冬季常见病知识

思翰常见病知识手册--冬季常见病知识进入冬季意味着我们所在的星球运转到了另一个角度,而对我们的身体来说,季节的转换往往意味着另一些状况可能发生。例如冬季气候寒冷，有些瘙痒，特别是明显的、持续性或复发性瘙痒，是各种疾病的信号，绝不能掉以轻心。例如，神经衰弱、脑动脉硬化的病人，常发生阵发性瘙痒；部分慢性肾炎患者，进入尿毒症期可出现全身性皮肤瘙痒；甲状腺机能亢进的病人，约有1%—8%发生瘙痒；糖尿病患者由于血糖增高，易受细菌和真菌感染，也易致皮肤瘙痒。对于身体机能减退，抗病能力减弱的老年人来说，倘若稍不留意便会旧病复发或增添新病，有的甚至危及生命，因此在这个季节就需要做好：防胃病、防感冒、防心脑系统疾病、慢性支气道炎、哮喘、心脑血道疾病、消化系统疾病、皮肤疾病等。头痛【定义】头痛是一种症状，并非是一种疾病。许多疾病都可以引起头痛，约95％的人在其一生中经历头痛。有些头痛仅仅影响患者的生活质量，而有些头痛则有生命危险。【头痛类型】1、紧张性头痛：长期精神过度紧张导致的高级N紊乱。2、偏头痛：周期性发作的血管性头痛。原发性3、丛集性头痛：夜间突发剧烈钻痛于一侧眶部，4、三叉神经痛类型5、枕神经痛1、脑瘤等继发性2、脑外伤后遗症：颅骨骨折、颅内血肿、颅内压高或低、脑震荡3、高血压性头痛：晨起最重为特征，搏动性痛为多，剧痛少。头痛部位多为全头痛，少有额、枕。下面我们以偏头痛为重点进行讨论：偏头痛是一种良性的反复发作的一则搏动性头痛，多在青春期发病，女性多于男性，半数病例有家族史。【偏头痛病因】常见学说有血管学说、神经学说和血管活性物质学说。血管学说：该学说认为脑血管先收缩，后扩张导致头痛。但没有血流量变化来证实。同时也无法解释偏头痛的单侧性特征。神经学说：该学说认为在偏头痛的发生中，中枢神经系统改变是原发性而颅内血管改变为继发性。神经学说无法解释血管扩张剂可以缓解头痛。血管活性物质学说：5－羟色胺是公认的在偏头痛发病中起重要作用的神经递质。5－羟色胺传出的冲动导致脑膜中动脉、脑膜大动脉舒张，产生发作期症状。另外，遗传、饮食、内分泌情绪紧张等因素与偏头痛发作有关。总之，目前公认偏头痛是在遗传素质基础上形成的局部颅内外血管对神经－体液调节机制的阵发性异常反应。【药物治疗】由于偏头痛具有反复发作的特点，每次发作头痛的程度多较严重，持续时间均较长，往往影响患者的生活和工作，为此，偏头痛的药物治疗可分为头痛发作期的治疗和发作间期的预防性治疗两个阶段。偏头痛发作期的药物解热镇痛抗炎类药（轻、中度）阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、必理通、芬必得麦角衍生物酒石酸麦角胺、双氢麦角胺等（副作用大，现已很少使用曲普坦类（中、重度）舒马曲坦、那拉普坦、雷扎曲坦、佐米曲普坦、阿莫曲坦、依拉曲坦（5—HT受体阻滞剂）类固醇皮质激素强的松、地塞米松、甲基强的松龙等其他胃复安、多潘立酮、昂丹司琼、地西泮、氯硝西泮、氯丙嗪偏头痛预防药物β－受体拮抗剂普萘洛尔、美托洛尔钙离子拮抗剂氟桂利嗪、维拉帕米、尼莫地平三环类抗抑郁剂阿米替林、氟西汀、左洛复、文拉法辛抗5－羟色胺剂苯噻啶（无立刻缓解作用）、马来酸美西麦角（急性发作无效非甾体抗炎药萘普生、托芬那敏【药理作用】有关偏头痛的病因和发病机制尚未明了，认为与遗传、内分泌代谢等因素有关。血管源性和神经源性假说都不能解释偏头痛发作的全过程。而三叉神经－血管神经源性炎症反应在偏头痛的发生发展松更具作用。因此，用药比较广，类别比较多。【小常识】当头痛或偏头痛轻度发作时，用冷湿毛巾敷在前额上，然后找安静地方睡一觉，可以缓解头痛。如头痛剧烈，应就医并使用药物治疗。戒烟、酒对预防偏头痛是重要的。【中成药】琼菊上清丸、脑立清丸、正天丸失眠【定义】失眠是一种最常见的睡眠障碍。几乎所有的人一生中都有偶尔失眠的经历。广义：“睡不着或睡不好”机会性失眠，渴求睡眠而又难以达到睡眠要求失眠的状况。包括“机会性失眠”。狭义：指失眠症，包括入睡障碍，为连续长期感到睡眠不足至少3周以上，且引起明显功能障碍。诊断包括主观和客观两个方面。(1)主观标准：白日疲乏，头胀、头晕等症状系由睡眠干扰所致。仅有睡眠量减少而无（主诉）,白日不适不认为失眠。(2)客观标准：睡眠潜伏期延长（30分钟）实际睡眠减少（6h）觉醒时间增多（每夜超（多导睡眠图）过30分钟）。【睡眠的生理意义】使大脑得到充分休息，提高体力；睡眠状态中，大部脑细胞停止兴奋，处于休息状态。耗氧量大大降低，有利于脑细胞的能量贮存。消除疲劳，恢复体力：睡眠时机体处在抑制状态，各种能量消耗减少，补充白天所失去的能量，使体力得以恢复。增强免疫，提高抗病能力：熟睡时体内细胞会制造出一种叫胞壁酸的化学物质，该物质能提高机体免疫功能。有利于儿童和青少年的生长发育：睡眠期血浆的生长激素可以连续数小时保持在较高水平，会睡的孩子长得快就说明这一点。有利于皮肤美容：睡眠过程中皮肤毛细血管循环增多，代谢加强，有利于皮肤再生。【睡眠过程】人的睡眠过程极为复杂，我们仅做最简单了解。睡眠过程慢波睡眠，又称慢动眼相睡眠，即正快波睡眠，又称快动眼相睡眠，相睡眠。这个阶段，眼球呈静止状态，呼吸在这个阶段，眼球快速转动同时脉搏均匀，全身肌肉松弛但保持一定紧张性。心率加快,血压上升，体温升高。又可分为思睡、浅睡、中睡、深睡，历时此时，脑活动与清醒时完全相仿，70－100分钟，此期易被唤醒。但肌肉完全松弛。历时10－30分钟，此期不易被唤醒。正常人睡眠是以慢波睡眠→快波睡眠→慢波睡眠→快波睡眠这样节律循环进行的。如此循环4－6个周期结束一晚的睡眠。【失眠的三大症状】1.入睡困难：越想入睡心情愈发兴奋，越怕影响明天之工作越睡不着。三大症状2.时常觉醒：指睡眠不实，常醒转。通常似睡非睡，对周围声音、活动一概知晓，醒后觉睡眠不足，无精打采。3.晨醒过早：指入睡并无困难，但持续时间不长。醒后就难以再睡，辗转床第。这种症状往往是抑制症状的早期预报。以上三种症状可能只发生一种，也可能两种甚至三种兼而有之。失眠的表现虽有不同，但病因与治疗方法及用药没有本质区别。【治疗】1.苯二氮桌类：安定，舒乐安定2.抗抑郁药：多氯平，百优解。安眠药物分类3.巴比妥类：鲁米那，巴比妥4.抗精神病及其他类：氯丙嗪【药理作用】：目前应用最广泛的是安定类安眠药。并以此为代表。促进结合ｒ－氨基丁酸ｒ－氨基丁酸受体ｒ－氨基丁酸受体兴奋中枢抑制作用增强增加受体与递质亲和力增加受体对递质敏感性【不良反应】1、产生耐药性2、依赖性3、毒性（安定相对安全）4、过渡镇静【常用药物名称】西药：安定舒乐安定中成药：舒眠胶囊七叶神安片宁神补心片天王补心丹柏子养心丸安乐片天梦口服液安神补脑液注：用药前详阅说明书并辩证用药。【生活常识】1、以清淡而富含蛋白质、维生素的饮食为宜。2、参加气功、太极拳等强调精神力锻炼的运动，提高神经的调节能力。3、生活有规律，定时上床，晚餐不宜过饱，睡前不饮茶和咖啡等刺激性饮料。4、睡眠康宁、眠纳多宁等保健食品，有很好的调节神经功能方面的作用，有助于改善睡眠。晕动症【定义】 晕动症是指由于内耳迷路神经不适应强烈机械震动所致的头晕、恶心、呕吐等。【生理】耳的功能听觉功能平衡功能：前庭器官是人体运动状态及空间位置感觉的感受器椭圆囊、球囊的功能：两者内均有囊斑、囊斑内含有感受性毛细胞，如果头部位置发生改变或作直线变速运动，由于惯性及重力作用，毛细胞受到刺激而兴奋，冲动沿前庭神经传入延髓、中脑及小脑，引起姿势调节反射，保持身体平衡同时上升到大脑皮质，产生位置感觉及变速感觉。前庭器半规管功能：半规管的适宜刺激是人体受到的角加速运动。当人体运动的方向发生变化，使相应的毛细胞受到刺激而产生兴奋，经前庭神经传入中枢，产生旋转变向的感觉，引起姿势反射保持身体平衡，并能反射性的引起眼球震颤。当前庭器官受到异常刺激时，会产生恶心、呕吐、眩晕等症状，称为前庭植物神经性反应，某些人前庭功能敏感性过高，轻微的刺激就会产生强烈的植物神经性反应，引起晕车、船。【表现】头晕、出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白等为主要表现注：与眩晕的区别要点:其不同的是眩晕由大脑缺血，前庭或迷路神经元炎，以及药物对第八对脑神经的作用而产生的头晕目眩。常伴有旋转性的运动幻觉，有时会产生恶心、呕吐等。【药物治疗】药物设计原理主要是作用在抑制迷走神经至呕吐中枢的外周自主神经传入的冲动，或抑制前庭小脑通络的传导而发挥作用，此类药物主要有抗胆碱药和抗组胺药类，属非处方的如下：1.盐酸苯海拉明，又称苯那君、可他敏药理作用：抗组胺药，可拮抗或减弱组胺对血管、胃肠道平滑肌作用，并对中枢神经有较强的抑制作用。用法用量：12.5-25mgBid儿童减量2.苯海拉明（乘晕宁、晕海宁、捉迷明）本品是由苯海拉明+茶碱组成的复合物，既有抗组胺药的一般作用，又有较强的抗晕动作用。适应症为用于防治晕动病引起的恶心、呕吐、眩晕。用法用量：50mg儿童（1-6）12.5mg于乘车、船前半小时服用3.盐酸异丙嗪（非那根、溴沙新）本品可竞争性阻断H1受体而产生抗组胺作用，并有明显的中枢安定作用。适应症：晕动病、抗过敏用法用量：25mg乘车、船前1小时服用，1-5岁儿童减半。4.盐酸地芬尼多（二苯哌丁醇、眩晕停）本品可改善椎底动脉供血，调节前庭系统功能，抑制呕吐中枢，有抗眩晕及镇吐作用，适用预防和治疗各种原因引起或疾病引起的眩晕、恶心、呕吐用法用量：25-50mgtid预防晕车应在出发前半小时服用5.盐酸苯环壬酯（飞赛乐）本品为中枢抗胆碱药，能阻断乙酰胆碱对脑内M、N受体的激动作用，能通过血脑屏障，具有预防晕动病作用。用法用量：2mg于出发前半小时服用，必要时4-5小时后再服一次6.人丹、清凉油、风油精【关联用药】外用+口服贴片乘晕宁风油精注：同一类药物不可重复用药【用药常识】1.抗组胺、抗胆碱药物的主要不良反应是倦睡，因此，驾驶员和机械操作者工作时勿服；2.其他原因引起的恶心、呕吐等症状不能用抗晕动药治疗；3.避免同时服用镇静药、助眠药；4.抗胆碱药地芬尼多等禁用于青光眼、前列腺肥大禁用；5.本类药物禁用于婴儿、弃生儿。胃肠道疾病概述胃肠道疾病是消化系统疾病中的一小部分，根据我们的实际工作情况，按各OTC特性选择如下几种常见病，多发病做为讨论重点，以供参考。不弄清疾病发生的原因，就无法选择合适对症的药物。而要弄清病因，却离不开解剖生理的基础。因此，回顾一下解剖生理学知识是必要的。【人体胃肠道道壁的分层】胃肠道壁的组成（有里向外）：1、粘膜层2、粘膜下层3、肌层4、浆膜层【常见胃肠道疾病名称】胃食道反流病（食道炎）急、慢性胃炎消化性溃疡急性胃肠炎腹泻细菌性痢疾功能性消化不良【定义】功能性消化不良（fD）是指具有上腹疼痛，上腹胀、早饱、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹部不适症状，排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，是临床上最常见的一种功能性胃肠病。普通人群中患本病者占19～41％。【发病因素】1、胃酸分泌及胃十二指肠粘膜对酸高敏感性胃酸分泌异常、可抗酸治疗。2、胃肠运动和胃排空功能改变：胃十二指肠协调运动障碍，胃排空延迟。3、胃的感受性和感觉敏感：fD病人对胃扩张感觉敏感，较小的胃容积就可感到上腹部不适及疼痛。4、幽门螺杆菌感染：不确切，有争议。5、心理社会因素和应激：个性异常，经历生活应激事件较多。6、神经系统功能异常：肠道神经、自主神经和中枢神经系统对胃肠协调异常。【临床表现】无特征性，起病多缓慢，病程长，呈持续性或反复发作。症状：一、上胃肠道消化不良症状：上腹痛为常见症状，多无规律性，部分病人与进食无关，表现为饥饿痛，进食后缓解，或腹痛持续存在。早饱、腹胀、嗳气也是常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进食不久即有饱感，导致摄入食物明显减少。上腹胀多发生于餐后，进餐后加重发生在胃排空明显延迟的病人，呕吐多为当餐的食物。二、神经精神症状：不少病人有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等症状。【治疗】主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗原则。1、改变生活方式，调整饮食习惯：有症状期间避免牛奶、豆浆、太甜的食品、刺激性食物、高脂肪饮食以及经过发酵的食品（馒头、饼干、蛋糕），是否避免辣的食品还有争议，三餐定时定量，生活规律，保证睡眠，保持良好心态。2、抗酸药物：抗酸剂多数是非处方药，确切疗效难以评价，对烧心、泛酸有缓解作用，但不提倡常规、长时间使用。3、抑酸药物：H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁等，为经验性治疗的一线药物。4、促动力药物：对上腹饱胀、恶心等有较好效果。常用多潘立酮或西沙比利，餐前30分钟服用。5、胃肠粘膜保护剂：疗效不确切，常用胶体果胶铋，硫糖铝。治疗策略：在改变生活方式，调整饮食习惯的基础上，先选择抑酸剂或者促动力药物经验性治疗1～2周，上腹痛、烧心等为主要症状者，可选用抑酸剂；饱胀、胀满者，早饱或恶心为主者，促动力药可能有用；早饱为突出症状时可选用改善功能胃容受功能的药物：如舒马曲坦、匹维溴铵（胃肠Ca++拮抗剂）。如治疗无效，应对病人重新评估，是否有其他影响因素，对于明显心理学异常、小剂量三环抗抑郁药有一定作用（阿米替林）。【关联销售】西药和中成药可关联推荐；经常消化不良的顾客，可建议其补充一些复合维生素及矿物质；具有助消化功能、方便顾客日常使用的中药饮片如山楂等也可以推荐给顾客。[销售话术]第一步:判断需求1.问病患对象：“请问是你本人?还是家属?还是其他人?”2.问发病原因：“这两天有没有吃过什么不易消化的食物？”“你平时胃肠道功能怎么样”“最近心情怎么样？有没有碰到什么不顺心的事”3.问疾病症状：“这样的情况持续多长时间了？”“你有没有其他的慢性疾病比如消化性溃疡之类？”4.问就医史：“有没有上医院去看过呢？”5.问用药史：“最近有没有吃过什么药？”第二步：确认需求和关注点：根据第一步顾客的回答中得到信息，对顾客的病情进行初步判断。“你这是常见的功能性消化不良……”第三步：提出用药建议：“根据你的情况，这几个药都比较适合你的病情，……（向顾客推荐至少三个不同价位、档次的药品，给予充分的选择余地）”第四步：温馨提示1.保持精神状态的平衡，纠正不良饮食习惯，少量刺激性食物；2.如果可能的话，可以采用药膳进行辅助治疗。食道炎【定义】食道炎是指食道黏膜浅层或深层组织由于受到不正常的刺激，食道粘膜发生水肿和充血而引发的炎症。这些刺激有胃酸、十二指肠反呕上来的胆汁、烈酒、辣椒、太热的菜汤、过于浓热的茶，等等。可分为原发性与继发性食道炎。食道发炎的原因有许多；像是严重呕吐后，长期放置鼻胃道或服用阿斯匹宁、强酸强碱、非类固醇类消炎药或接受化学治疗、放射治疗之患者或是病患本身抵抗力下降而受结核菌或念珠菌或病毒感染导致食道炎。【病因】1、吞咽热食、尖锐异物或咀嚼不充分的骨头，误食腐蚀剂等直接损伤食道黏膜引起炎症。兽医人员给犬、猫用胃导道灌药时，粗暴地使用胃导道，常可损伤食道黏膜。2、抗生素使用时间过长，导致食道黏膜真菌增殖引起感染。3、继发于咽或胃的炎症；食道痉挛、扩张、麻痹、肿瘤可引起慢性食道炎。【临床表现】烧心和反酸：多发生在餐后1小时，返入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸。反酸常伴烧心，是本病常见的明显症状。吞咽疼痛和吞咽困难：由酸性反流物刺激食道感觉神经末梢引起。反流物刺激咽部粘膜可引起咽喉炎、咽部不适或异物感，吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘。个别病人反复发生吸入性肺炎。【治疗】一、可选用的西药1、抗酸剂：包括单一的或复方的碱性药物，可任选一种或几种联合使用，8—12周为一疗程。①氢氧化铝凝胶剂：每次服用4—6ml，一日3次，饭前1小时和睡前服用，病情严重时剂量可加倍。②氢氧化铝片剂：使用较少，服法为每次0．6—0．9g，一日3次，饭前服用。③复方氢氧化铝：每次2—4片，一日3—4次，饭前30分钟或胃痛发作时嚼啐后服用。④胶体次枸橼酸钮：每次1包，一日3—4次，化水冲服，饭前半小时和睡前服用。共用药4—8周，一般用药不要超过8周。开始下一个疗程前的2个月内不要服用任何铋剂。2、抑酸剂：是治疗本病的主要药物，但治愈后一旦停药，症状可复发。因此长疗程维持治疗十分必要。维持治疗的用药剂量一般采用治疗量的半量，维持地间愈长，复发率愈低。①西咪替丁：成人每次0．2g，一日3次，吃饭时或饭后服用，临睡前再服0．4g，6—12周为一疗程。儿童每日按每千克体重服用20—40mg，分次服用；也可于每日睡前顿服800mg。②法莫替丁：每次20mg，一日2次，饭后或睡前服用。8—12周为一疗程。③奥美拉唑：每日用药20mg，一日1次。④雷尼替丁：每次口服0．15g，早晚各服1次，连服8—12周为一疗程。3、胃动力药物：①多潘立酮(吗丁啉)：每次10—20mg，一日3次，饭前服用。②甲氧氯普铵(胃复安)：口服每次5—10mg，一日2—3次，饭前服用。肌肉注射每次10—20mg，一般每日每千克体重用药量不宜超过0．5mg。③西沙必利(普瑞博思)：每次5一10mg，一日3次，饭前半小时服用。4、胃粘膜保护剂：硫糖铝：每次1g，一日4次，餐后2—3小时服用，需嚼碎吞服。二、可选用的中成药1、肝胃不和型：①开胸顺气丸：每次3—9g，一日1—2次，温开水送服。②宽胸利膈丸：大蜜丸每次1丸，或水丸每次6g，均为一日2次，温开水送服，小儿酌减。③气滞胃痛片冲剂：每次1袋，一日2—3次，开水冲化服。2、痰湿郁阻型：①清涎快膈丸：每次1．5—3g，一日3次，温开水送服。②沉香利气丸：每次2丸，一日2次，温开水送服。3、胃虚气逆型：①香砂养胃丸：每次水丸型9g，或浓缩丸剂每次1．2g，均为一日2次。②香砂养胃冲剂：每次1袋，一日2次，开水冲服。③香砂养胃口服液：每次1支，一日口服2次。【联合用药】抑酸药雷尼替丁+胃动力药西沙必利西米替丁+胃复安（吗丁啉）奥美拉唑+吗丁啉上述药物均可按常用量服用。保健用品】可给患者推荐一些低脂肪、高蛋白、高纤维的食品或保健品，配合药物治疗可以起到较为满意的疗效。【不良反应】1、抗酸药作用时间短，服药次数多，副作用多，易发便秘或腹泻。2、抑酸药常见腹泻、恶心、便秘、口干、口苦、呕吐、头痛等副作用。3、促胃动力药：头痛、头晕、口干、便秘、腹泻、腹痛，偶见皮疹、皮痒。【温馨提示】抬高床头10～20cm；避免餐后平卧和睡前2～3小时内进餐；避免食用辛辣刺激性食品，以低脂、高蛋白、高纤维饮食为主；戒烟、酒，避免使用能降低食道括约肌压力的药物，如抗胆碱药、钙通道阻滞剂。肝炎【定义】肝炎是指由于感染了肝炎病毒而引起的传染病。其传染性强，传播途经复杂，流行面广，并且发病率较高。【肝炎的分类】甲型肝炎乙型肝炎经血液传播分类丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎经肠道传播【传播途经】甲型肝炎：甲肝传播途经是粪－口。主要有以下两种方式。蚊、蝇口甲肝病人的粪便食物人体感染污染生食被甲肝病毒污染的贝类。乙肝：乙肝传播途经是通过血液或母婴传播。主要有以下5种方式。使用被乙肝病毒污染的血液制品。使用了被污染的器具，针头，手术器具，采血工具等。新生儿可以被已感染病毒的父母传染。精液传播。同乙肝病人有密切生活接触者。乙肝患者或乙肝病毒携带者的唾液，尿液，乳汁，汗液中可检出乙肝病毒。如唾液中含有的乙肝病毒，被健康人接触后，恰好消化道粘膜有破溃面，（口、胃、肠溃疡）也可被感染。从以上所述的传播途经可以看出，乙肝传染主要以血液和密切接触为主。一般以谈话、握手、甚至共餐，感染病毒的机会并不多，所以，对乙肝患者以及乙肝病毒携带者不能歧视。另外，注射乙肝疫苗，养成良好的卫生习惯，提高自身免疫力是很重要的。【临床症状】1、食欲减退：患者常主诉胃口不好，厌油腻并有恶心等消化道症状，虽然这些症状不是肝炎特有症状，但说明患者的肝功能受到影响，应进行肝功能医学检查。2、疲乏无力：因食欲减退，营养物质摄入不足。同时肝功能损害使三大代谢发生障碍，所以感觉全身疲乏无力，甚至腰膝酸软。3、肝区胀痛，常有腹胀、腹泻或便秘。4、黄疸肝炎病人往往小便越来越黄，继而巩膜和皮肤发黄，这就是人们常说的黄疸，黄疸越深，病情越重。诊断时常以巩膜发黄最常用。【慢性甲、乙型肝炎的药物治疗】治疗原则：抗病毒、调整免疫、保护肝细胞，改善肝功能，抗纤维化是基本的治疗原则。目前肝炎慢性化的主要原因的主要原因是由于病毒持续感染，因此，应特别重视抗病毒治疗。二、药物抗病毒药免疫调节剂改善肝功能其它α－干扰素500万u3/周拉米夫定100mg1/日泛昔洛韦750mg1/日利巴韦林0.43/日胸腺肽160mg1/日抗乙肝转移因子4ml1/日白细胞介素－2多种维生素：B族、C、E、K等甘草甜素：甘利欣、强力宁、强立新门冬氨酸钾镁齐墩果酸肝炎灵促肝细胞生长素易善力凯茜莱阻止病毒复制提高免疫活性，增强免疫作用利于肝细胞再生促进疾病恢复延缓纤维化过程护肝【联合用药】抗病毒药＋免疫调节剂（二联）拉米夫定100mg1/日口服胸腺肽40mg1/日肌注抗病毒药＋免疫调节剂＋保肝（四联）拉米夫定＋转移因子＋复核维生素B＋肌苷【注意事项】到目前为止，治疗慢性肝炎特别是治疗乙肝的有效药物仍没有突破性进展。临床上用于肝脏疾病的多数药物仅具有辅助治疗作用。尚属于对症治疗，其中有些药物的疗效还有待于评价。因此，在向顾客推荐这类药品时不可使用治愈。可治好之类语言。二、拉米夫定是目前治疗艾滋病的药物，因它同时具有抑制乙肝病毒DNA聚合酶作用，所以临床用来治疗乙肝，拉米夫定的作用比较单纯，即只对病毒起作用，而与人体的免疫系统不发生作用。三、拉米夫定对乙肝病毒的抑制作用是暂时性的，也就是记不能将乙肝病毒从体内彻底清除，只能减少数量，因此不是根治乙肝的药物。需长期或终生服药。【关联销售】因为肝病患者常常伴有不同程度的营养不良，应额外补充维生素和矿物质。具体可根据保健品成分推荐不同品种。二、保护肝脏功能，延缓病情发展对慢性肝炎患者至关重要。维生素C在改善人体代谢，解毒和利尿方面有持续功效，可向患者提供各种富含维C的果汁、饮料等食品。肝硬化腹水【定义】是肝硬化失代偿期的突出表现。也就是讲由肝硬化所引起腹内积水称肝硬化腹水。1、肝的生理：肝是人体最大的消化腺,也是重要的代谢器官,许多药物的代谢及解毒都在肝内进行。2、肝硬化：是一种或多种病因长期反复作用引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，导致肝变形、变硬,进而出现肝功能减退，门脉高压及多种并发症。【病因】1、酒精中毒：酗酒可造成脂肪肝→酒精性肝炎→酒性性肝硬化2、病毒性肝炎：乙肝、丙肝感染→肝炎→肝硬化甲肝→不硬化3、营养不良：慢性肠炎→吸收不良→蛋白质↓→肝C变性→硬化4、其它：如血吸虫、胆汁淤积、循环障碍、代谢紊乱等【临床表现】1、早期可有乏力、食欲不振、恶心腹胀、上腹不适或隐痛。2、中、晚期可因食欲减退、消化吸收障碍、营养不良、蛋白质合成减少所至消瘦、瘦乏无力、面色灰暗、皮肤干枯粗糙或出现水肿、手掌大、小鱼际斑状发红呈肝掌状。随病程进展,病人可出现门脉高压→脾大腹水。【肝硬化腹水的形成】1、造成肝硬化腹水的原因很多，本章主要讲述由血浆胶体渗透压降低引起腹水的原理。肝损害→肝C功能↓合成清蛋白(蛋白质)的数量↓→胶体压↓→组织间隙水分不能进入血液而滞留造成水肿→腹腔水分滞留造成腹水。2、症状:病人下肢及腹部水肿,严重时腹部隆起,行走困难.【药物治疗】1、白蛋白原理：白蛋白进入血液使血浆胶体渗透压↑组织间水分入血经肾循环成为尿排出体外→腹内水分↓→水肿消失2、相关用药肝泰乐：促进肝C再生药。水飞蓟素、肌苷及辅酶A、保肝、护肝、中药类、保健品类。食欲极差者可静注或Vi、高渗糖、并可加入维生素C、胰岛素、KCI等。【不良反应】10﹪白蛋白每周不能超过20克,长期使用可加重肾脏负担,严重时可造成肾损害。【注意事项】1、饮食应选用无钠或少钠，避免食用坚硬或粗糙食物、禁酒、慎用对肝有损害的药物如：氯丙嗪、磺胺类、异烟井、四环素、红霉素及非甾体抗炎药。2、口服保护药物最好空腹，即饭前服用。如清晨6：00、下午15：00、晚上9：00等。3、食物的影响：尽量避免酸性食物和辣（辛）等刺激性食物。4、不可使用强利尿剂（速尿）。如有继发性感染，可选用抗生素、头孢类或沙星类均可。脂肪肝[定义]指由各种原因引起肝细胞内脂肪量增加，造成脂肪在肝内堆积。当脂肪含量超过肝重量的5%或在组织学上超过30%的肝实质时，称之为脂肪肝。[病因]1、从肝细胞外来的脂类或肝内合成的脂类过多，而这些脂类在肝内被氧化的数量减少即肝脏不能将这些脂类全部氧化，最终又将它们合成为甘油三酯，致肝内TG增多。2、因机体营养不良，中毒，必需脂肪酸缺乏，胆碱或蛋白质缺乏致使TG不能及时装配为极低密度蛋白入血。使脂肪进出平衡失调，导致肝内脂类堆积。食物中的甘油三酯（外源性脂肪）进入肝脏代谢转运入血血中的糖类、游离脂肪酸（内源性脂肪）【脂肪肝肝脏的变化】由于肝细胞内沉积大量脂肪，肝细胞发生脂肪变性，从而使肝脏的正常结构发生改变。肝脏外观呈均匀性增大，边缘钝而厚，表面油光，有油腻感。光镜下，肝细胞内、外脂肪浸润，肝细胞肿大，内充满大小不等的脂肪颗粒，细胞核被推到一侧，重症脂肪时，脂肪浸润于整个肝脏。【脂肪肝分类】根据肝脏脂质占肝湿重的比率：轻度脂肪肝：5％～10％，1／3肝细胞脂变脂肪肝（三型）中度脂肪肝：10％～25％，2／3肝细胞脂变重度脂肪肝：25％～50％，几乎所有肝细胞均发生脂变根据肝组织病理学变化：I期为不伴有肝组织炎症反应的单纯性脂肪肝脂肪肝（三期）II期为伴有肝组织炎症和纤维化的脂肪性肝炎。III期为脂肪性肝硬化【临床表现】慢性脂肪肝起病隐匿，病程漫长，多呈良性经过。仅部分病例可发展为肝硬化。其临床表现多较轻微，常在体检或其它疾病进行肝脏影像检查时发现，大多数病人无任何症状。食欲不振、乏力、厌油、腹胀、肝区隐痛。恶心呕吐，并伴有头晕，流涎，脉搏缓慢，血压降低等症。【治疗】一、治疗原则：1、饮食治疗，纠正营养失衡。2、加强锻炼并保持理想体重。3、保持正常的血脂及血糖水平。4、防止肝细胞坏死，炎症及肝纤维化。5、积极预防心脑血道疾病等并发症的发展。二、常用治疗肝脂肪的药物：抗脂肪肝药解毒保肝药生物制剂肝得健蛋氨酸水飞蓟素门冬氨酸鸟氨酸必需磷脂维生素E复合维生素B维生素C谷胱甘肽水飞蓟宾齐墩果酸熊去氧胆酸肠泰丽珠肠乐金双歧中成药：益肾降脂片通脉降脂胶囊【药理作用】保护肝细胞结构，促进肝细胞再生，并使其再生能力增加，减少肝内脂肪含量，促使甘油三酯进入血液循环，恢复体内微生态平衡。【关联用药】1、因脂肪肝患者伴有维生素缺乏症，可建议病人同时服用一些水溶性维生素，如维生素B、维生素C。适量少服一些脂溶性维生素。2、由于脂肪肝患者的蛋白质合成减少，可向病人推荐一些豆类蔬菜类保健品或食品。胆囊炎[定义]指由于胆囊管梗阻，化学刺激（胆汁浓缩）和细菌感染引起的胆囊壁炎症性疾病。【病因】1、胆囊出口梗阻：由结石、蛔虫、粘稠的炎性渗出物堵塞胆囊出口，使胆汁淤积，浓缩，所含胆盐刺激胆囊壁上皮，引起化学炎症。2、胰液返流：胆总管和胰管的共同通道发生梗阻时，胰液返流入胆囊，胆盐激活胰酶原，引起炎症。3、细菌感染：全身性细菌感染，肠道细菌，邻近脏器感染都可经各种途径进入胆囊引起胆囊炎症。【临床症状】1、急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。2、慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。【治疗方法】一、急性胆囊炎：1、一般治疗：卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。2、解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化；维生素K38-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。3、抗菌治疗：氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。4、利胆：舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，发作缓解后方可应用。5、外科治疗：发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。二、慢性胆囊炎：1、手术治疗：慢性胆囊炎伴有胆石者，应行胆囊切除术。手术一般择期在胆囊炎发作2个月后进行，这样可减少胆囊周围的粘连与胆囊水肿。2、综合治疗：低脂饮食，口服利胆药，如硫酸镁、消炎利胆片、清肝利胆口服液、保胆健素等；应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、消石素等溶石；有寄生虫感染者应当驱虫治疗。3、饮食疗法：中医认为，慢性胆囊炎多为肝胆郁热、疏泄失常所致。当以清利肝胆、疏肝行气、调理气机为治。胆石症【定义】胆石症是指胆道系统任何部位发生结石的疾病，包括胆囊结石，胆总管结石，肝总管结石和肝内胆管结石。各部位胆石症的临床表现不尽一致，主要取决于结石是否引起胆道感染，胆道梗阻以及梗阻的部位、程度。【胆结石分类】按结石部位：胆囊、胆总管、肝总管等按结石大小：大（直径＞1.5cm）、中、小分类按结石形态：圆、棱、多角、不规则按结石数量：单发结石、多发结石按结石成分：胆固醇结石、胆色素结石胆汁组成胆盐、胆固醇、胆色素、磷脂（有机物）钠、钾、钙、碳酸氢盐（无机物）胆汁成份的变化是结石形成的重要因素之一。正常情况下，胆汁中胆盐，磷脂和胆固醇不析出。如胆汁中胆固醇含量过多，或胆盐、磷脂过少，呈饱和状态，则胆固醇易析出，形成胆固醇结石。胆汁中胆固醇过多的原因：肥胖、高蛋白高脂肪进食。胆汁中胆盐减少的原因：肠道疾病如回肠末端炎致胆盐丢失。胆汁在胆囊中的浓缩：各种原因使胆汁在胆囊浓缩，潴留淤积等，均促进结石的形成。【临床症状】胆结石与胆囊炎具有相似症状，胆绞痛是胆结石病人最主要最常见症状之一。主要原因是：结石堵塞胆囊管胆汁排泄不畅囊内压↑胆囊体积膨胀造成导致胆汁胆囊收缩↑造成绞痛一胀一缩胆绞痛发作特点：多为无诱因的急性发作，并持续加重，持续约1小时，随后逐渐减轻。疼痛部位多位于上腹、正中及心前区。约半数病人感觉疼痛放射至肩胛及后背部。疼痛剧烈者坐卧不安，难以忍受。有些病人合并呕吐、出汗，呕吐后疼痛有所缓解。病人胆绞痛剧烈时变换体位症状有所缓解甚至消失，这是因为结石由管道退至囊内或被挤入胆总管，胆囊压力降低，疼痛也随之缓解。【药物治疗】泌胆剂：促进肝脏胆汁分泌，如去氢胆酸、舒胆灵药物利胆药排胆剂：促进胆汁排出：如MgSO4，氢甲香豆素等溶石药：熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸常用药物分类促进胆汁分泌药促进胆汁排出药溶石药去氧胆酸胆通（分）熊去氧胆酸胆酸钠舒胆通鹅去氧胆酸胆维他亮菌甲素（分）胆立克利胆醇药理作用：促进胆汁分泌，但只增加胆汁总量，不增加固体成份，故胆汁稀薄，通畅胆道，达利胆作用。药理作用：扩张胆道平滑肌，加强胆囊收缩直接扩张奥迪氏括约肌，并兼有明显的解痉作用。药理作用：使由胆固醇形成的结石表层溶解，缩小，消失。【合理用药】胆囊炎患者因胆囊损害致使胆汁分泌减少，故可选用泌胆剂。特别注意有急性胆道感染、阻塞性黄疸、胆道狭窄不可使用泌胆剂。溶石药应掌握适应症和禁忌症。否则不仅无效，而且可能给患者带来伤害。溶石药有效率不高，一般若服6～12个月无溶石现象应停药。因溶石药疗程长，一般半年以上，所以不良反应教严重，鹅去氧胆酸副作用有腹泻、肝功能损害。熊去氧胆酸副作用较少，较常用。[溶石药注意事项]1、适应症：①不宜手术治疗的胆固醇型胆结石。②预防药物性结石形成。③胆汁淤积性肝病及慢性肝病伴肝内胆汁淤积。2、禁忌症：胆道完全阻塞；妊娠及哺乳期妇女；急性胆囊炎、胆管炎发作期；胆管痉挛或胆绞痛时。【常用中成药】复方胆通片：清热利胆，解痉止痛。主要用于胆囊炎、胆管炎等。消炎利胆片：作用与复方胆通片相似。胆宁片：主要于胆囊炎、胆道感染、胆结石等。【关联用药】1、因胆囊炎胆石症肝脏存在损害，可同时推荐一些保肝药物。2、因胆囊炎胆石症会造成肝胆系统感染，可使用一些在肝胆系统浓度较高的抗菌素如头孢硫脒，头孢哌酮钠—舒巴坦。3、胆绞痛用解痉药654-2、阿托品、颠茄效果较差，常需配合镇痛药。痔疮【医学小常识】人体下肢的血液是如何克服地心引力返回心脏的？某一环节如出现问题，将会出现什么现象和结果？【定义】痔疮是发生在肛门部直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛处的静脉团块组织。肛门缘皱襞皮肤发炎肥大，结缔组织增生或肛门静脉破裂以及血液淤滞形成血栓，均属痔疮范畴。【发病机理】现代医学对痔的病因及发病机理尚无完全明了的解释。目前认为痔的成因与以下因素有关。局部解剖结构因素：肛门直肠位于人体下部，其静脉以及它的分支均无静脉瓣，致使血液回流缓慢，容易造成肛门直肠静脉丛淤血扩张而形成痔。2、生活习惯因素：喜食刺激辛辣食物者，大量饮酒者因刺激直肠肛门粘膜以使局部血管充血、扩张。静脉丛淤血导致痔发生。另外，便无定时，如厕过久，习惯性便秘。由于干燥坚硬的粪便困积在直肠，压迫阻碍静脉血回流，同样造成静脉丛扩张，血液淤滞形成痔疮。3、感染方面的因素：痢疾、肠道感染、寄生虫病及肛门周围炎症均可引起肛门直肠静脉充血，淤血形成痔。4、职业方面的因素：长期久坐、久站、久蹲的工作体位都可使肛门直肠部位血回流困难，易造成静脉丛的扩张淤血。5、其他方面因素： 妊娠、下腹部肿块、门静高压均可阻碍静脉血液回流。【痔疮的类型】按痔发生部位分类：以齿线为界（直肠粘膜与肛门皮肤交接处）内痔：齿状线以上，外观不可见，到中晚期，大便时脱出肛门分类外痔：齿状线下，表面覆盖皮肤，可见大小、形状不等突起，以痛为主症。混合痔：由内外痔核连为一个整体而成，具内、外痔两种特征。【痔的临床症状】I期：便血，色鲜红或无症状。内痔Ⅱ期：便血，伴有异物脱出肛门外，便后自行复位Ⅲ期：排便或增加腹压时肛内肿物脱出，不能自行复位，伴有剧烈疼痛，便血少或无。1、静脉曲张型：由静脉丛曲张在肛缘形成的圆形，近圆形或其他形状的柔软静脉团块，发病缓，多无明显症状。2、结缔组织型：在肛缘皮肤结缔组织增生肥大形成大小形状不等隆起，外痔多见于经产妇。3、血栓型：发病急、多因便秘或排便用力而致肛门静脉丛破裂，血液漏出形成血栓，有明显触痛。4、炎症痔：肛缘皮赘感染发炎增生形成，有明显充血、水肿、触压痛、排便时疼痛加剧。皮赘型：具有内、外痔双重特征。混合痔静脉曲张型：【药物治疗】（一）一般治疗：1、冷冻疗法：液氮（-196℃）破坏病发部位细胞，使痔组织坏死脱落，主要治疗内痔、但疗程长、易复发，限制推广。2、激光疗法：利用激光辐射机体病变部位产生热、冲击波、光化学和磁场四种效应，使病变组织迅速变性凝固、坏死分离脱落。3、红外线凝结疗法：红外线照射后引起痔粘膜下纤维化，使出血停止，脱垂减轻而治愈，具有操作简单、收效快、痛苦少等优点，是近几年崛起的新方法。内痔I、II期。4痔疮治疗机：利用微弱电流作用于内痔粘膜，使细胞电解，组织变性，轻度坏死。最后痔萎缩，纤维化修复而愈，使用于内痔。（二）药物治疗：1、外用药：高锰酸钾等。2、西药类：镇静催眠、解热镇痛、止血药、抗贫血药、抗菌药、维生素类。3、中成药类：（1）外用药类：马应龙麝香痔疮膏：清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌。适用于治疗内、外、混合痔、肛裂、肛周湿疹。熊胆痔疮膏：清热解毒、消肿、止血、止痛。九华膏：主治外痔肿痛、内痔嵌顿、及内痔术后等证。肛泰栓：凉血止血，清热解毒，燥湿敛疮，消肿止痛。用于大肠湿热瘀阻所引起的内痔、外痔、混合痔等出现的便血、肿胀、疼痛。太宁栓：对痔疮及其它肛门疾患引起的疼痛、瘙痒和充血进行对症的治疗，亦可缓解肛门局部手术后的症状。（2）内服类：消痔片、消痔丸、痔炎消冲剂、痔疮片、痔血胶囊、强力痔根断、化痔片、槐角丸、痔康片等。（3）常用方剂：祛毒汤：瓦松、马齿苋、甘草各15克，五倍子、川椒、防风、苍术、枳壳、侧柏叶各9克，朴硝10克。加水煎煮，药液放盆内先热熏，再坐浴10～20分钟。适应症：痔核脱出，肛缘水肿、内、外痔及肛瘘发炎肿胀、痉痛等。熏洗汤：黄柏、芒硝、连翘、生大黄、花椒各20克，苦参、五倍子、银花藤、蛇床子各30克，明矾15克。水煎煮，药液放盆内先热熏再坐浴20分钟。适应症：痔疮、肛裂、肛瘘等。【关联销售】对于痔疮患者的用药推荐，基本思路为清热解毒、凉血止血的痔疮服药+外用消炎、止痛药+补益中气的药；疼痛难忍，影响日常生活得顾客，可向其推荐气垫。【温馨提示】1.加强锻炼；2.如果是妇女应该注意孕期保健；3.保持肛门周围清洁。脑血道疾病【脑的解剖】脑是人类高级神经活动、意识、思维的器官，也是全身各系统适应外界环境的最高调节机构。脑分为大脑、间脑、脑干和小脑四个部分，它们之间即紧密联系又明确分工。例如小脑，它通过传入和传出纤维与脊髓、脑干、大脑密切联系，具有协调运动和维持平衡的功能。正是由于脑的各部的解剖和生理功能不同，所以发生病损后呈现的临床症状和表现也各不相同，就拿小脑病损来说，因为小脑是维持身体平衡的，病人肯定会出现步态不稳、平衡难以掌握情况，医生就是根据这些现象而作出诊断的。脑组织与机体的其它组织无论在外观上还是在生理生化方面均有很大不同。下面，我们着重探讨脑组织最重要的三个特性：脑组织的耗氧、耗糖量最大，大脑重约1500克，约占全身重量的3%，但它每分钟的血流量约为1200ml，占全身总供血量的20%。其耗氧量、耗糖量分别占全身总供血量的25%，以上数字可以看出，只有全身总重量3%的脑部占有了全身供给量25%的糖分和氧气。可见脑组织的新陈代谢之旺盛。2、脑组织和其它组织第二个生理特性就是：其他组织可以贮备氧或糖，但脑组织内几乎没有氧及葡萄糖的储备。因为脑组织没有储备，所以一旦脑部血液供应发生障碍导致氧及糖的缺乏，就会迅速引起脑功能紊乱及脑组织破坏。会在瞬间造成残疾甚至引起死亡。有人做过统计，在一般常温下，脑血流阻断5秒钟即可引起意思丧失，阻断5分钟可导致脑细胞不可逆损害。3、脑组织是大量神经元素细胞体、神经核和神经节聚集的地方，质地灰白、滑软，看上去像我们吃的豆腐，因此，任何外来作用力均可对它造成损害。【脑血道解剖及脑部的血液供应】首先我们看一下脑血道的解剖，脑血道动脉壁的中膜和外膜均较其他血道壁薄，因此，脑血道的韧性均较其它血道差，这也是脑血道受损后容易造成血栓或出血的病理因素之一。下面，我们再来探讨一下脑部的血液供应。由于脑组织在人体中的重要性和特性明显，需要的血液不但数量多而且不能有片刻间断。所以脑部血液供应共设有两大系统，即颈动脉系统和椎-基底动脉系统。两者之间由脑底动脉环相沟通。脑底动脉环是一环状动脉吻合，使两大动脉系统得以连通。它的作用非常重要，可调节、平衡上述两大系统之间，大脑半球之间的血液供应。也可以这样理解，当脑血道某处狭窄或闭塞时可以从对侧得到供血，也就是我们常说的侧支循环，对保证大脑的血液供应极为重要。万一出现脑血道意外，就会造成脑卒中，俗称中风。【什么是脑卒中】脑卒中是一组包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，又称中风。脑血道意外，是由于脑缺血或出血引起的急性局部短暂或持久的脑损害。是神经系统的常见病及多发病，也是一种严重危害人类健康和生命的一种疾病。【脑卒中发病率及危害】随着经济的发展，人民生活水平的提高，以及传染病的良好控制，在许多国家，脑卒中已成为三大死亡原因之一。有关资料表明，脑卒中在我国的死亡原因居第二位，仅次于恶性肿瘤，在北方一些城市已上升为第一位。我国的脑卒中发病率约为120~180/10万，死亡率约为60~120/10万，也就是说，我国每年新发病例约150万，每年死于卒中者近100万，患病人数更是高达500万以上。幸存者中约3/4不同程度丧失劳动能力，重度致残者占40%以上。从上述数据中我们可以看出，脑卒中不仅发病率、死亡率高，并且致残率也很高，严重降低了患者的生活质量，给社会、家庭带来极大负担。【脑卒中的发生】脑卒中最常见的二种表现形式是脑梗死和脑出血。其中脑梗死也就是常说的脑栓塞。无论哪一种形式，都会造成脑组织缺血、缺氧，致神经细胞变性、坏死而出现的一系列神经精神状态。首先卒中好发于长期高血压、糖尿病、风湿性心脏病、房颤等高危人群。脑血栓形成多发生在睡眠或安静状态下，因夜间迷走神经兴奋性增高、心率减慢、血液流动变缓，易于发生脑栓塞，多于晨起时才被家人发现；而脑出血则多发生于活动状态下，情绪激动、生气、愤怒、高度兴奋时容易发生，常见在麻将桌上发病的患者，表现为突然出现一侧肢体不能活动、跌倒在地、口角流涎、言语不清，甚至神志不清、大小便失禁等。【名词解释】脑梗死：指由于脑血道变窄或被血栓堵塞后造成的脑血流减少或中断，所致的脑组织变性、坏死的临床症状。脑卒中脑出血：指由于脑血道脆弱、血压突升造成的脑血道破裂而中断脑组织的血供以及血流对脑组织的破坏所致的临床症状。其它上述两种疾病会造成同一个结果，会有相同或相似的临床症状和表现，但这两种病的治疗方法却大不一样，甚至相反，所以是我们必须要弄清的一个基本概念。脑梗死【定义】脑梗死(cerebralinfarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(atherothromboticbraininfarction，ABI)，占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞(cerebralembolism，CE)占本病的15％～20％。【病因和发病机制】1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：最常见的病因是动脉硬化，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处及弯曲处，故脑梗死多发于大脑中动脉和大脑前动脉的主要分支以及颈内动脉的虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。病理方面，脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显，8～48小时缺血的中心部位软化、组织肿胀、坏死。灰白质界限不清，镜检见组织结构混浊，神经细胞及胶质细胞变性、坏死、毛细血管轻度扩张。周围可见液体或红细胞渗出。动脉阻塞2～3天后，周围水肿明显，7～14天，病变区明显变软，神经细胞消失，脑组织开始液化，吞噬细胞大量出现，星形细胞增生。2l～28天胶质细胞及毛细血管增生，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。2、分水岭脑梗死：常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。3、腔隙性脑梗死：腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血管多为直径100～400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0．2～15mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。4、脑栓塞：引起脑栓塞的原因很多，按栓子的来源可分为三类：(1)心源性：是脑栓塞中最常见者。风湿性心脏病左房室瓣狭窄合并心房颤动时，左心房扩大，血流缓慢淤滞，易发生附壁血栓，血流不规则易使血栓脱落形成栓子，造成栓塞；亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的炎性赘生物质地较脆易于脱落，导致栓塞；心肌梗死或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子。此外，心脏外科手术亦可导致栓子形成脑栓塞。其他尚有心脏黏液瘤、左房室瓣脱垂等少见病因。(2)非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落(血栓栓塞)也是脑栓塞的重要原因，常发生微栓塞引起短暂缺血发作。少见的有肺部感染、败血症等引起的感染性脓栓，长骨骨折引起的脂肪栓塞，癌细胞栓塞，寄生虫卵栓塞，减压病等原因的空气栓塞，以及异物栓塞等。(3)来源不明：少数病例虽经检查仍未明确栓子来源者。【临床表现】多见于50—60岁以上患有动脉粥样硬化的老人，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等，多于静态发病，约25%的病人病前有短暂性脑缺血发作（TLA）史，通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞严重时，可意识不清，出现脑疝引起死亡。临床类型：完全型：指发病6小时内症状即达高峰，常为完全性偏瘫，病情较重。类型进展型：局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，6小时——数天。缓慢进展型：起病2周后症状仍进展，与脑灌注减少,侧支循环不良有关.可逆性脑缺血发作：缺血出现的神经症状在24～72小时恢复，无后遗症二、不同动脉闭塞的临床症状：1、大脑前A：出现对侧下肢动脉运动及感觉障碍，大小便功能障碍。2、大脑中A：主干闭塞出现对侧偏瘫，若在优势半球可有失语。3、椎—基底动脉系统：①大脑后动脉：失读、失写、失记等，深穿支还可出现锥体外系症状，如手足徐动、舞蹈、震颤等。②椎—基底A：基底A干闭塞可出现四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡。【治疗】治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗化范围。调整血压：一般不使用降压药，以免减少脑血流灌注量加重梗死。降低颅内压：防治脑水肿：20％甘露醇250mlVi一日2～4次，连用7～10天。溶栓治疗：尿激酶25～100万单位，50％G.S中Vi，掌握滴速。抗凝治疗：常用肝素，目的是防止血栓扩展和新的血栓形成。血液稀释疗法：低分子右旋糖酐500ml，1／日，连用7天，防血粘过高。脑保护治疗：尼莫地平20～40mg，POTid，维生素E0.1Tid脑代谢活化剂：ATP、胞二磷胆碱、辅酶A，脑复康【脑梗死的药物治疗】缺血性脑卒中的治疗方法可谓琳琅满目，药物多达几十种之多，现把这些药物归类介绍如下。第一类是血道扩张药，便可以使血液从堵塞的血道中多通过一些。近年来却发现，扩张血道药非但做不到这一点，还会使病变部位的血液反流到健康的脑组织里去（此称为脑内盗血综合征），所以已不主张用此类药物。第二类是改善微循环、扩充血容量的药物（如低分子右旋糖酐等）。目前此类药物用得较多，但是有心脏病的人应慎用，否则可能会引起心力衰竭。第三类是溶解血栓的药物（如尿激酶等）。应用此类药物如果能达到溶解栓子的目的是最为理想的，可是全身静脉用药时往往需要大剂量，有造成出血的危险性。现在多向病人推荐使用介入治疗，就是通过导道把药物直接注入梗死的部位来溶解栓子，但采取此治疗方法的前后都要做一次脑血道造影，这本身就有一定的危险性，何况介入治疗要求病人在得病后6小时内进行，有时往往已错过时机。第四类是抗凝治疗（如肝素等）。这类药物能防止血液凝固，但使用时要每天查凝血酶原时间和活动度，在条件较差的医院无法进行。此外，抗凝治疗也有导致出血的危险性。第五类是使用钙离子拮抗剂（如尼莫地平等）。这类药物可以防止钙离子从细胞外流入细胞内，起到轻微扩张脑血道、保护脑细胞、增加脑细胞利用氧和葡萄糖等作用。第六类是防止血小板凝聚的药物，能阻止血栓的进一步形成。目前这类药物在世界上应用得十分广泛，但与其说是作为治疗药物还不如说是作为预防药物更为恰当，因为脑卒中的急性期使用这类药物效果并不理想。脑出血【定义】是指非外伤性的脑实质内自发性出血，占全部脑卒中的20-30%。多发于中老年人，男性多于女性。出血部位大多发生在大脑半球，少数原发于脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一。[病因和发病机制]高血压（70-80%）动脉硬化病因 脑小A畸形A瘤A炎抗凝或溶栓治疗血道壁高血压+A硬化纤维素样坏死微A瘤缺氧形成血道壁渗出 血发病机制当血压↑ 脑组织 血肿动脉瘤破裂 进入形成【诱发因素】凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等都是脑出血的诱发因素。【临床表现】好发年龄在50—70岁，冬春季发病较多，男性略多见，多有高血压史，大多数病例无前兆，少数可有头昏、头痛、肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟至数小时内达高峰。头痛呕吐意识障碍 可因出血部位及出血量不同而临床特点主要症状肢体瘫痪 各异，临床预后也不同。失语大小便失禁 如果出血量较大，出血波及到脑室，形成脑疝或并发中枢性高热，应激性溃疡时，后果很严重，死亡率很高。【治疗】急性期的治疗原则是：防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。1、一般治疗：卧床、安静休息、保持呼吸道畅通。2、降压治疗：降低血压是为防止进一步出血，但血压不宜过低，以防供血不足，一般主张血压维持在150-160/90-100mmHg。若发病1-2周后，血压仍持续过高。可系统应用降压药治疗。3、降低颅内压，控制脑水肿，可快速滴注20%甘露醇250ml2-3次/日，也可用10%甘油溶液500mlvi3-6小时滴完。同时使用利尿剂。4、手术治疗：及时快速地清除颅内血肿，对挽救病人生命和争取心功能恢复是至关重要的。恢复期治疗：主要是促进瘫痪肢体和失语的恢复，可使用改善代谢的药物如：胞二磷胆碱、脑活素、丹参片等。【用药常识】降压治疗的药物很多，但选择药物最好避免使用引起脱水、血液浓缩而致血粘度升高的药物。1.钙拮抗剂：某些钙拮抗剂具有良好的扩张脑血道平滑肌的作用，可增加容量依赖性脑血流量，如尼莫地平等。而某些疗效时间短而降压作用强的钙拮抗剂易引起降压过度和血压波动性大而加重靶器官损害等，如硝苯地平，对脑卒中恢复期的高血压患者应尽量避免使用。2.α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂具有扩张脑血道作用以及使脑血道自动调节能力下限下移的良好作用。但有些药物，例如哌唑嗪易使夜间血压明显降低，使老年患者发生直立性低血压及晕厥等。新型选择性突触后α-受体阻滞剂多沙唑嗪的降压效果与哌唑嗪、依那普利相仿，降压作用发生较慢，极少（0.7%）发生“首剂现象”，对脂肪代谢有较好的影响。该药口服吸收良好，首次用药半衰期为10~18小时，多次用药后可延长至22-24小时，常用剂量为每日1毫克，用于脑卒中患者较安全。3.β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂不能改善脑血流量的减少，对脑卒中恢复期高血压的脑血流自动调节能力无明显保护作用，故一般不选择这类药物。4.利尿剂近年来的研究显示，小剂量利尿剂虽具有降压效果良好及副作用较少等优点，但因其易引起老年患者血粘度升高，有导致微循环障碍及再发生梗死的危险，故对脑卒中恢复期的高血压患者应避免使用这类药物。5.血道紧张素转换酶抑制剂血道紧张素转换酶抑制剂治疗脑卒中恢复期的高血压效果良好，可改善脑血流的自动调节能力，增加脑血流量，是脑卒中恢复期高血压患者较为理想的降压药物。这类药物种类很多，宜选择作用时间长、疗效好和副作用较少的第二代血道紧张素转换酶抑制剂，如苯那普利、依那普利、培多普利等。高血压【定义】高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血道疾病，简单的说就是正常的人在正常情况下，收缩压>140㎜Hg和（或）舒张压>90㎜Hg即可诊断为高血压。血压水平分类：1、正常血压：收缩压＜130mmhg，舒张压＜85mmhg；2、理想血压：收缩压＜120mmhg，舒张压＜80mmhg；3、正常高限：收缩压130-139mmhg，舒张压85-89mmhg；4、1级高血压：收缩压140-159mmhg，舒张压90-99mmhg（亚组：临界高血压，收缩压140-149mmhg，舒张压90-94mmhg）；5、2级高血压：收缩压160-179mmhg，舒张压100-109mmhg；6、3级高血压：收缩压≥180mmhg，舒张压≥110mmhg；7、单纯性高血压：收缩压≥140mmhg，舒张压＜90mmhg；8、当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别作为标准。【病因】是在一定的遗传背景下有由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失调所致，另外，钠潴留、精神因素、血道内皮功能异常、胰岛素抵抗等因素。【症状】1、高血压患者可有头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等症状。但这些症状不一定与血压水平相关，而且常在患者得知自己有高血压后才注意到这些病状；高血压被比喻为“无形的杀手”，高血压病后期或血压持久升高可有心、脑、肾血道等靶器官的损伤。见于心可见心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；见于脑可见脑出血、动脉血栓形成、高血压脑病等；见于肾动脉粥样硬化、蛋白尿及肾功能的损伤等。【温馨提示】1、控制能量、脂肪的摄入；2、适量摄入蛋白质、多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品、限制盐的摄入量；3、多吃新鲜蔬菜，适当增加海产品、水果摄入。高血脂症【定义】由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂肪高于正常称为高脂血症，可表现为髙胆固醇血症、高甘油三酯血症，或两者兼有（混合型高脂血症）。高脂血症的危害：1.高脂血症的主要危害是导致动脉粥样硬化，进而导致众多的相关疾病如高血压、脑卒中等，其中最常见的一种致命性疾病就是冠心病；2.严重乳糜微粒血症可导致急性胰腺炎，是另一致命性疾病；3.高脂血症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高脂血症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血道疾病、跛行、高尿酸血症高脂血症的药物选用：1.高胆固醇血症患者首选他汀类调血脂药，如辛伐他汀类；2.高甘油三酯血症患者首选贝特类降脂药，如氯贝特、苯扎贝特等；3.混合型高脂血症患者的用药最好咨询医生。【血脂的主要成份】甘油三脂、胆固醇、脂蛋白和载脂蛋白。（1）胆固醇：由肝脏合成，用于合成细胞浆膜类固醇激素和胆汁酸。如细胞膜中缺少胆固醇，细胞膜变脆，变硬，易碎。胆固醇还用于生成雌雄激素。同时产生维生素D，调节人体钙、磷吸收和代谢。（2）油三酯：类似动植物油，是人体重要的能量来源。（3）脂蛋白：因为血中的胆固醇和甘油三酯是不溶于水的脂溶性物质，必须与另一种物质结合后才能溶解在血液中，这种物质就叫脂蛋白。根据密度情况分为4类：1、乳糜微粒：是运输甘油三酯和胆固醇的主要形式，正常人空腹12小时后就可完全清除，不是导致动脉硬化的主要危险因素。2、极低密度脂蛋白：是运输甘油三酯的主要形式，由于携带胆固醇数量少，且颗粒较大，不易通过动脉内膜，所以也不是引起动脉硬化的主要因素。3、低密度脂蛋白：由极低密度脂蛋白转变而来，它是导致动脉粥样硬化的主要因素。在粥样斑块切片中发现来自血液循环中的低密度胆固醇。4、高密度脂蛋白：它运载周围组织中的胆固醇到肝脏进行代谢，经降解后通过胆汁丛肠道排出。高密度脂蛋白是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。它在血中的数量越高，患动脉硬化的概率越低。【诊断标准】高脂血症常主要通过血液生化检查发现，同时，也是诊断该类疾病的主要依据：血浆总胆固醇浓度大于5.72mmol／L称为高胆固醇血症。（<5.20）（<200mg／dL）血浆甘油三酯浓度大于1.70mmol／L称为甘油三脂血症。（<1.7）（<150mg／dL）血浆低密度脂蛋白大于3.64mmol／L称为低密度脂蛋白血症（<3.12）（<120mg／dL）[病因]原发性，属遗传性脂代谢紊乱疾病；继发性，常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。年龄：随年龄变化，血液中脂蛋白数量发生变化，高密度逐渐下降，而低密度脂蛋白逐渐上升，40岁变化明显。饮食：高脂肪、高胆固醇的食物如：动物内脏、蛋黄肉类等使血浆中胆固醇、甘油三酯升高。遗传：家族性血脂代谢异常，常是染色体遗传性疾病，也就是说这种家族的人群脂类代谢不好。与已知的一些疾病有关：（1）糖尿病：胰岛素分泌不足时会促使肝脏生成低密度脂蛋白数量增加，高密度脂蛋白下降。（2）甲低：血液中甲状腺激素含量不足时，常伴有体重增加导致血中胆固醇水平增加，甘油三酯水平升高。（3）肾脏疾病：常可引起体内调节因素失调，导致明显的脂质代谢紊乱。药物（1）利尿剂：噻嗪类可使血浆总胆固醇和甘油三酯水平升高。（2）β－受体阻滞剂：使甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降。（3）糖皮质激素：长期使用使皮下脂肪中的脂酶活性增加，皮下脂肪分解加速，血浆胆固醇、甘油三酯升高。（4）苯妥英钠、氯丙嗪：使血脂不同程度升高。6、生活方式：饮酒、吸烟、运动。[症状]一般无特殊症状，临床实验室检查方可发现。黄色瘤：异常的局限皮肤隆起，颜色可分为黄色、桔黄或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹状，质地一般柔软。（1）肌腱黄色瘤：是家族性高胆固醇血症的特征表现。（2）掌皱纹黄色瘤：分布在手掌及手指皱褶处，脂蛋白异常。（3）疹性黄色瘤：表现为针头或火柴头大小丘疹，桔黄色或棕黄色伴有炎性基底，主见高甘油三酯血症。（4）扁平黄色瘤：见于脸周，高出皮肤的扁平丘疹或片状瘤，边界清楚，质地软，也可波及全身，主见各种高脂血症。2、视力下降：高脂血症是引起视网膜、血栓形成的最常见的原因，可造成视网膜血道阻塞，引起视力严重下降。3、头晕：是各种高脂血症的常见症状之一，主要原因是长期的脑动脉硬化及血液粘稠增高导致脑部缺血缺氧。4、心绞痛：产生的主要原因是长期的冠状动脉粥样硬化及血液粘稠度增高导致心肌缺血缺氧。5、腹痛：饱餐后反复发作短暂腹痛可见高脂血症导致的肠系膜动脉硬化性胃肠缺血。高脂饮食后急性发作的持续性中上腹多为急性胰腺炎。6、肢体乏力疼痛：肢体乏力或伴活动后疼痛，可见于长期高脂血症导致的闭塞性动脉硬化。【治疗】高脂血症的控制一般需要很长时间甚至终生进行，在此期间饮食治疗是很重要的一个环节。通常，临床上对有低密度脂蛋白严重升高超过5.72mmol／L的患者，才直接选择药物治疗。对于原有严重冠心病或者有较多严重危险因素的患者，药物治疗对他们的健康最有益，起效最快。高血脂用药单纯性高胆固醇血症（或无混合型高脂血症）他汀类药物选一洛伐他汀（美降之）10－80mg口服1／日辛伐他汀（舒降之）5－40mg口服1／日（晚餐时服用）谱伐他汀（普拉固）10－40mg口服1／日氟伐他汀10－40mg口服1／日单纯性高甘油三酯（或主混合型高脂血症）氯贝丁酯类选一非诺贝特（力平之）0.1gTid口服微粒滑非诺贝特0.2gTid口服（餐时服用）吉非罗齐（诺衡）0.6gBid口服苯扎贝特（必降酯）0.2－0.4gTid口服烟酸衍生物药胆酸螯合树脂类药鱼油制剂及其它阿西莫司考来烯胺二十五碳烯酸烟酸肌醇酯考来替泊二十二碳六烯酸多烯康P．S．S弹性酶【关联销售】1、病人患高胆固醇血症，可根据血清总胆固醇水平，选用不同的降TC药。轻、中度高胆固醇血症，可选用低剂量他汀类药。也可试用弹性酶、烟酸类药。严重或难治性高胆固醇血症以及合并肾病综合征患者，应选用胆酸螯合剂和他汀类联合用药。2、病人患高甘油三酯血症，可选用吉非贝齐，非诺贝特类，继发糖尿病患者，可首选阿西莫司。不稳定心绞痛患者，选择苯扎贝特、非诺贝特等同时具有减低血中纤维蛋白含量，增强机体抗凝血作用的药物。【药理作用】一、他汀类：又称羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂。1、抑制胆固醇生物合成过程中的限速酶，使胆固醇的合成减少，起到降低血中胆固醇的作用。2、抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集、抗血栓等方面作用，由此，对动脉硬化、冠心病、缺血性脑卒中起防治作用。3、不良反应不多见，时有腹泻、胀气、眩晕、头痛、恶心、皮疹。二、贝特类又称苯氧乙酸类1、增高脂蛋白酯酶和肝酯酶活性，促进低密度脂蛋白分解代谢，使甘油三酯水平降低。2、不良反应稍有食欲不振、恶心、胃饱胀感、乏力等。三、烟酸衍生物类：1、抑制脂肪组织分解，脂肪酸和甘油含量下降，同时使高密度脂蛋白水平升高。2、不良反应常见由血道扩张导致的超热感、瘙痒、头痛、上腹痛。四、胆酸螯合树脂类：1、阻滞胆酸或胆固醇从肠道吸收，药物与胆酸结合成不溶物，使其随粪便排出。2、不良反应较常见的为便秘，通常较轻、短暂，但有时严重，引起肠梗阻。【温馨提示】1、改善膳食架构，减轻体重，加强体育锻炼，戒烟、少量饮酒；2、控制影响血脂的其它疾病