医院培训课件：《癌性疼痛的临床处理原则》

癌性疼痛的临床处理原则目的和要求1.了解癌痛的现状及诊断机制2.学习癌痛的评估及治疗原则3.全面掌握癌痛临床指导实践

疼痛一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤,是人类最常见的痛苦之一。疼痛是癌症患者最常见的症状之一。

一、概述

癌症疼痛：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛。

癌痛现状

癌症疼痛是患者最惧怕的症状之一新诊断的癌症患者约1/4出现疼痛接受治疗的1/3癌症患者有不同程度的疼痛3/4的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状1/4具有难以忍受的剧烈疼痛镇痛药可以解除70%病人的疼痛

癌症疼痛如果得不到缓解，将极大地影响他们的行动、生活积极性、与家人朋友的交往以及总体的生活质量。慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病。导致患者自杀的重要原因之一。

癌痛的危害五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋2000年以后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认二、病因癌痛的原因手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关(6%)由癌症本身引起(85%)与癌症有关(5%)与癌症无关(4%)衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等三、病理生理机制（一）伤害感受性疼痛：躯体和（或）内脏结构遭受伤害最终激活伤害感受器所引起的（分布于皮肤、内脏、肌肉等）进一步分为躯体痛和内脏痛。（二）神经病理性疼痛：由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。四、诊断

疼痛是患者的一种主观感受，诊断患者是否存在疼痛的主要方法是依据患者的主诉。

要相信患者关于疼痛的主诉。还应评估疼痛对患者日常活动、情绪、行走能力、日常工作、与其他人的关系、睡眠、生活乐趣等情况的影响。（一）癌症疼痛的评估相信患者的主诉全面询问病史仔细体格检查不仅评估患者疼痛的程度，评估原则：常规、量化、动态、全面（二）疼痛的评估方法数字分级法为主面部表情评估量表法和主诉疼痛程度

分级法为辅患者自我评估曲线记录疼痛波动

（三）癌痛的治疗

以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的

规范化癌痛治疗三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物

强阿片类药物

±非阿片类镇痛药

±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度1、WHO癌痛三阶梯治疗原则

口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节2、常用药物

(1)非甾体类抗炎药：用于轻中度疼痛治疗。常用药物包括：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等。

(2)弱阿片类药：用于中度疼痛治疗。常用药物包括：可待因、双氢可待因，曲马多、弱阿片类药复方制剂，如氨酚待因Ⅱ、舒尔芬、路盖克等。

(3)强阿片类药：用于重度疼痛的治疗。其他药物包括：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮等。①抗抑郁药：如去甲替林、阿米替林、多虑平。该类药物对于灼痛、麻木样疼痛、带状疱疹引起的疼痛，化学药物外漏引起的神经病理性疼痛,疗效明显。②抗惊厥药：如卡马西平。对于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛、枪击样疼痛疗效较好。③糖皮质激素：如地塞米松等。适用于癌症脑转移所致的脑水肿颅内压增高的头痛，肿瘤浸润脑脊膜所致疼痛。④抗心律失常药：如美西律。⑤安定类药。⑥羟嗪类药；精神兴奋剂等等。3、辅助性用药：4.阿片类药物的用药原则：

①选择既镇痛效果好，不良反应可耐受的剂量。②口服是最常见的给药途径。③短效阿片类止痛药剂量滴定,发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗。长效阿片类药物做癌痛的维持治疗。④如果疼痛控制不住或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。镇痛药物选择与使用方法应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛(2)阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物镇痛药物使用方法—非甾体类药常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量镇痛药物使用方法—阿片类药物

目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药短效阿片类药物的滴定--口服即释阿片（NCCN）疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者**阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%如果2~3个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗

未使用

过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者**初始剂量后续剂量剂量增加50-100%重复相同剂量在初始24小时内按需给予当前有效剂量疼痛得到满意控制计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分下降但仍未满意控制剂量滴定中患者是否对阿片耐受阿片未耐受患者：

对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药阿片耐受患者：

对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％

（4）阿片类药物之间的剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2男，45岁，肺癌骨转移，上午8:30入院，主诉躯体痛，NRS评分8分，未使用过二阶梯镇痛药物。使用盐酸羟考酮缓释片背景用药剂量滴定：

8:40盐酸羟考酮缓释片20mg9:40再评估，NRS评分4分

9:45吗啡即释片15mg10:45再评估，NRS评分2分

13:45再评估，NRS评分5分

13:50吗啡即释片15mg14:50再评估，NRS评分2分

20:40盐酸羟考酮缓释片20mg举例1、确定前24小时镇痛药物总量：羟考酮缓释片40mg/d+即释吗啡30mg/d2、计算羟考酮缓释片等效剂量:即释吗啡30mg/d=羟考酮缓释片20mg24小时羟考酮总剂量40mg+20mg=60mg3、目前患者疼痛评分4分，需加量25-50%，即为75-90mg/d综上给予该患者40mgQ12H同时给予乳果糖口服液预防便秘，胃复安预防恶心、呕吐确定该患者第二天使用剂量

癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率＜3次24小时内需要解救药物＜3次尽可能在24小时之内

控制疼痛目标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版总结癌痛治疗阿片类药物具有不可取代的地位；弱化二阶梯是目前癌痛治疗的趋势，起始使用强阿片类药物止痛效果更快，调整药物少，止痛满意度高，生活质量改善明显；对于中重度癌痛患者可直接使用低剂量强效阿片类：吗啡、羟考酮谢谢！开放病床170张医师人员2