凭感觉服药，服药依从性差。

⒍未自备血压计，未做到经常在家中自测血压。⒎医师的责任心、知识、经验及技能不足。⒏药物因素㈡降血糖

⒈不清楚高血糖、低血糖的危害。⒉医学科普欠缺，错误舆论、伪科学、假广告的干扰。⒊患者不知道、不重视“五驾马车”在糖尿病治疗上的作用。4.患者不知道降糖要达标，不重视降糖达标。5.服药依从性差。6.服药方法时间错误，该用胰岛素顽固拒绝。7.家中无血糖仪,不自测血糖。8.医师的责任心、知识、经验及技能不足。9.药物因素。㈢降血脂

1.不知道高血脂的危害性。2.患者均不知道、不熟悉心血管危险分层的要求及方法。

3.患者不知道、不熟悉降脂目标。4.服药依从性差。5.改善生活方式的非药物治疗力度不够。

6.血脂检验报告单有可能误导医者及患者。7.医师的责任心、知识、经验及技能不足。8.药物因素

五．提高降压、降糖、降脂治疗达标率的策略及措施㈠高血压

1.加强科普宣传，大力宣传高血压的危害性。2.反复告诉每个病人的降压目标，深入人心。

3.使用一日一次的长效降压剂，必要时联合用药，简化用药方法。4.坚持服药，血压达标后不要急于减药停药。5.自备血压计，符合标准的电子血压计可用可信，坚持自测血压，作好记录。6.定期门诊看医生，不要自行购买药物降压，自己给自己治病。㈡糖尿病

1.加强科普宣传，大力宣传高血糖、低血糖的危害性。2.确定每个病人的治疗目标，明确地把目标告诉病人。

3.坚持“五驾马车”的治疗方针。4.坚持服药，服药要注意时间。5.自备袖珍血糖仪，定期监测血糖，作好记录。

6.根据血糖水平调整用药，该用胰岛素时及时用。7.定期门诊看医生，切忌自行购药治病。㈢高血脂

⒈加强科普宣传，大力宣传高血脂（血脂异常）的危害性。⒉对每个高血脂患者进行心血管病危险度分层。根据危险分层确定非药物治疗的起始点、药物点及降脂目标。至少要把药物治疗起始点及降脂目标点告诉病人知晓。

3.加强非药物治疗的力度。4.避免只看检验报告单决定治疗与否。

5.建议检验科改善血脂化验单参考值的表示，最好能显示不同危险度及相应治疗目标值。