医学临床：Sepsis Shock及ARDS容量管理

SepsisShock﹠ARDS容量管理病人低血压：快速补液病人肺水肿：强心速尿病人呼衰：上呼吸机为什么低血压为什么肺水肿为什么缺氧

我们经常习惯于

学问之美在于一头雾水内容SepsisShock，ARDS认识现状SepsisShock，ARDS发病机制SepsisShock，ARDS容量管理策略S-Shock&ARDS容量管理步骤小结

一.脓毒症休克(SepsisShock)脓毒症导致低血压经液体治疗无效（SBP<90mmHgorMAP<70mmHg)ARDS柏林定义（一）

休克分类常见休克的特点TypeofShockInsultPhysiologicEffectCompensationCardiogenicHeartfailstopumpbloodout↓COBaroRc↑SVRObstructiveHeartpumpswell,buttheoutflowisobstructed↓COBaroRc↑SVRHemorrhagicHeartpumpswell,butnotenoughbloodvolumetopump↓COBaroRc↑SVRDistributiveHeartpumpswell,butthereisperipheralvasodilation↓SVR↑CO容量改变贯穿于休克全过程二.感染与S-Shock发病机制致病微生物二.感染与S-Shock发病机制补体系统凝血系统血清蛋白促炎反应细胞因子趋化因子氧自由基酶释放血管通透性↑杀菌力↑DICT↑.HR↑.Wbc↑周围血管阻力↑水肿组织损伤器官功能↓易感性↑第一次打击24h第二次打击48h-72h第三次打击>72h123456二.感染与S-Shock发病机制SIRS

CARS第一次打击24h第二次打击48h-72h第三次打击>72h二.感染与S-Shock发病机制1.SepsisShock﹠ARDS

发病率18-38%：死亡率30-50%（1990）KNa>90mvNaKATP酶↓ATPADPpNaK=60mvNaCa↑Ca细胞坏死补体系统巨噬细胞活化缺血/再灌注损伤ATPAMP次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶↑缺血02-尿酸盐黄嘌呤氧化酶↑iNOS↑+NOCKTNF-aIL-6内皮细胞ONOO-脂质过氧化↑细胞凋亡过氧亚硝酸阴离子导致血管舒缩功能异常凝血障碍免疫紊乱DICMODS缺血2.Shock&ARDS与MODS发病机制3.S-Shock&ARDS血流动力学细胞死亡微循环灌注↓MAP↓氧和能量供给↓组织细胞损伤三次打击2012

CordemansCVP↓6hCVP2-3dCVP↑>3d休克肺RAP↑PaO2↓机械通气回心血量↓--CO↓CVP↑---组织灌注↓三.Shoch&ARDS容量管理策略Thereisnogenerallyacceptedtreatmentalgorithmatpresent休克液体与容量压力改变血压液体量CVPLVSVLVEDV补液作用是升高血压X真正是提高心搏出量心功能好液体治疗才能有效（一）ARDS液体管理策略1.休克早期复苏液体治疗仍需充分COSVRMAPCOMAP=COXSVR-CVPMAP-CVPCO=SVR*Meansystemicfillingpressure有反应容量无反应容量CVP↑Venousereturn=MSFP-CVPVenousresistance有反应容量=机体总液体量30%液体治疗CVP↑MAP↑CO

↑回心血量±组织灌注↓休克早期CVP↓MAP↓CO↓回心血量↓组织灌注↓2.ARDS加重Shock容量负担COMAP=COXSVR-CVPD02=COX1.31XHbXSaO2VO2=COX(CaO2–CvO2)MAPCO休克补液CO↑ARDS限液CO↓PaO2↓NE+1.自主呼吸

↑→VO2↑2.pH↑CO↓---MAP↓→DO2↓结局：血乳酸↑3.机械通气与SShock容量管理有冲突休克伴ARDS液体治疗策略是且行且谨慎先快后慢、滴定式液体治疗机械通气：CVP↑--MAP↓--CO↓回心血量↓组织灌注↓FACTT项目有北美20多个学术中心参加，纳入了1000例ALI/ARDS患者，随机分成4个治疗组，分别接受4种不同治疗策略，各7d。观察终点是60d病死率，其他观察终点有：脱离呼吸机的天数、无脏器衰竭的天数、肺力学指标的改善。（二）

为什么限制性容量管理液体限制：利尿剂维持CVP<4mmHgPA测定:利尿剂维持PAWP<8mmHg液体非限制性策略:液体维持CVP10~14mmHg液体非限制性策略：液体维持PawP14~18mmHg1.2.FACCT结果分析结果限制液体管理宽松液体管理P值60天死亡率(%)25.528.40.360天内透析率(%)10140.06脱离呼吸机天数(第28天)14.6±0.512.1±0.5<0.001脱离ICU天数第7天第28天0.9±0.113.4±0.40.6±0.111.2±0.4<0.001<0.001无器官衰竭天数第7天心力衰竭

CNS衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭凝血功能障碍第28天心力衰竭

CNS衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭凝血功能障碍3.9±0.13.4±0.25.5±0.15.7±0.15.6±0.119.0±0.518.8±0.521.5±0.522.0±0.422.0±0.43.9±0.13.4±0.25.5±0.15.7±0.15.6±0.119.1±0.417.2±0.521.2±0.521.2±0.521.5±0.40.040.020.450.120.230.850.030.590.180.37ComparisonofTwoFluid–ManagementStrategicsinAcuteAungInjuryTheNationalHeart,lung,andBloodinstituteAcuteRespiratoryDistressSyndromeClinicalTrialsNetwork肺水肿的程度与ARDS的预后正相关限制性液体管理：氧和指数，肺损伤指数，ICU住院时间，低血压发生率低60天死亡率无变化NENGLJMED3542;243.限制性液体管理优点在保证在器官灌注前提下，限制性液体管理有助于改善ARDS的生命质量四.S-Shock&ARDS容量管理步骤第一步Slavage治疗原发病基本监测维持循环MAP>65第二步Optimization恰当液体复苏监测乳酸ScVO2>70%第三步Stabilization器官功能支持血管活性药第四步Deescalation撤离血管活性药减轻容量负荷EGDT（一）

早期优化血流动力学指标最佳前负荷3最佳心功能容量问题核心问题1预防肺水肿2最佳前负荷4乳酸

滴定式液体治疗CVPCrystalloid<8mmhgMAPVasoactiveagent<65or>90mmhg>8–12mmhgScv02PackedRBCtoHct>30%<70%Inotropes<70%GoalsAchieved>70%Decrease02ConsumptionNO>65–95mmhg>70%EGDT第一步:液体治疗谨慎充分：CVP8-12cmH2O第二步应用去甲肾上腺素等MAP=COxSVR xStrokevolume 1-Preload2-AfterloadContractility升压药应用要积极：MAP>65mmHgHR指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量DO2(ml/m/m2)=1.36×Hb×SaO2×CI（520~720ml/m/m2）第三步：提高氧输送(DO2）1.氧输送影响因素：心功能、血色素、血氧饱和度2.组织缺氧的指标：不是CO、MAP、PaO23.组织缺氧的指标：是ScvO2、乳酸限制液体入量利尿扩血管CRRT净超脱水目标：有效灌注压&偏低静脉压第四步：逐渐降低前负荷CVP可接受较低水平（二）各治疗阶段以允许性目标值为度1.血红蛋白70-90g/L(R10;2B)2.CVP8-12cmH2O,MAP≥65mmHg,ScvO2≥0.7(R1;1B)3.缩血管药维