内科冠心病护理教学查房

冠心病护理教学查房查房内容：冠心病患者疼痛、介入治疗后的护理查房形式；三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小韩、护师小郭、护师小黄、护师小梅、护师小安、护士小杜、护士小茜、护士小乔、护士小汪、护士小胡、护士小吴、护士小江、护士小夏、护士小何、护士小杨、护士小陶、护士小卫、护士小金、护士小苏、护士小乐、护士小童、护士小王、护士小赵、实习护士小沈、实习护士小马、实习护士小周、实习护士小江、实习护士小韩、实习护士小卞、实习护士小方护士长：今天我们结合18床病历就冠心病心肌梗死进行专题-护理教学查房。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryathero-scleroticheartdisease，CHD），是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称为冠心病。冠心病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%。而且患病率随年龄的增长而增加，是老年人最常见的一种心血管疾病。随着人民生活水平的提高，冠心病被称之为“富贵病”之一。有资料报道，在美国，每年大约有100万人死于心血管病，其中51%死于冠心病。目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化。因此，21世纪我国面临心血管疾病的挑战，能否扼制危害人类健康的“第一杀手”，关键在于预防。首先，请责任护士汇报患者的病情。责任护士小韩：患者江先生，62岁。因"发现血压升高10年，反复胸闷、胸痛2周，加重2d”收治入院。入院诊断为“心肌梗死型冠心病，高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，心功能Ⅱ级”。既往患者吸烟20年，每天20～30支。查体：体温36.8℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压140/90mmHg。自发病以来，精神尚可，睡眠稍差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显减轻。入院后给予治疗为：①福辛普利钠片（蒙诺）控制血压，减少心室重构；②阿托伐他汀钙片（立普妥）降脂，稳定斑块；③阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）抗血小板聚集；④复方法莫替丁保护胃黏膜等药物治疗。该患者入院后第4天，在局部麻醉下行冠状动脉造影术+球囊扩张术+支架置入术，术中提示前降支全程动脉硬化样病变近段狭窄90%，中段狭窄80%，予前降支2枚支架置入。患者手术顺利，安全返回病房后给予心电监护，青霉素抗感染治疗。监测血压：30min1次×4次，2h1次×4次。首次血压为120/70mmHg，术后第3次测得血压为80/50mmHg，患者无不适主诉，汇报医生后予加快补液速度，30min后血压升至100/70mmHg。术后6h拔除鞘管后重新加压包扎，予沙袋压迫伤口，观察伤口渗血及足背动脉搏动情况。患者24h后拆除绷带，伤口愈合良好。于入院后第9天出院。护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些呢？护师小郭：我认为患者现存护理问题有①疼痛：与心肌缺血缺氧有关，与心理应激有关；②舒适度改变：与介入治疗后肢体活动受限有关。潜在护理问题有，心律失常；心力衰竭；心源性休克。护士长：我同意你的看法。今天我们主要针对患者现存的护理问题-疼痛、介入治疗后的护理开展教学查房。首先谁来分析一下，有哪些证据支持患者“疼痛”这一护理问题呢？护士小杜：患者入院主诉"发现血压升高10年，反复胸闷、胸痛2周，加重2d”收治入院，结合冠心病诊断，疼痛是冠心病患者的主要护理问题。护士长：我们知道冠心病主要的临床症状也是疼痛，首先我们共同复习一下冠心病“疼痛”的发生机制和分类。那么，临床上冠心病的疼痛是如何发生的呢？护士小茜：正常人的心肌能最大限度利用冠状动脉中的氧，当运动、心动过速耗氧量增加时，可通过神经、体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量进行代偿不出现胸痛。但是，当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量增加，使心肌的供血量相对比较固定。一旦心脏负荷突然增加，心肌对血液的需求增加，或当冠状动脉发生痉挛，其血流量减少，结果均导致心肌血液供求矛盾加深。在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑，产生痛觉。护士长：大家都知道，临床上冠心病的类型不同，疼痛的表现也不一样，谁来说说冠心病有哪些类型？疼痛又表现如何？护士小乔：根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为：①隐匿型冠心病，也称为无症状型冠心病；②心绞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心病；④缺血性心肌病型冠心病；⑤猝死型冠心病。护士小汪：心绞痛是发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血引起。而心肌梗死是由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更剧烈。护师小黄：心绞痛的疼痛表现在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，可放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈咽或至下颌部。突然发作，常呈压迫、紧闷或紧缩性、窒息感、可有烧灼感但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。疼痛多在患者发怒、兴奋、焦虑等情绪激动时，或体力劳动、上楼、饱餐、寒冷、跑步、吸烟后易诱发疼痛。持续时间多在1~5min内，很少超过15min。休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。护士小胡：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的疼痛是出现严重而持久的胸痛。疼痛常位于胸骨中下段或其邻近，呈压榨、紧缩、压迫窒息、沉重的闷胀性疼痛，持续时间可长达数小时或数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。有时疼痛性质和部位不典型，疼痛可以轻微甚或没有，一开始即表现为休克等其他症状。该患者属AMI型的疼痛，严重而持久，不能缓解，发作频繁。护士长：大家介绍的较全面了，但是新近文献中常提到“急性冠状动脉综合征”。由谁来讲一讲？护士小吴：我来回答这个问题。急性冠状动脉综合征被认为是冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。约占所有冠心病病人的30%，可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。护士长：讲得很好!大家从胸痛的部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式来介绍，全面清晰。除了临床症状，心肌梗死还有哪些实验室诊断表现可以帮助护士进行临床护理观察呢？护师小黄：会有心电图变化，出现异常、持久的Q波或QS波以及持续的、进行性的ST段抬高。典型的心电图演变过程是：①在起病数小时内的最早期，心电图可无异常，或在面向心外膜损伤的导联出现异常高大的T波；②起病时或起病数小时后（急性期），面向梗死区的导联出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接成单向曲线，R波减低或消失；③发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变平坦或显著倒置；④发病后数周至数月（慢性期），T波呈对称性倒置。倒置的T波有可能在数月至数年后逐渐恢复。护士长：还有吗？护师小梅：还有血清酶谱的变化。心肌梗死后，大量酶从坏死的心肌释放到血液中。各种特异性酶的释放速率不同，其释放的时相类型在诊断上有重要意义。①肌酸磷酸激酶（CPK）:起病后5～8h开始升高，24h达高峰，一般在48～72h恢复正常；②乳酸脱氢酶（LDH）:起病后8～10h开始升高，3～5d达高峰，7～14d恢复正常；③肌酸磷酸激酶混合型同工酶及乳酸脱氢酶同工酶：肌酶磷酸激酶混合型同工酶（免疫学方法测定正常活性不高于10U/L）于梗死后约2h内升高，10～12h达高峰（不低于151U/L），24h内恢复正常。乳酸脱氢酶同工酶于起病后1～5h开始升高，1~5d达高峰，12～20d恢复正常。正常情况下，LDH₂>LDH₁>LDH₃>LDH₅>LDH₄。心肌梗死时，LDH₁明显增高，且出现在总乳酸脱氢酶同工酶之前。护士长：对的，临床上心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图变化及血清酶谱的变化，作为一名心内科护士一定要掌握，才能更好地观察及时发现病情变化。下面我们来谈谈患者发生疼痛应采取哪些护理措施呢？护士小胡：应立即镇痛。通常肌内或静脉注射强的镇静药，如吗啡或哌替啶。但使用吗啡时应注意其恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制的不良反应，特别是有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用。对于急性下壁心肌梗死增加迷走神经张力，选用哌替啶更合适，为防止迷走神经过度增强，也可合用阿托品。疼痛发作时应立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。安慰病人，解除紧张不安情绪，减少心肌氧耗量。护士长：冠心病病人入院后有哪些治疗方法呢？护师小黄：冠心病的治疗主要有一般治疗和再灌注心肌治疗。一般治疗包括：①休息，急性期需卧床1周，保持环境安静；②吸氧，间断或持续吸氧2～3d，重者可面罩给氧；③监测心电图、血压、呼吸。患者入住监护室，必要时进行血流动力学监测。再灌注心肌治疗是为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，尽早使闭塞的冠状动脉再通，方法有溶栓治疗和介入治疗。护士长：该患者入院后进行了介入治疗，包括冠状动脉造影术、球囊扩张术及支架置入术。冠心病介人治疗因其创伤性小，治疗效果明显，越来越被广大患者所接受。下面我们就本次查房的第二个重点内容冠心病的介入治疗进行讨论。首先，先来明确什么是冠心病介入治疗？护士小吴：冠心病介入治疗是指在X线下，采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或血管等部位来施行治疗。它始于20世纪20年代心脏导管的发明，早期主要在心血管病的介入性诊断方面发展，至60年代，陆续开展了心血管病的介入性治疗。冠心病介入治疗包括：经皮冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）、冠状动脉内支架术、定向粥样斑块切除术以及粥样斑块机械旋磨切除术。其中，PTCA是冠心病介入治疗的核心技术，通过球囊加压扩张将狭窄心血管扩大，改善心脏肌肉血供，减少心肌梗死面积和缓解心绞痛。护士长：为什么医生常告诉病人“冠脉造影”是诊断冠心病的金标准？护士小江：冠状动脉造影术是冠心病介入的诊断技术。它是将导管从外周动脉（如桡动脉、股动脉）送至冠状动脉开口处，注入造影剂，从而显示整个冠状动脉，以清楚地看到冠状动脉病变血管支数、狭窄程度和长度，以及病变的各种特征，可以直观冠状动脉的全部情况，因此冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”。它能为进一步制订最佳治疗方案提供最客观的依据。护士长：在如此精细的心脏器官，冠状动脉造影又是如何进行的？护师小梅：冠心病介入治疗通常包括三个步骤：第一步首先进行“冠状动脉造影”，就是让心脏的血管在X线下显现出来，医生经股动脉或其他外周动脉插入一根导管，导管沿着血管经股动脉→骼外动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，在主动脉与心脏的连接部位，就是营养心脏血管的开口，经过导管向心脏的血管里注入造影剂。心脏血管就在X线下显现出来了，如果哪部分血管发生了狭窄，造影剂能全面显示（显示狭窄血管）；第二步的治疗：球囊扩张，也称PTCA，在前面造影的基础上，导管带着抽成真空的球囊进入血管的狭窄部位，通过充盈球囊，使血管壁上突出的脂质斑块受到挤压，机械性地扩大血管内径，然后把球囊再抽成真空，退出；第三步治疗，血管内支架置入术。导管带着支架到达血管病变处，充盈支架内的球囊，使球囊扩张，同时也使包裹在球囊外的支架扩张，紧贴在已经扩张的血管壁上，支架由记忆金属为原材料，经扩张成形后不再回缩变形，此时，抽真空球囊，随导管退出，支架就被牢牢地安置在血管壁上，起着双重的作用，一方面，它的存在能使这段病变的血管永远处于扩张的状态，另一方面，支架表面的涂膜保护着被撕裂的血管内壁，防止血小板的附着而形成新的狭窄。实习护士小周：老师，进行冠脉介入治疗前，我们应做哪些护理准备呢？护士小汪：术前护理：①患者可能存在对介入治疗技术的不了解和焦虑等护理问题，首先做好患者的心理护理，减轻紧张、恐惧心理，取得积极的配合；②抽血查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等；③术前宣教（介绍手术的目的、过程及术中注意事项）；④备皮：主要为会阴部，双侧大腿内侧，腹股沟；⑤做碘过敏试验，术前30min肌内注射地西泮（安定）；⑥指导患者练习床上大小便；⑦术前禁食4～6h。实习护士小江：病人在术后返回病房的时候，右侧股动脉处有根管子留着，那根管子是什么呀？为什么要术后6h以后才能拔除呢？护士小杨：那根管子是动脉鞘管。因为在术中经动脉鞘管注入了大剂量的普通肝素，以防止支架置入术后血栓并发症，大剂量的普通肝素完全代谢需要6h，所以术后6h才能拔除鞘管，防止出血不止。实习护士小方：动脉鞘管在护理的时候应该注意些什么呢？护士小陶：①最重要的是要严格无菌技术操作，保持穿刺部位的清洁干燥，口服或静脉给予抗生素3d防止感染；②术侧肢体限制活动，防止导管扭曲，注意观察置管处有无渗血、血肿；③检查导管固定是否妥当，要保护好导管，避免导管滑脱出血。实习护士小韩：老师，术后为什么有的病人拔除鞘管后卧床4～6h就可以下床活动了，有的病人拔除鞘管后还需要卧床24h呢？护士小吴：这要分两种情况来讲。①对于桡动脉穿刺途径进行介入治疗者，术后拔除鞘管后，使用加压器加压包扎4～6h，球囊逐渐放气减压无出血即可拔除，病人也就可以下床活动了。②对于股动脉穿刺途径进行介入治疗者，术后拔除鞘管后局部加压包扎4～6h，患侧肢体还需要制动，病人必须卧床24h。实习护士小江：既然经桡动脉途径的手术不需要卧床24h，为什么选择经股动脉穿刺的病例比选择经桡动脉穿刺的病例多呢？护士小夏：虽然经桡动脉路径进行冠状动脉造影的患者术后不需要长时间卧床，但是由于桡动脉血管管径小，容易痉挛，穿刺难度大，并且术后桡动脉闭塞的风险高。而股动脉血管管径粗，术者操作成功率高，术后止血方法正确可以明显降低并发症的发生，因此临床上仍主要选择股动脉穿刺路径。护士长：在前面我们学习了冠脉介入治疗的原理和方法及一些术后护理措施，那么我想请同学讲一下为什么冠脉介入治疗后可能会发生出血，有哪些原因呢？实习护士小卞：①前面老师讲了术前术后要严格抗凝治疗，口服和皮下注射一些抗凝药，如果使用不当可能造成出血；②手术穿刺部位选择不当；③病人凝血功能不良。护士小何：同学回答的很对，我再来总结一下出血原因：①抗凝药使用不当。这位同学很细心，她从前面的讲解中发现，病人在做冠脉造影之前和之后一直在服用抗凝药物，皮下注射低分子肝素钠，每天2次来进行抗凝治疗。如果抗凝药使用剂量过大，就会造成凝血过慢而诱发出血。②伤口止血不当，从前面的介绍中我们知道，冠脉介入治疗病人手术穿刺部位一般为股动脉，手术后会先保留股动脉鞘管，如无意外，一般术后6h给予拔除。由于股动脉为大动脉，血流丰富且压力高，压迫止血不当就有可能引起伤口出血。③患者自身凝血功能不良，也可能引起出血。④术后患者过早活动术侧肢体，通常患者在介入治疗术后术侧肢体需制动，过早的活动术侧肢体有可能导致伤口出血。护士长：那么我们应该采取哪些护理措施来防止出血呢？护士小卫：①拔管得当，术后6h，若患者血压、心率稳定，凝血功能正常，即可拔除股动脉鞘管。动脉鞘拔除后先用手指压迫穿刺部位20～30min，后给予绷带加压包扎24h并以1.5kg沙袋压迫穿刺部位6～8h。如无出血可拆除绷带。在这个过程中如压迫动脉位置手法不对、用力不够或者绷带包扎过松、包扎时间不够，均可能引起伤口出血。②术后术侧肢体需制动，不能随意弯曲或抬高，要平放并且避免受到压迫直至伤口绷带拆除，一般需要制动24h。③伤口护理：术后严密观察穿刺处有无渗血，皮下有无血肿。如发现出现皮下血肿，给予及时压迫，调整加压包扎，出现皮下血肿可局部采用50%硫酸镁湿热敷。④观察皮肤、黏膜及输液穿刺部位瘀点、瘀斑，牙龈出血；避免同一部位反复静脉穿刺和肌内注射。⑤密切观察有无脑出血、消化道出血的表现，及早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。应密切观察呕吐物、排泄物的颜色、血压；应用抗凝药期间，可酌情给予雷尼替丁制酸、护胃治疗。脑出血可有头痛、呕吐、进行性嗜睡等临床表现；密切观察意识、瞳孔等的变化。实习护士小沈：术后为什么要给病人常规测血压每30min测1次，共4次；每2h测1次，共4次？护士小金：主要是为了防止术后低血压的发生。护士长：那么我请大家思考一下，为什么会发生术后低血压？护师小安：常见原因有①心肌收缩力降低，心排血量下降所致；②与血容量不足、血管扩张有关；③在拔除鞘管时易造成迷走神经反射性引起低血压；④并发冠状动脉穿孔、心脏压塞。护士长：那么，谁来分析一下今天我们查房的这个病人在术后第3次测血压时发生了低血压的原因呢？护士小乐：这位患者术后出现血压下降，我们给予加快补液速度，30min后血压即升至正常，考虑可能与患者术后血容量不足、血管扩张有关。护士长：那么，我们可以采取哪些护理措施来预防术后低血压的发生呢？护士小苏：①监测血压，测血压每30min测1次，共4次，每2h测1次，共4次；②拔管后30min内应密切观察患者的血压及神志变化；③对于术前有高血压病史、心功能不全的患者，需认真对照基础血压及脉压，早期发现低血压及休克先兆；④注意非特异性低血压症状，如术后出现恶心、呕吐常为低血压及休克先兆低血压。处理措施：一旦出现低血压状态，应立即报告医生，进行紧急抢救。实习护士小马：刚刚老师在讲术后低血压的常见原因中提到迷走神经反射，那么是如何判断患者是否发生了迷走神经反射的呢？如果发生了又该如何处理呢？护师小梅：①迷走神经反射常发生在冠状动脉造影的术中或术后，撤出鞘管及压迫止血时。主要表现有面色苍白、大汗淋漓、头晕、呕吐。最重要的表现为心动过缓和低血压状态。②处理措施：静脉推注阿托品；快速输液扩容；多巴胺3～5mg静脉推注。经过上述处理多可迅速恢复。实习护士小沈：刚刚老师还提到了心脏压塞，在临床上很少见到这样的病例，老师可以给我们介绍一些心脏压塞的知识吗？护士小吴：心脏压塞一般发生在冠状动脉穿孔的基础上。早期患者感觉胸闷不适、面色苍白伴大汗、血压偏低、心率增快、心电图无明显缺血性改变，穿刺部位无出血或腹膜后出血征象者。行床旁超声有助于明确诊断，及时发现。这样的患者应该在监护室严密观察。如果心脏压塞引起了血流动力学不稳定者，应尽快行心包穿刺多孔导管引流并快速补液，尤其注意引流液的颜色和引流量。每6～12h做一次床旁超声检查，引流管至少保留6～24h。如果不能控制出血，应尽快外科手术。护士长：除了上述护理观察外，还有补充的吗？护士小童：要注意观察心律失常。冠状动脉造影术可引起各种心律失常，心动过缓较常见，咳嗽可减轻。室颤的发生率约为0.5%。右冠状动脉注入大量造影剂时易引起室颤。护理措施：术后24～48h内，需持续心电监测和记录，严密监测心电示波有无频发室早、室速、室颤等心律失常的出现；有无ST段和T波等心肌缺血性改变及再狭窄的表现。护士小王：及时发现末梢循环障碍。绷带加压包扎穿刺侧肢体，沙袋压迫，影响术侧下肢的血液循环；加之有创操作可能破坏血管内皮系统，造成下肢深静脉血栓形成，起床活动时血栓脱落导致肺栓塞，为严重的并发症，但少见。护理措施：我们在观察末梢循环时主要就是从以下几个方面进行的，术侧肢体的足背动脉搏动有无减弱；皮肤颜色，有无青紫暗红；皮温，有没有皮温过高或肢体冰冷；患者有没有运动障碍和麻木感；肢体有无肿胀，毛细血管是否能快速充盈；同时双侧肢体对比，术后术前对比，以便早期发现是否有下肢动脉栓塞或术侧肢体包扎过紧的情况。护士长：刚才我们重点分析了一下冠状动脉造影介入术后并发出血、心律失常的护理。患者现在还有什么需要解决的问题吗？责任护士小韩：通过我对患者的评估，认为他还对三个方面的问题比较关注。一是用药，患者在院期间一直使用拜阿司匹林，出院后是不是也要长期使用？这个药是否对胃有损伤？二是饮食，通过健康宣教，患者知道在住院期间一直是低盐低脂的饮食，出院后饮食是否也要有限制？三是锻炼，患者提出目前体质很弱，是否可以用锻炼的方法增强体质？护士长：下面我们就一起来解答他提出的几个问题。首先我们来说说他的用药问题。护士小赵：冠心病患者长期预防性