外科胃癌护理教学查房

胃癌护理教学查房查房内容：胃癌患者围术期饮食护理查房形式：三级查房查房地点：科学习室、病房参加人员：护士长、责任护士小张、责任组长小吕、李护士、颜护士、郝护士、宋护士、胥护士、高护士；实习护士：小周、小梅、小胡、小伍、小洪、小韦护士长：胃癌（gastriccarcinoma）是我科的专科疾病，是一个多发病、常见病，占我科手术量的60%左右，每年近有800名病人康复出院。胃又是储存食物、初步消化食物的囊状器官，与饮食有着密不可分的联系，尤其是胃手术以后其容积与功能发生了相应的变化，饮食要随胃手术的改变而改变，否则会发生相应的并发症，甚至酿成很严重的后果造成病人死亡。所以，饮食管理的恰当与否直接影响到我们的医疗护理质量，怎样做好饮食护理是胃癌手术后病人康复的至关重要的问题。下面我们就55床孙某存在胃癌手术病人中最为常见的护理问题之饮食知识缺乏展开护理查房。首先请责任护士小张作一简要病情汇报。责任护士小张：病史汇报：患者55床，姓名孙某，男性，62岁，因反复中上腹部疼痛伴反酸、嗳气、饱胀不能多食、体重下降5kg而至消化内科就诊，经胃镜检查证实胃窦癌，于20XX年6月10日收住我科，经术前准备，于20XX年6月13日在全麻下行胃窦癌根治术，远端胃次全切除，残胃与空肠Roux-Y吻合术。术后带回胃管一根接胃肠减压，鼻空肠营养管一根封闭，腹腔引流管一根接负压引流球，尿管一根接消毒引流袋，右锁骨下静脉导管一根接三通管，一路接液体，另一路接镇痛泵。禁食，术后24h后给予5%GNS500ml经鼻空肠营养管滴入。术后第2天给予能全力500ml经鼻空肠营养管缓慢滴人，8h滴完。术后第3天增加至1000ml，12h滴完后夹闭鼻空肠营养管，肛门排气后拔除胃管。术后第4天已排便，给予半量清流，能全力1500ml鼻空肠营养管中12h滴入。术后第5天无任何胃肠道反应，停止输液，流质饮食，能全力1500ml继续鼻空肠营养管中12h缓慢滴入，并鼓励经口进食。体温正常。肝肾功能检查：总蛋白60g/L，清蛋白32g/L，红细胞3。3×10°/L，血红蛋白95g/L。已能自行起床并在室内行走。现已术后第7天，医生告知明天准备拔除鼻空肠营养管后给予半流饮食，拆除缝线，后天出院。护士长：刚才我们听取了小张的病史汇报，对病人的治疗护理过程有了初步的了解，接下来我们到病人身边去，了解一些病人的情况与反馈，来检验我们的护士小张对病人的护理。护士长：孙老伯，您好!今天您感觉怎样?患者孙老伯：很好，我已在室内行走不感到头晕了。护士长：好，现在我带了这么多护士来看您，您欢迎不欢迎呀?患者孙老伯：当然欢迎!护士长：谢谢!今天我要通过您来进行一次教学查房，检验一下您的责任护士小张对您的饮食护理做得怎样?同时您和您的家人也听一下今后您该吃些什么?怎么吃?注意些什么?您看怎样?患者孙老伯：好的，太好了!我也正想问问我的责任护士小张这些问题，我该怎么办?护士长你来查房告诉我，那真是再好不过了!护士长：边检查病人的护理状况，边翻阅病历进一步了解病人的状况，与病人交流询问，今天您的洗漱是自己完成的吗?患者孙老伯：不，一部分是自己，一部分是小张帮我的，下午头发也帮我洗了，我感到很舒适。非常感谢你们的护士，在我困难的时候帮了我，有的地方比我亲闺女做的还好!护士长：那是应该的!您住进了我们科就是我们大家庭的人了，我们不帮助您谁来帮助您?我能问一下您人院时护士小张给了您什么饮食?责任护士小张：噢，刚才我忘了汇报，入院时给了半流饮食。护士长：为什么给予半流?责任护士小张：因为有胃疾患，过硬的食物会磨破胃黏膜易引起出血，况且他已出现食后饱胀感，说明已有消化不良，故给予半流饮食且少量多餐。护士长：谁能告诉大家哪些食物属于半流?其菜肴采用什么样的方法烹饪为妥呢?李护士：如稀饭、馒头、包子、汤面、馄饨、米线等属于半流，采用蒸、煮、炖、烩等烹饪方法制成的食品较为适宜。护士长：很好!那么这位患者孙老伯一天进几餐了，每餐进了多少?责任护土小张：一天进五餐，每餐饭和菜吃了一小碗，早晚还各增加了100ml牛奶，中间还喝一杯水果汁。护士长：你认为进餐这些能满足病人机体一天的需要吗?责任护士小张：一小碗饭和菜约2两，其中1两饭能量约200kcal，半两是蛋白质约100kcal，半两是蔬菜。加上牛奶与果汁，时间分配是6:30牛奶100ml、7:00早饭、9:00果汁、11:00中饭、14:00加餐、17:00晚饭、20:00加餐，睡前牛奶100ml。计算下来一天约有1600～1800kcal的热量，能满足机体一般的需要。护士长：（对患者孙老伯）以上食物小张给您安排的，您能吃下吗?患者孙老伯：我能吃下。护士长：（对患者孙老伯）有无不适?有无呕吐现象?患者孙老伯：没有，我饭后还在病区活动活动呢。护士长：我认为责任护士给病人的饮食分配较好，病人配合好，说明健康指导做得好。护士长：请责任护士告诉我们，该患者于20XX-06-13行手术治疗，术前饮食又是如何准备的?责任护士小张：术前1天给患者孙老伯流质饮食，晚22:00以后禁食。护士长：为什么要术前1天给予流质，术前晚22:00开始禁食?护士小颜：为了减少胃肠道内的内容物，减轻术后腹胀的发生。术前晚22:00开始禁食为了排空胃、小肠内容物，避免因麻醉引起恶心、呕吐而造成吸入性肺炎或窒息等并发症的发生。护士长：对，该患者术后给予什么饮食?责任护士小张：给予禁食。护士长：术后为什么给予禁食?一般禁食几天后能给予饮食?责任护士小张：因为手术麻醉后胃肠道蠕动尚未恢复，如果进食会引起腹胀、呕吐甚至胃肠吻合口破裂而发生较严重的并发症：吻合口瘘，故术后要禁食。一般要禁食3～4天，待整个消化道恢复蠕动才能进食。护士长：对的，一般胃切除术后，恢复胃以上的蠕动需24h，恢复小肠以上的蠕动需48h，恢复整个胃肠道蠕动需72h，故需3～4天才能恢复胃肠道蠕动，恢复整个消化道功能的标志是病人有虚恭或排便。但恢复时间受病人的年龄，营养状况，手术范围的大小，术后活动等因素的影响，故手术后前3天指导病人床上活动很重要，年纪轻、体质好的病人可适当早些下床活动，有助于恢复胃肠道蠕动，肛门排气后就可拔除胃管。护士长：那么禁食是否只禁饭菜，不禁水、水果、营养保健品呢?小郝你说呢?护士小郝：不对，禁食是禁止一切食物，包括水。护士长：对，非常好，我们在给病人做健康指导时一定要交代清楚。还有哪些因素可促进病人早期恢复胃肠道蠕动?护士小宋：可经鼻肠营养管给予营养素，既可增加营养，又可促进肠道蠕动，加速病人恢复健康。护士长：对，很好。患者孙老伯术前置胃管时就同时插入了一根鼻肠营养管，术中医生把鼻肠营养管的尖端置于空肠内胃肠吻合口的下方，为的就是术后能及时地给予肠内营养，对于鼻肠营养管滴营养素的问题，我们以后教学查房时再展开学习讨论。护士长：那么3天以后孙老伯恢复胃肠道蠕动后拔除了胃管，给了半量清流饮食，什么是半量?什么是清流?哪些属于清流汁?一天约喝多少?其提供能量多少?护士小高：半量是每顿进50～80ml称为半量。清流就是对着光能透过的液体为清流。如白开水、橘子水、菜汤、胡萝卜汤等称为清流汁。一天要吃10～12顿，能提供100～150kcal的热量。护士长：一般半量清流吃几天?我们胃术后的饮食原则一般为“三、六、九”饮食，那么何为“三、六、九”?护士小胥：一般半量清流吃3天。“三、六、九”饮食就是禁食3天，半量清流3天，全流汁3天，这样9天过去了，第10天开始给予半流饮食。护士长：（询问病人），你今天术后第7天了，是否今天开始给你吃流质?患者孙老伯：我已经吃了2天了，吃藕粉、蛋羹、米汤、鱼汤了。护士长：对，现在由于手术技术的提高，胃肠吻合器的应用，术后进半量清流只需1天，如果患者无腹胀、呕吐、腹痛等现象，第2天就可给予流质饮食。换句话说，术后第5天就可以进流质，正像病人所说的可喝鱼汤、吃蛋羹等。护士长：孙老伯现在正在进流质阶段，（问患者孙老伯）您知不知道什么是流质?吃什么?怎么吃?为什么?患者孙老伯：流质是能流动的液体，如各种汤类，鱼汤、青菜汤、米汤、萝卜汤、鸽子汤等，量为每餐100ml，最多不能超过200ml，每隔1～2h喝1次，一天10～12顿，因为我的胃被切除了一部分，胃容量变小，还有吻合口还未完全愈合，故只能从稀至厚，量从少至多，循序渐进的饮食原则。护士长：对，讲得很好!是谁告诉您的?患者孙老伯：是责任护士小张，护士们都对我非常好，不但小张给我讲，责任组长小吕给我讲，还对我家属再三交代，使我们知道了这么多的知识与注意事项，我恢复很顺利，非常感谢!护士长：刚才，孙老伯已经讲了他现在的饮食原则，只能从稀至厚，量少至多，如果不遵守这样的原则，会出现什么样的问题呢?实习护士小梅：他会吐!护士长：他为什么会吐?实习护士小梅：因为他的胃小了，东西吃多了。护士长：如果吐的次数多了，频繁了，短时间内又会出现什么样的问题呢?实习护士小梅：会营养不良，会水电解质紊乱。护士长：短时间内会吗?呕吐的时候会牵拉胃肠道，使胃肠道的张力增加，就有可能……实习护士小胡：噢，可能出现吻合口瘘!护士长：很好!那你讲一讲，目前，患者孙老伯除了吃多吃厚可能会导致吻合口瘘外，还有什么因素会导致吻合口瘘的发生?实习护士小胡：因为今天是患者孙老伯胃手术以后第7天，胃肠吻合口还没有完全愈合。护士长：对，这又是一个原因，随着时间的推移，正常情况下1周后进半流饮食，只要遵守饮食原则就能减少吻合口瘘的发生。当然，吻合口瘘的发生还有手术因素、病人的营养因素、腹腔内感染因素等，对于吻合口瘘的预防、观察、治疗以及护理等我们在术后并发症中再进行个案讨论。所以，如果不遵守胃手术以后的饮食原则的话会出现术后并发症——吻合口瘘!那会给病人的康复带来很大的影响，孙老伯对饮食原则掌握很好，说明责任护士小张健康指导做得很到位。护士长：通过询问病人，小张健康指导做得很好，那当你需要进食的时候小张有无送餐到你床边?有无帮助你热汤，进餐?患者孙老伯：有，还给我算好一天吃下来进了多少多少热量。护士长：小张，你算下来，患者孙老伯进流质能提供多少热量?护士小张：提供了600～800kcal热量。护士长：对，一般流质可提供600～800kcal/d热量，但浓流质最高可达1600kcal/d的热量。现在患者孙老伯的营养：流质提供了800kcal/d，鼻空肠营养管中滴入能全力1500ml又提供了1500kcal/d的热量，是否满足了机体的需要?实习护士小韦：应该是。责任组长小吕：我认为还没有。护士长：为什么说没有?责任组长小吕：从刚才小张的病史汇报中得知，目前病人总蛋白60g/L，清蛋白32g/L，血红蛋白95g/L，红细胞3。3×10⁹/L，这些客观指标还没有达到正常水平。护士长：请问这些客观指标正常值是多少?实习护士小伍：总蛋白是63～83g/L，清蛋白是35～50g/L，血红蛋白130～160g/L，红细胞是（4。5～5。5）×10⁹/L。护士长：从患者孙老伯的化验报告来看，现病人处于轻度的低蛋白、贫血状况，属恢复期，现在更需蛋白质的摄入有利于切口的愈合。护士长：患者孙老伯今天是术后第7天，按饮食原则推断，明天可以给患者孙老伯半流饮食了，我们要做哪些饮食指导尽快地帮助病人纠正低蛋白、贫血状况?责任护士小张：孙老伯，明天我们病员灶会给你配半流的主食与菜，因为你切除了约3/4的胃，其容量变小，故要少食多餐，术前半流吃5餐，现在要吃5～7餐，两头、中间还得增加饮食。现在您出现了轻度的低蛋白、贫血，所以要高蛋白饮食，多吃一些补血的食物以满足您身体的需要。护士长：哪些食物属于高蛋白?哪些食物属于补血的?护士小胥：高蛋白食物如鱼、鸡蛋白、瘦肉等，植物蛋白如豆制品。补血的食物有深色绿叶蔬菜，如菠菜、青菜、米苋等，鼓励进豆类及红枣，如赤豆红枣羹、红豆小米粥等，以提高血红蛋白及红细胞。护士长：那这些食物是否烧熟了就可以吃?责任组长小吕：不，应把食物剁碎后烧成羹或汤食用，也可与粥混合成瘦肉菜粥、包成馄饨等。护士长：对，但要注意一点，现患者孙老伯的胃远端已被次全切除，影响了其消化、吸收功能，补充高蛋白食物更要注意补充精蛋白，如鸡蛋的蛋白、虾仁、鱼肉等，这些属于精蛋白，易被人体消化吸收，而猪肉、羊肉、牛肉等蛋白质较粗，需消化分解成小分子后才能被人体吸收利用，故最好在近3个月内多补充精蛋白，待病人消化功能恢复后再扩大饮食范围。实习护士小洪：老师：我们现在既要给病人补这个又要补那个，到底给病人怎样补?能否举一天的配餐例子。让我们、病人、家属更有一个感性的认识，使其举一反三，更具操作性?护士长：这个问题提得好!请几位带教老师回答。护士小宋：首先一天要5～8餐，时间分配从早上6:30开始，每隔2～3h吃一顿，这样到晚上10:00就可以进5～8餐。护士小张：早上6:30喝牛奶200ml；7:00鸡蛋（2只）去除蛋黄1只做成羹，红枣小米粥100g；9:00赤豆羹200g；11:00菜泥烂湖面200g，鱼100g；14:00菜肉馄饨200g，果汁100ml；17:00鸡汤煲粥200g，黄鳝100g；20:00面片100g，河虾100g；22:00豆腐脑200g。全天总量蛋白质约100g，脂肪约60g，糖约270g，总热量约为1960kcal。护士长：安排得非常好，也比较科学，但是一定要根据病人的具体情况给予饮食，如病人进食时已出现饱胀，那就应停止饮食，不可为了达到多少能量而叫病人勉强吃下，一般告诉病人吃到七八分饱即行。那么，此病人除食物的量、质、烹饪方法需要注意外，在食物的调味上还应注意什么?护士小高：因患者孙老伯是胃病，在食物的味上还应注意忌辛、辣等刺激性食物，宜温热进餐，避免过凉的食物。护士长：还应避免进偏酸、过甜的食物。护士小李：为什么要避免进偏酸、过甜的食物呢?护士长：因为孙老伯的胃远端被切除了，就是切除了胃窦部的大部分胃，保留了近端有壁细胞存在的部分胃，其壁细胞仍然分泌着大量胃酸，手术吻合是残胃与空肠Roux-Y吻合，带有强酸的近端部分胃与内含呈碱性液空肠吻合，失去了pH梯度，强酸刺激吻合口易发生吻合口炎症，进偏酸或过甜食物加重了酸度，还可刺激胃黏膜分泌胃酸，更刺激吻合口发生炎症，故宜进些偏碱性的食物，如做面食、小米粥、煲稀饭时适量加些食用碱等。患者孙老伯：噢，知道了，下次觉得饥饿的时候可进些苏打饼干，避免胃酸的刺激。护士长：对，但您还得注意一个问题，进过甜的食物还会出现另一个并发症!患者孙老怕：什么并发症?责任组长小吕：倾倒综合征的发生。护士长：对，那么什么是倾倒综合征?责任组长小吕：由于进过甜、过咸等高渗食物，引起胃肠道系统、心血管系统、神经系统发生一系列的病理生理改变而出现的症候群。护士长：这些症候群有哪些症状呢?护士小颜：胃肠道系统症状表现为上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、肠鸣音亢进，部分病人会有腹部绞痛、腹泻等；心血管系统症状表现为心慌、脉速、四肢湿冷甚至血压下降；神经系统症状表现为眩晕、乏力、出汗、面色苍白甚至昏迷。护士长：讲得非常全面!那么为什么会出现这样的症状呢?护士小郝：主要是由于胃的排空失控（手术切除了幽门或幽门成形了）使进入到胃的食物很快被排入肠腔；同时进食的食物又是高浓度的食物或进食过多。护士长：为什么过快、过多、高浓度的食物排入肠腔会引起倾倒综合征的发生?护士小胥：过快、过多的食物进入肠腔引起肠腔突然的膨胀，牵拉肠系膜神经引起5-羟色胺、组胺、缓激肽等血管活性物质的释放，导致肠蠕动增快和血管扩张，而引起腹腔神经丛的刺激反应。当高渗食物进入肠腔后，使大量细胞外液被吸入肠腔，至血容量一过性下降，所以会出现上述一系列的临床症状。护士长：对，还有人能补充吗?责任组长小吕：立位时，进入的食物和肠腔内体液的重量牵拉已经游离的残胃，刺激腹腔内脏神经，反射性引起上述症状。护士长：对，大家解释得很清楚。我想大家知道了怎么会发生倾倒综合征的，那么如何预防它就不会困难了，请实习护士小周说说。实习护士小周：吃饭要少量多餐，不要吃太甜、太咸等浓度过高的食物，不能站立进餐，餐后最好平卧20～30min。护士长：为什么餐后要平卧20～30min呢?实习护士小周：为的是让食物缓慢进入胃肠道。护士长：讲得非常好，孙老伯您明白了吗?患者孙老伯：噢，还有这样的事情，我现在知道了。护士长：如果发生倾倒综合征一般发生在什么时候?责任护士小张：一般发生在餐后10～30min。护士长：对，这就要求孙老伯不能像谚语中所说的：饭后百步走，活到99。您不但不能走，还要饭后平卧20～3