烧伤查房幻灯课件

烧伤护理查房病情回报查房要点皮肤的病理生理烧伤面积的估计与深度的判断烧伤休克期的护理感染期的护理修复期的护理皮肤的正常结构人体皮肤分为三层：表皮、真皮和皮下组织其中含有皮肤附属器(毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺及指趾甲等)外，还有丰富的血管，淋巴管和神经。保护功能感觉功能分泌功能排泄功能体温调节功能吸收功能皮肤的功能烧伤引起的病理变化 局部轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿较重毛细血管壁损伤，血浆渗出增多——水泡严重损害达皮肤全程，甚至骨骼——炭化全身反响血容量减少；能量缺乏和负氮平衡；红细胞丧失；免疫功能降低。皮肤的代谢作用大面积烧伤后，皮肤就失去了上述对水分的保持和调节作用及其他功能，使机体大量水分和营养物质丧失，从而引起一些列病理生理反响。烧伤深度的判断2004年全国烧伤会议〔武汉〕确定“四度五分法〞一度烧伤二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤四度烧伤烧伤深度的判断一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。5-7天愈合。愈后不留瘢痕二度烧伤：表皮水疱，基底潮红，渗出多，痛觉敏感。7-14天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素陈着深二度烧伤：可有或没有水疱，基底红白相间，渗出不多，痛觉减退。2-4周或更长愈合。愈合后留有明显瘢痕。四度烧伤：损伤累及皮下组织、筋膜、肌肉甚至骨骼。创面很难在短期内通过保守疗法自行愈合，需通过皮瓣、肌瓣等修复方能愈合。烧伤面积的判断-中国新九分法部位占成人体表面积占儿童体表面积头颈部发部面部颈部33399＋(12－年龄)双上肢双上臂双前臂双手7659×2烧伤面积的判断-中国新九分法9×2躯干躯干前躯干后会阴131319×39×3双下肢双臀双大腿双小腿双足5211379×5＋19×5＋1－(12－年龄)†一度烧伤面积不计入总面积烧伤面积的判断-手掌法对小面积烧伤创面的估算：五指并拢，手指、手掌的投影面积为1%体外表积。烧伤口诀头颈面333〔9%*1〕手臂肱567〔9%*2〕躯干会阴27〔9%*3〕臀为5足为7，小腿大腿13，21〔9%*5+1%〕三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。解释：发、面、颈部均是3，双手双前臂双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21烧伤严重程度的分类

轻度烧伤：总面积在10％以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤：总面积在11％～30％或Ⅲ度烧伤面积在10％以下的烧伤重度烧伤：总面积在31％～50％之间或Ⅲ度烧伤面积在11％～20％之间，或总面积不超过31％，但有以下情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤〔如严重创伤、化学中毒等〕，有中、重度吸入性损伤者特重烧伤：总面积在51％以上或Ⅲ度烧伤面积在21％以上者。135，012记忆法烧伤严重程度的判断轻中重特重Ⅱ。烧伤面积＜1010-3030-50＞50Ⅲ。烧伤面积0＜1010-20＞20烧伤休克期的护理概念：由于大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织间隙，发生的以有效循环血量锐减为特征的复杂病理过程与临床征候群。烧伤休克的主要病理生理根底是渗出引起的体液丧失，并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。烧伤休克的特点烧伤后体液变化包括四个环节

烧伤休克的临床表现1心率快2口渴3烦躁不安4恶心、呕吐5血压及脉压6尿量减少7末梢循环变化补液公式〔国内通用公式〕病人体重50kg，浅Ⅱ烧伤20%、深Ⅱ烧伤30%Ⅲ烧伤30%，第一个8h输液量是多少？其中第一个24h应补充电解质和胶体液量是多少？1.5*50*80+2000=8000，第一个8小时应输入4000ML的液体晶体：胶体1:0.5晶体1*50*80=4000胶体0.5*50*80=2000第一个8小时第二个8小时第三个8小时胶体液1000500500晶体液200010001000根底水1000500500烧伤休克的治疗原那么护理措施5病房做好消毒隔离4静脉补液的护理2保持呼吸道通畅3尿量的观察1严密观察病情变化，准确及时记录6做好创面的护理烧伤感染期护理

大面积烧伤休克期过后，直到创面愈合封闭，这段时间统称为—感染期。在此期间极易发生全身性的感染，也是导致病人死亡的主要原因之一，烧伤感染最大的威胁是—脓毒血症的发生。正确地掌握不同阶段的处理方法和护理措施，可获得满意疗效。大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。烧伤感染的主要途径来源烧伤感染期护理烧伤修复期护理烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。护理措施

3功能锻炼4心理护理2加强营养的护理1加强创面的护理，防止感染入院清创时的护理

一目的清创目的在于去除坏死组织，以利于创面的生长。二、护理1烧伤患者入院清创前，如果外周循环充盈不良，应首先建立静脉通路，实施液体复苏。2如果呼吸浅快或表现有通气障碍，必须首先改善通气和维持患者呼吸。3清创时注意保暖，一般室温保持在28～30℃.冬天清创时应用温生理盐水或碘伏清洗创面。4清创时严密监护生命体征，如有变化应首先处理危及生命的征象。包扎创面的护理目的固定、制动、便于转送和护理。适用于肢体烧伤、小儿或躁动不合作的病员，四肢的供皮区和受皮区皮片的固定亦可用此法。护理1包扎范围超出创面边缘，各层敷料要铺平，包扎压力要均匀，松紧适当。包扎肢体时，应从远端开始，以防肢体远端肿胀，指〔趾〕末节须外露，便于观察末梢循环。2四肢关节部位的包扎，应注意固定于功能位，指〔趾〕间用油质敷料隔开，防止形成并指畸形。3保持外敷料枯燥、清洁，烧伤早期渗液多，包扎敷料应相对厚些；渗出少时，敷料可相对薄些，如有渗出应及时更换。4定时翻身或协助患者更换体位，使包扎的创面交替受压，防止包扎的创面因长期受压，影响局部蒸发，而致敷料湿透，引起感染。5被包扎的肢体应抬高以促进静脉与淋巴的回流，减轻局部肿胀。抬高时应在肢体下放置海绵垫，防止褥疮发生。暴露创面的护理特殊部位烧伤是指头、面、外耳、手、会阴等部位的烧伤。因这些部位的解剖、生理特点与其他部位不同，在护理方面有其特殊要求。

特殊部位烧伤的护理头皮烧伤1.严密观察生命体征，严重头面部烧伤的患者注意高热、呕吐、脑水肿、急性胃扩张等并发症的观察，在伤后48h内应禁食。

2.头面部烧伤合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，床边应备气管切开包。48h后在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利于水肿消退。3.面部烧伤早期可暴露疗法，同时有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。4.保持面部创面清洁枯燥，可用消毒棉签或纱布轻轻吸干渗出物。烧伤部位涉及头发或接近发际者，头发应剃净。

面部烧伤(1)眼睑烧伤水肿严重使睑结膜水肿，轻度外翻不能回纳时，应予以保护、可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护，俯卧位时眼部可暂时稍微加压包扎。(2)经常去除眼周围创面的渗出物及眼分泌物按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。(3)眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止枯燥外，并用小块双层油纱布遮盖，防止异物落入。(4)结合膜深度烧伤时，应注意防止睑球粘连，每日用消毒玻璃棒别离结膜囊2—3次。眼的烧伤护理外耳的护理(1)防止外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。侧卧时睡在有孔的枕头上。(2)保持外耳创面清洁枯燥，及时用无菌于棉签去除积聚在耳郭内的分泌物。(3)外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用碘伏溶液冲洗，轻轻拭干，必要时可置纱条引流。

(1)保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及痴皮，有分泌液流出时，应及时用棉签吸干，过多时可用吸引器轻轻吸出。(2)面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，要保持唇周局部创面枯燥及口唇湿润(用冷开水棉球湿润)，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔护理。

(3)经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长时可局部涂药或作口腔喷雾。(4)饮食以软食为主，面部植皮早期的患者应给予鼻饲流质。

口鼻腔护理手烧伤的护理1.两大腿外展，充分暴露会阴部创面，早期可保持枯燥防止感染，后期可防止臀沟两侧的粘连愈合。2.每次便后用温盐水冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干以保持清洁枯燥。3.大面积烧伤合并会阴烧伤的患者最好采用翻身床(小儿可卧人字形床)，使会阴暴露以便于大小便护理。

会阴部烧伤护理游离皮片移植皮片的愈合过程

植皮失败的原因和预防

3防止生物敷料或移植皮片下感染创面感染的主要征象为：1〕皮片或生物敷料下积脓2〕创面出现异味3〕出现体温增高或低体温4〕心率异常增快5〕创缘出现炎性浸润翻身床的护理

使用翻身床的本卷须知：1大面积严重烧伤患者在休克期平稳度过48小时后即可使用翻身床。2第一次使用翻身床的患者，应做好解释工作，介绍使用翻身床的程序及可能出现的不适感觉，解除其顾虑，并说明翻身对烧伤治疗的必要性。3使用翻身床前必须认真仔细检查翻身床的所有部件，确保其灵活、牢固和平安，方可使用。4翻身前后必须监测血压、心率、呼吸，观察病情变化。5第一次翻身的患者必须有医生在旁，观察患者的神志、生命体征。首次俯卧时间不宜过长，以30分钟至1小时为宜。特别有面颈部水肿严重者，俯卧时间宜短，以20分钟为宜，同时必须在床边严密观察病情。假设患者俯卧时病情平稳，以后可逐渐延长俯卧时间直至每2小时翻身一次。6有气管切开的患者，翻身前应检查气管是否通畅，气管套管的系带是否固定牢靠，并应清理气道内的分泌物，吸净痰液前方可翻身。仰卧时棉垫的毛边