房颤-病例讨论

心房颤抖及相关心电图

南昌大学第二附属医院

1编辑课件第一节：房颤的发病率及危害第二节：房颤的病因及发生机制第三节：房颤的危害第四节：房颤的临床表现及分类第五节：房颤的药物治疗第六节：房颤的非药物治疗第七节：房颤伴二度AVB诊断问题第八节：房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别第九节:预激综合征伴房颤的心电图房颤–廿一世纪的挑战！2编辑课件第一节：房颤的发病率及危害发病率：心房颤抖的发病率约占 心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。3编辑课件第一节：房颤的发病率及危害发病率：房颤患者人群：

约5,000,000

发病率：

720,000/年近年来发病率正急剧上升4编辑课件第一节：房颤的发病率及危害发病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之发病率年龄[岁]

随年龄增长而明显升高0.5%(50~59岁)5%(>65岁)8.8%(80~89岁)男性多于女性房颤：ArrhythmiaofGrandfathers

5编辑课件第一节：房颤的发病率及危害死亡率：房颤患者的死亡率是常人的2倍！6编辑课件第一节：房颤的发病率及危害房颤---临床的隐形杀手！很多房颤患者是无病症的，其病症与患者心功能受损 程度和不规那么心室率高度相关无病症房颤和病症性房颤具有同样的危害性7编辑课件第一节：房颤的发病率及危害房颤---临床的隐形杀手！栓塞性中风：5%/年85%的周围血栓栓塞与房颤有关>80岁的中风，36%与房颤有关超过常人5~17倍的危险性第一年出现的危险性最大房颤是进行性疾病而非良性8编辑课件第一节：房颤的发病率及危害房颤---沉重的医疗负担！0200

400600

8001000Adaptedfrom:theLancet,1993;(341):1319心脏停搏室颤室速房颤房扑交界性心律失常早搏病窦传导系统疾病未明病因9编辑课件第二节：房颤的病因及发生机制病因：心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性〞房颤青年患者30%10编辑课件

绝大多数房颤病人有器质性心脏病1、风心病在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病

6、先心病多见于房间隔缺损，年令越大房颤发生率越高11编辑课件7、病态窦房结综合征8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤12编辑课件第二节：房颤的病因及发生机制病因：心房肌壁薄

不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定

13编辑课件第二节：房颤的病因及发生机制病因：心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋---心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋---ERP缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、 卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部

14编辑课件第三节：房颤的危害丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15~45%)房颤发生后心功能下降的幅度，取决于根底心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性

15编辑课件栓塞心内膜损伤血流缓慢高凝状态

房颤时血栓发生率第三节：房颤的危害16编辑课件房颤患者中风发生率明显提高栓塞

第三节：房颤的危害17编辑课件对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病

第三节：房颤的危害18编辑课件影响窦房结和 房室结功能房颤持续一年者SSS发生率20%，房颤持续二年者发生率50%AVN功能也明显受累房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降

第三节：房颤的危害19编辑课件增加恶性室性心律失常的发生率

ICD记录的资料说明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发第三节：房颤的危害20编辑课件影响生活质量

体力活力一般情况精神情绪社会工作对照房颤心衰心梗SF-36记分第三节：房颤的危害21编辑课件死亡率增加2倍于对照组！

第三节：房颤的危害22编辑课件很多房颤患者是无病症的 其病症与患者心功能受损程度和不规那么心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风第四节：房颤的临床表现及分类临床病症

23编辑课件房颤症状的起因心悸

呼吸急促疲劳脑部病症胸痛

血栓形成

过快的心率

不规那么心率

心房充盈丧失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液动力学紊乱症状CO第四节：房颤的临床表现及分类24编辑课件第四节：房颤的临床表现及分类ECG表现QRS波群前P波缺失出现形状大小各异的颤抖波(f波)由于无规律的房室传导，出现RR间期不规那么QRS波群形态各异

25编辑课件第四节：房颤的临床表现及分类房颤健康心脏26编辑课件第四节：房颤的临床表现及分类分类按f振幅： 粗颤(f波>0.1mv) 细颤(f波<0.1mv)

按心室率： 慢速房颤 HR<50bpm 快速房颤 HR>130bpm 极速房颤 HR>180bpm 极速房颤时，心功能明显下降，交感谢活， 有诱发室速和室颤的危险

27编辑课件第四节：房颤的临床表现及分类分类按发生时间：

阵发性(Paroxysmal)：

自行转复 持续性(Persistent)：

能被药物、电复律等转复

永久性(Permanent)：

不能被转复

28编辑课件第四节：房颤的临床表现及分类分类按持续时间：

短阵性房颤： <2mins 急性房颤： <2days

近期房颤： <1week 阵发房颤： <1month 持续房颤： <1year 慢性房颤： >1year

29编辑课件

根据持续时间分为：1、阵发性房颤持续时间<1周。可为数秒钟、数分钟、数小时等2、持续性房颤持续时间>1周3、永久性房颤指用各种治疗手段均不能终止的房颤30编辑课件31编辑课件

根据持续f波粗细分为：1、粗波型房颤f波振幅>0.1mV。

多在0.3mV左右。多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢进者2、细波型房颤f波振幅<0.1mV。多见于病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如

冠心病者32编辑课件心室率194次/分极速型33编辑课件第五节：房颤的药物治疗用于维持窦性节律的抗心律失常药物

药物 每天用量 可能存在的不良反响索他洛尔3~5mg/Kg,分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病…奎尼丁 0.2q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适…普罗帕酮10mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室结传导加快双异丙吡胺400~750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…34编辑课件第五节：房颤的药物治疗用于心室率控制的抗心律失常药物

药物 每天用量 可能存在的不良反响地尔硫卓120~360mg 低血压，传导阻滞，心衰

美托洛尔25~100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓…维拉帕米120~360mg 低血压，传导阻滞，心衰西地兰 400~750mg 洋地黄中毒，传导阻滞，心动过缓，

胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…35编辑课件第五节：房颤的药物治疗药物治疗房颤的优、劣势比较

优势局部患者，特别是开始时有较高的疗效(<50%的患者)起始费用较低非介入性劣势高复发率长期费用高仅为对症治疗副作用潜在的致心律失常作用36编辑课件第六节：房颤的非药物治疗控制节律的非药物治疗手段电转复：防止电重构体外直流电除颤IAD 线性射频消融永久起搏

37编辑课件第六节：房颤的非药物治疗控制心率的非药物治疗手段心内膜导管射频消融房室结改进房室结消融+永久起搏永久起搏

38编辑课件第六节：房颤的非药物治疗永久起搏治疗房颤起搏部位特殊部位：1，双房同步

房间传导阻滞(IACB) p波>120ms

39编辑课件第七节、房颤伴二度房室传导阻〔AVB〕

的诊断问题

心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。40编辑课件〔一〕生理性传导阻滞是指留神脏冲动因遇到生理不应期而引起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传导阻滞的表现。41编辑课件1、生理性二度AVB主要表现为一过性、间歇性二度一型AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、休息时、仰卧位时。运动、情绪冲动、使用阿托品后AVB消失。说明是迷走神经张力增加的结果。42编辑课件2、阵发性生理性三度AVB

主要表现为干扰性房室别离。此时房率小于室率43编辑课件〔二〕病理性AVB见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易开展为高度或三度AVB，预后差。44编辑课件

应当指出窦性心律时的二度AVB的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。房颤因快速的f波代替了窦性P波。因此不存在P与QRS之间直观的关系，使房颤时AVB的诊断变得复杂；

45编辑课件房颤伴一度AVB：心电图无法诊断房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS节律变为缓慢而规整时即可诊断。房颤伴二度AVB的诊断存在着争论。不少文献提出以下诊断标准：46编辑课件⑴f波数目与下传的QRS波的比例于10:1且3次以上⑵平均心率<50次/分⑶长R-R间歇≥1.5秒,且出现3次以上⑷交界性或室性逸搏出现3次以上符合一条就可诊断,符合的条件愈多可靠性愈大47编辑课件有学者提出出现以下情况之一,提示房颤合并二度AVB:⑴窦性心律时持续性二度AVB,发生房颤时心室率<50次/分⑵出现频发≥2.5秒的R-R长间歇⑶房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏心律48编辑课件

北京大学人民医院心脏电生理室常分成三种有同临床情况而分别考虑:⑴、房颤伴重度二度AVB

心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏或交界性逸搏的QRS波占记录QRS波总数的50%以上49编辑课件男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞50编辑课件⑵、房颤伴轻度二度AVB指心电图出现屡次较长的R-R间期,房室结下传功能暂持续障碍,出现逸搏。平均心率<50次/分;大于1.5秒的R-R间期出现3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出现3次以上。

51编辑课件男性66岁。上图为房颤伴2.28秒长间歇,平均心率慢。以下图一年后为房颤伴三度房室传导阻滞52编辑课件

⑶、房颤偶伴R-R长间歇或逸搏心律指心电图记录中仅偶尔出现1~2次>1.5秒的R-R

间期;或仅仅1~2次的逸搏，但平均心率>50次/分。理论上诊断为房颤伴二度AVB成立，但为慎重起见还应结合其它临床情况。53编辑课件患者白天心率快，夜间心率慢。受迷走神经张力的影响54编辑课件男性47岁。房颤心室率81次，偶见长间歇。55编辑课件56编辑课件男性70岁，心平均室率81次/分，但出现8.16秒长间歇,提示间阵发性三度房室传导阻滞57编辑课件第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别两者鉴别具有重要临床意义，前者多为未用洋地黄或用量缺乏，后者可为洋地黄类药物过量的早期表现。室内差传的产生是因为室上性冲动抵达心室时,心室内传导系统(常为右束支或左前分支)还处在前一次冲动的相对不应期,造成心室除极时间及顺序改变。58编辑课件59编辑课件60编辑课件鉴别要点房颤伴差传房颤伴室早根底心率偏快偏慢联律间期较短而不固定较固定Ashman现象常有不一定起始向量与根本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR′多呈单相或双相QRS形态不一致多一致LBBB图形无可有RonT现象无可有61编辑课件V1导联的QRS波