外科休克病人的护理

外科护理永州职业技术学院主讲老师：目录Postoperativenursingplan

第四章外科休克病人的护理学习目标1.掌握休克的概念、不同程度休克的临床表现和处理原则。2.熟悉休克常用的监测指标及意义。3.了解休克的病因、病理生理。4.学会对失血性休克、感染性休克进行护理评估，并实施整体护理。目录Postoperativenursingplan第一节

概述健康史休克:是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血量锐减,组织灌注不足引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。一、定义健康史二、病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克外科常见休克类型健康史三、病理生理（一）微循环的变化微循环收缩期（缺血缺氧期）1微循环扩张期（瘀血缺氧期）2微循环衰竭期（DIC期）3休克的病理生理基础：有效循环血量锐减健康史三、病理生理1、微循环收缩期（缺血缺氧期）有效循环血量锐减交感神经兴奋，大量儿茶酚胺及肾素-血管紧张素分泌增加释放心跳加快，心排血量增加小动脉、微动脉、后微动脉及毛细血管前括约肌明显痉挛动静脉短路和直捷通路开放，回流心脏，保证重要脏器供血BP正常真毛细血管网内血流减少，压力下降血管外液进入血管健康史三、病理生理1、微循环收缩期（缺血缺氧期）健康史三、病理生理1、微循环收缩期（缺血缺氧期）健康史三、病理生理2、微循环扩张期（瘀血缺氧期）失血组织缺血缺氧微血管持续收缩酸中毒Cap前括约肌由收缩转为舒张Cap淤血、缺氧Cap通透性Cap静水压血浆外渗血液浓缩血压下降健康史三、病理生理3、微循环衰竭期（DIC期）血液滞留→血液浓缩→PT聚集出血微血栓形成DIC组织细胞缺血缺氧细胞死亡器官功能障碍健康史三、病理生理（二）代谢改变休克儿茶酚胺↑胰高血糖素↑胰岛素↓血糖↑缺氧酸性物质↑代谢性酸中毒ATP减少Na+—K+泵失常，细胞肿胀、变性、死亡促进糖异生，抑制糖降解抑制蛋白质合成，脂肪分解加速健康史三、病理生理（三）内脏器官的继发性损伤肺水肿、肺不张、ARDS肺急性肾衰竭(ARF)肾心肌坏死、心功能衰竭心脑水肿、颅内压增高脑肝衰竭、肝性脑病肝大出血、毒血症胃肠多器官功能衰竭身心情况三、病理生理（三）内脏器官的继发性损伤代偿期抑制期神志神清、紧张、烦躁皮肤面色苍白，四肢发凉血压正常或略高，脉压↓脉搏增快（＜100次/分）呼吸深而快尿量正常或减少出血量＜800ml身心情况三、病理生理（三）内脏器官的继发性损伤代偿期抑制期神志淡漠、嗜睡、昏迷皮肤四肢发冷、厥冷、粘膜发绀血压血压下降，脉压↓脉搏100-120次/分或细数、摸不清呼吸急促、进行性呼吸困难尿量少尿/无尿出血量800-1600ml分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期

休克抑制期轻度神志清楚。伴痛苦表情，精神紧张明显开始苍白正常发凉＜100尚有力收缩压正常舒张压增高脉压缩小正常正常＜20%（＜800ml）中度神志尚清，表情淡漠很明显苍白发冷100-120收缩压（90-70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，Cap充盈迟缓尿少20-40%（800-1600ml）重度意识模糊，甚至昏迷非常明显显著苍白肢端青紫厥冷速而细弱或摸不到收缩压＜70

mmHg或测不到Cap充盈更迟缓表浅静塌陷少尿无尿＞40%（＞1600ml）休克的临床表现和休克的程度辅助检查动脉血气分析动脉乳酸盐测定DIC测定CVPPCWPPaCO2＞45-50mmHg，提示肺泡通气功能障碍。休克时PaCO2一般低于正常或正常PaO2＜60mmHg，吸纯氧后仍无改善，提示ARDS辅助检查动脉血气分析动脉乳酸盐测定DIC测定CVPPCWP动脉乳酸盐浓度越高，病情越重反映细胞缺氧程度，正常值1.0-1.5mmol/L辅助检查动脉血气分析动脉乳酸盐测定凝血功能CVPPCWPPT＜80×109/L,纤维蛋白原＜1.5g/L,凝血酶原时间较正常延长3秒以上，考虑DIC辅助检查动脉血气分析动脉乳酸盐测定DIC测定CVPPCWP＜5cmH2O，血容量不足，快速补液＞15cmH2O，血容量过多，心功能不全。减慢输液＞20cmH2O。心力衰竭。减慢输液、强心、利尿。反映右心房或胸腔段静脉内的压力正常值：512cmH2oCVP测定辅助检查动脉血气分析动脉乳酸盐测定DIC测定CVPPCWP＜6mmHg,血容量不足＞30mmHg，肺水肿反映肺V、左心房和左心室内的压力正常值：6-15mmHgPCWP测定处理原则去除病因迅速恢复有效循环血量防止MODS治疗关键处理原则紧急措施补充血容量处理原发病纠正酸碱失衡血管活性药物治疗DIC皮质激素应用处理原则1.紧急措施现场救护止血抗休克裤保持R道通畅清除异物给氧休克体位去枕平卧或头和躯干抬高20-300，下肢抬高15-200保暖抗休克裤保持呼吸道通畅休克体位处理原则2.补充血容量晶体液作用迅速胶体液作用持久处理原则3.处理原发病创伤大出血胃肠穿孔化脓性胆管炎处理原则4.纠正酸碱失衡休克早期：呼碱给氧中晚期：代酸补碱常用5%碳酸氢钠处理原则5.血管活性药物应用血管收缩剂去甲血管扩张剂酚妥拉明强心剂毛花苷C处理原则6.治疗DIC抗凝治疗肝素抗纤维蛋白溶解氨甲苯酸抗PT聚集阿司匹林处理原则7.皮质激素扩张血管，改善微循环防止细胞内溶酶体破坏增强心肌收缩力增进线粒体功能促进糖异生护理诊断体液不足气体交换受损体温异常有感染的危险有受伤的危险护理措施（一）恢复有效循环血量1、体位：中凹体位2、建立静脉通道：双管输液3、合理补液：先晶后胶4、抗休克裤的使用5、记录出入水量6、严密观察病情变化：测T、P、R、BP1次/15－30分钟。护理措施

BP、CVP与补液的关系CVPBP原因处理↓↓血容量↓快速补液↓正常轻度血容量↓适当补液↑↓心功能不全或血容量↑强心、利尿↑正常容量血管过度收缩扩血管正常↓心功能不全或血容量↓＊补液试验护理措施（二）改善组织灌注血管活性药物的应用：低浓度、慢速度（三）呼吸道管理1、维持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一侧或置入通气管。2、监测呼吸功能3、吸氧：高浓度吸氧，40－50%，氧流量6－8L／分。护理措施（二）改善组织灌注血管活性药物的应用：低浓度、慢速度（三）呼吸道管理1、维持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一侧或置入通气管。2、监测呼吸功能3、吸氧：高浓度吸氧，40－50%，氧流量6－8L／分。（四）预防感染1、严格无菌操作2、应用有效抗生素3、协助病人咳嗽、咳痰4、保持床单位清洁、干整，预防压疮护理措施（五）维持正常体温1、体温监测：q4h2、保暖：全身保暖，切忌用热水袋、电热毯3、降温：高热者物理降温4、库存血的复温：常温下复温（六）预防意外损伤目录Postoperativenursingplan第二节

失血性休克病人的护理健康史一、概念失血性休克：由于急性大量出血所引起休克。健康史二、病因大血管破裂肝、脾破裂消化性溃疡出血食管胃底静脉曲张破裂大出血宫外孕出血肿瘤破裂出血量＞20%（800ml）总血量，可发生休克身心状况二、病因神志兴奋→抑制皮肤苍白→发绀血压收缩压＜90mmHg脉压＜20mmHg脉搏细弱甚至摸不到呼吸＞30次/分或＜8次/分→病情危重尿量＜25ml/h，说明血容量不足体温＞400C或＜360C，病情危重休克指数=脉率/收缩压意义：＜0.5，无休克；1.0-1.5，有休克；＞2.0，严重休克处理原则处理原则补充血容量快速双管输液止血动脉：指压法、止血带静脉：压迫伤口、抬高患肢大出血：手术止血目录Postoperativenursingplan第三节

感染性休克病人的护理达标测试1.引起休克的原因很多,但有一个共同点

A.血压下降B.脉压缩小C.有效循环血量骤减D.中心静脉压下降E.四肢湿冷2、休克病人的理想体位为A.头低足高位B.平卧位C.侧卧位D.中凹体位E.下肢抬高10°达标测试3、治疗与抢救休克首要的中心环节是

A.应用血管活性药物B.应用纠酸药物

C.积极去除病因,补充血容量D.应用肾上腺皮质激素

E.应用肝素防止DIC4、成人短时间内达到以下失血量时可引起休克

A.200毫升B.400毫升

C.300毫升D.800毫升

E.以上都不对达标测试5、失血性休克补液应首选

A.全血B.平衡盐溶液C.10%葡萄糖D.脂肪乳剂E.氨基酸液6、在休克治疗中,应用血管扩张剂前应注意

A.治疗感染B.了解心率呼吸C.控制输液D.补足血容量E.采用休克体位达标测试7.休克补液治疗后,微循环改善的最重要指标是

A.血压回升B.口渴减轻C.尿量增加D.呼吸、脉搏减慢E.肢端温度上升8、某失血性休克患者，经输血2500ml后，血压80／50mmHg，尿量30ml／h，CVP15cmH2O，提示

Ａ.血容量不足

Ｂ.心功能不全

Ｃ.周围血管扩张

Ｄ.静脉过度收缩

Ｅ.肾功能不全达标测试9、某患者中心静脉压为4cmH2O，采取的措施是A.大量输液，加快滴速B.用扩血管药物C.暂停输液，用强心剂D.用升压药物E.控制滴速，减慢输液10、中心静脉压代表的意义是A.左心房或胸段大动脉的压力变化B.左心室或胸段大动脉的压力变化C.右心房或胸段腔静脉的压力变化D.左心室或胸段腔静脉的压力变化E.左心室和胸段腔静脉的压力变化达标测试13、男性病人，40岁，因车祸发生脾破裂，失血性休克，准备手术。（1）在等待配血期间，静脉输液宜首选A．5%葡萄糖B．5%葡萄糖等渗盐水C．平衡盐溶液D．林格液E．5%碳酸氢钠（2）在下列抗休克过程中，错误的