居民健康档案概述

居民健康档案概述一、居民健康档案基本概念与内涵

【概念】居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务的过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。【内涵】健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。【记录模式】1以问题为导向记录包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。2以预防为导向记录记录周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等内容。【组成】1个人记录一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。2家庭以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。3社区健康档案以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。4居民家庭健康档案内容包括家庭基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、以及问题的描述。⑴家庭的基本资料包括家庭的家庭住址以及居住的环境。⑵家系图在家庭健康档案中主要用来反映家庭成员之间的一种结构关系。⑶家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题的描述。5.社区健康档案主要包括社区居住环境的有关信息的收集和记录，包括需方信息与供方信息。需方是指社区居民，需方信息主要包括社区的一些人口学的资料，人口学的资料就包括人口的数量，人口的构成；人口的构成就包括年龄构成、性别构成、职业构成、婚姻状况、民族信息等。另外还包括社区的健康问题、危险因素、重点受累人群。健康问题主要指社区疾病谱和死亡谱以及健康问题的分布。重点受累人群指辖区内主要的健康问题或者主要的疾病所涉及到人群的情况。供方信息主要是卫生服务机构或者居住环境等与医疗保健服务相关的一些情况，包括社区卫生资源的信息。社区卫生资源的信息就包括卫生服务机构的机构存在的情况，它不仅仅包括城市的社区卫生服务中心站和乡镇的卫生院和村的卫生室，还包括一些与服务相关的机构，比如居委会，村委会还有一些志愿者协会，或者有一些医疗的基金会等等。人力资源情况包括服务机构里面的人员的学历结构、性别结构、年龄结构、专业结构等等。社区环境特征就包括社区的自然环境。二、建立居民健康档案的目的和意义

1.满足社区卫生服务需求健康档案是开展基层医疗卫生服务的依据，是开展全科医疗的必备工具。如果我们要提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务，就需要一个规范的居民健康档案作为依据，它是基础。2.全科医疗实践的需求全科医疗的临床策略和治疗方案是必须要了解病人的或者患者的背景资料，居民健康档案中能够连续的记载患者的相应健康问题和详细记录，对于全科医疗实践是一个基本的保障。3.实施预防医学措施的前提在建立良好的社区医患关系基础上，发现社区内居民问题的危险因素，及时采取干预措施，提供预防保健。4.建立我国全科医疗制度的需要全科医疗制度是发展全科医疗理论为居民提供综合性、连续性、协作性服务的基础，对于提高全人民的生活质量是非常有益的。5.卫生服务规范化规范化居民健康档案能引导我们的服务走向规范化的道路，理想的居民健康档案能够反映卫生资源的利用情况，包括合理的和不足的地方。6.卫生资源合理利用在卫生服务规范化的基础上，管理部门可以合理的对辖区内卫生资源，例如人力、物力、财力进行合理的分配。7.评价服务质量评价医疗卫生服务的质量，是医疗纠纷解决的依据。4统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。5遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。6加强信息化建设，有条件的地方可采用计算机管理健康档案。7积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。【城乡居民健康档案管理的考核指标】1健康档案建档率健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5％，城市地区居民健康档案建档率达到30％；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。2健康档案合格率健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。3健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。四、统一居民健康档案的基本要求由于纸质档案的缺点，要求档案的电子信息化，数据的标准化是基本要求。健康档案数据标准化研究的过程是构建业务模型的过程，包括服务流程和业务内容的规范和通过信息化手段建立模型。通过提取数据源对数据源进行标化，然后建立一个数据集。健康档案相关卫生服务基本数据集标准共32个，这32个基本数据集标准按照三个一级类目，包括基本信息、公共卫生服务和医疗服务，其中