口腔修复学-第一部分-期末精华总结

医柚课堂第第页易考君之《口腔修复学》（封面）目录第一部分、易考君之期末精华总结第一章——————————————————————（3）第二章——————————————————————-（4）第三章——————————————————————-（5）第四章——————————————————————-（6）第五章——————————————————————-（7）第六章——————————————————————-（8）第七章——————————————————————-（9）第八章——————————————————————-（10）第九章——————————————————————-（11）第二部分、易考君之期末模拟试题卷（5套）模拟试题卷一模拟试题卷二模拟试题卷三模拟试题卷四模拟试题卷五第三部分、历年期末考试原题（后期逐步完善）牙体缺损（易考君之正文）1、期末重点：

2、期末难点：

3、期末指导：（重点正文内容）牙体缺损：牙体硬组织不同程度地被破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓、牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等可产生不同程度的影响一、牙体缺损的病因及临床表现（病因）1龋病：表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、尖周炎、尖周脓肿等。可造成牙冠部分或全部破坏形成残冠、残根2牙外伤：受到意外撞击或咬硬物、隐裂、牙尖磨损不均、龋坏造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙质强度下降等。牙外伤轻者表现为切角或牙尖嵴局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断3磨损表现为牙冠面降低，常由不良咀嚼习惯及夜磨牙等引起牙齿在行使正常功能时也可造成生理性的磨耗，但这种磨耗效应的积累即是增龄性磨损伴随磨损可能有牙本质过敏、牙髓炎、牙周感染等症状全牙列重度磨损会造成垂直距离降低，可能引起颞下颌关节功能紊乱4楔状缺损牙颈部V形缺损。常表现为尖牙唇面，前磨牙颊面的牙颈部楔形凹陷缺损主要是由于横形刷牙习惯，刷牙时用力过大，局部应力集中或与酸共同作用的结果常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折5酸蚀症牙齿长期受到酸雾作用而脱钙常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员牙酸蚀症发生于唇颊面牙颈部，轻者横纹消失，釉质变薄，重者唇面牙釉质缺损常伴有牙本质过敏，牙冠呈现褐色斑6发育畸形牙齿发育畸形及发育异常是指在牙齿发育和形成过程中出现形态、结构或颜色异常釉质发育不全，轻度釉质发育不全者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整，釉质钙化不良，硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着畸形牙是发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙，锥形牙氟牙症又称斑釉牙：在牙齿发育期间，由慢性氟中毒所致牙体组织损害；牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块四环素牙：在牙冠发育期间，受到四环素族药物的影响造成牙冠变色和釉质发育不全。牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽，严重者还可出现牙冠发育不全二、牙体缺损的影响牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损患牙的数目不同，可产生下列并发症及不良影响1.对牙体和牙髓组织的影响：无明显症状、牙髓炎症、坏死及尖周病变2.对牙周组织的影响：在邻面会破坏正常邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症；邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤3.对咬合的影响：降低咀嚼效率，形成偏侧咀嚼习惯，影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱4.其他不良影响牙体组织缺损处的尖锐边缘可擦伤舌及口腔粘膜。前牙可直接影响美观、发音。全牙列降低垂直距离，影响到患者的面容及心理状态。残冠残根常成为病灶而影响全身健康5牙本质敏感第二节牙体缺损的修复治疗原则1、期末重点：

2、期末难点：

3、期末指导：（重点正文内容）一、正确地恢复形态与功能1修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色以及排列位置和关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点2.轴面形态邻接关系牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散力。注意增龄变化，青少年呈点状接触，年长者呈面状接触3.外展隙和邻间隙外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢邻间隙位于邻接点之下，正常情况下为龈乳头所充满，保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞4.咬合面与咬合关系面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的面形态相协调力方向应接近于牙齿的长轴：面尖嵴的斜度及面大小应有利于控制力，沿长轴方向传递力的大小应与牙周支持组织相适应：应根据牙周膜、牙根、牙槽骨等因素设计具有稳定而协调的关系：在正中或前伸、侧向移动时，都不能有早接触5尽可能恢复美观二、患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是重要原则为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，应达到下述要求：开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度良好的固位形和抗力形。牙体预备成一定形态，可制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形有利于自洁和防止继发龋。预防性扩展应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观磨改异常的对颌牙及邻牙，预防紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难不同的修复体类型及修复材料，要求有相应的牙体预备。牙体预备过程中要防止两种倾向：①不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；②过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位正确的预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量三、修复体应保证软硬组织健康保护牙髓组织健康修复体设计：脱离患者个体条件会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等牙体预备：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义牙体预备时应做到：使用高速高效切割，冷水降温牙体预备尽量一次完成尽量争取活髓局麻下预备术中保护口腔软组织及邻牙的损伤暂时冠保护保护牙龈组织的健康修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种(1)修复体的龈边缘位于龈缘之上(2)和龈缘平齐(3)位于龈沟内上述三种位置一直没有得到统一龈边缘在龈沟以内的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：①修复体边缘密合性检查困难；②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5mm处，但要防止形成悬突，冠边缘不要到达龈沟底龈上设计优点是不刺激牙龈，便于边缘的检查。如患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计平龈设计在平齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20um的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎应根据患牙形态、固位、美观要求和患者年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等因素来决定合理的修复体龈下边缘设计龋坏、楔状缺损达到龈下邻接区到达龈嵴处修复体需要增加固位力不显露修复体金属边缘牙根部过敏其他保守方法不能消除的四、修复应合乎抗力形与固位形的要求（一）抗力形是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不至破坏或折裂。增加抗力的措施有：牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如作成桩核结构选择适宜的修复体种类和材料预备出足够的修复空间（二）固位形固位力是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的具有增强修复体固位力的几何形状，如面、洞、沟等，称为固位形第三节修复体的固位原理及临床应用1、期末重点：

2、期末难点：

3、期末指导：（重点正文内容）主要固位力有约束力、摩擦力和粘着力一、约束力约束与被约束物体之间相互接触而产生，与接触面的物理性质和约束的结构形式有关刚性约束二、摩擦力摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大接触越密合，摩擦力越大接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同。例如在垂直向，长方形的比梯形的摩擦力大；在水平向，聚合小的比大聚合大的好利用摩擦力和约束力增强修复体的固位的措施：修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好尽可能增大接触面积，冠高度足够大患牙制备时轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5°，以2～5°为宜，否则固位力将大大减小设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等三、粘结力粘固剂作为修复体与基牙间的封闭剂，有防止与戴入道相反的方向脱位的作用粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用影响粘着力大小的因素：粘着力与粘着面积成正比粘着力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，粘着力小修复体或制备牙的粘着面或调拌器上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘着力粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘着力。稠度以调和刀沾起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其粘着力及抗压碎力差；过稠则不但凝固快，且涂布不匀，增加了粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位粘着面适度粗糙可增强粘着力，可加强机械嵌合和扣锁注意：应选择适合的粘结材料四、临床常用的固位形环抱面固位形（全冠）钉洞固位形（桩核冠）沟固位形（部分冠）洞固位形（嵌体）铸造金属全冠适应症：咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后固定义齿的固位体隐裂牙，活髓或者完善牙髓治疗后龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者银汞合金充填后与对合或邻牙有异种金属微电流刺激者牙周夹板的固位体一、铸造全冠的禁忌证（前牙）金属过敏牙体无足够固位形、抗力形牙体无足够修复空间龋变牙致龋因素未有效控制要求不暴露金属的三、牙体预备1.颌面预备提供面间隙，一般为0.5-1.0mm，可用蜡片或咬合纸检查面陡坡会增加牙冠的侧向力，影响冠的固位与稳定，应予以降低2.颊舌面预备目的：消除倒凹，将轴面最大周径降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度先从颊舌面外形最高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行再从外形高点处到龈缘，顺着这部分牙冠外形预备出修复体足够的间隙，轴壁正常聚合角2～5°3.邻面预备目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的戴入道，预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙采用间断磨切手法，防止损伤邻牙，邻面聚合度以2-5°为宜，防止过大4.颈部肩台预备应严格而细致以轴壁无倒凹为前提，然后再预备出肩台通常为0.5-0.8mm宽，呈凹形或带斜面的肩台边缘应连续一致，无粗糙面和锐边5.轴面角预备与全冠铸件收缩的均匀性有关消除所有线角，将各个面连成一个整体与根分叉协调一致6.精修完成各个面预备后用抛光金刚砂车针将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，不能出现尖锐交界线和局部粗糙面7、制取印模前再次检查面在正中、前伸、侧方的修复间隙轴壁有无倒凹四面向聚合度颈部肩台的宽度、均匀、平滑轴面角、缘嵴是否圆滑8、注意事项改善邻牙、对颌牙的不良解剖外形，过尖过锐的牙尖、边缘嵴降低邻牙邻接面的突度，防止过大邻间隙修改邻牙、对颌牙面形态，加深颊舌沟建立正常的面外展隙形态，防止食物嵌塞磨切牙面要抛光9.增强固位力的方法（固位力差，力大）⑴增加辅助固位形⑸适当延长冠边缘长度⑵适当加宽肩台的宽度⑹增加面沟窝深度⑶处理修复体粘接面⑺适当减少面面积⑷树脂类粘接剂⑻减小牙尖斜度，减少侧向力暂时冠的作用保护作用自洁作用维持与稳定作用：患牙、对颌牙、邻牙、牙弓、牙龈恢复美观、功能作用：美观、咀嚼、发音等诊断信息作用：评估咬合关系和垂直距离，与患者交流（一）模型的基本要求尺寸稳定、精确性高等一定的形状和厚度，厚度＞10mm，边缘宽度3-5mm表面硬度高、光滑七、熔模制作（一）包埋前准备工作铸圈的选择根据熔模的大小选择根据包埋方法选择铸圈清洗熔模酒精擦洗，气枪吹干金合金按屈服强度和延伸率分类：（一）熔化合金的热源乙炔吹管火焰、高频感应电流、电弧熔金热源（二）铸造方法离心铸造、真空铸造、真空加压、离心力/压力铸造、离心/负压/加压铸造（三）熔解合金时的氛围大气压下熔解、真空熔解、惰性气体保护法（四）熔化合金用的坩锅种类氧化铝、石墨、金属坩埚（五）合金的熔解（一）铸件的冷却-钛合金需急冷（二）铸件的清理-冷却、喷砂（三）铸件的表面处理-酸处理、喷砂（四）铸件的磨平（五）铸件的抛光全瓷材料分类

--工艺1）烧结类全瓷材料2）铸造全瓷材料3）热压铸全瓷材料—注射成形全瓷材料4）玻璃渗透类全瓷材料5）机械加工全瓷材料—玻璃基、氧化铝或氧化锆基6）电泳沉积全瓷材料烤瓷熔附金属全冠：2、金属基底冠的设计是瓷层的支架、承受并传递力、固位，还涉及美观、咬合及金瓷结合质量：以全冠形式覆盖患牙牙冠表面，能提供足够固位表面无尖锐棱角、锐边、各轴面呈流线形，以免出现应力集中破坏金-瓷结合3金属基底要有一定的强度和硬度由于烤瓷合金的铸造流动性、强度等材料性能的原因，要求贵金属基底厚度一般为0.3mm-0.5mm；非贵金属基底最低厚度为O.5mm4尽可能保证瓷层厚度均匀，避免厚度突变牙体缺损应先用充填方法或粘结技术恢复患牙外形，或制作核冠形式。缺损不严重，基底冠适当加厚，瓷层加厚会发生瓷裂5.颈缘处连续光滑无菲边，为保证颈缘有足够强度不致在烧结时变形，可在冠的舌邻面预备颈环在唇侧可做无金属颈环设计金瓷结合部位结合部位置要避免直接承受力，以防止发生瓷裂；也要避开直接暴露于唇颊侧，以免影响美观：金-瓷衔接线的位置金-瓷衔接线的外形金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形外形主要考虑保证瓷层有足够厚度，避免锐角引起应力集中，有利于金属肩台承受瓷层传导力4、颈缘设计可分为：龈上、龈下和平龈冠边缘按照金-瓷结构分为：金属颈环，瓷颈环及金-瓷混合颈环不同设计形式均有各自的适应证和制作要求6、金-瓷界面的处理[操作要点]清除铸件表面附着物及氧化物，并形成微观的粗化面，关系到金瓷结合强度超声清洁排气和预氧化，以去除附着在金属表面的油污及操作中混入的气体，预防产生气泡7、金属烤瓷材料与金属的结合1、金瓷结合原理（2）机械结合（22％)：金-瓷间相互交错状结合而产生的一种结合力。喷砂处理后的粗糙面既增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，又增了接触面积（3）范德华力（3%）：两种极化的原子或分子在一定范围内互相靠近而产生静电吸引即范德华力。合金表面的润湿效果越好，范德华力越大2、金-瓷界面残余应力与界面破坏是烤瓷合金与瓷在电炉内冷却到室温时永久保留在材料内部及界面上的应力应力大到一定程度会引起破坏热膨胀系数的匹配性是十分重要的3、金-瓷结合（金瓷匹配）的重要影响因素(1)界面润湿性：是瓷有效而牢固熔附到金属表面的重要前提(2)金-瓷热膨胀系数：金属和瓷粉的热力学匹配性即热膨胀系数，涉及到界面残余应力的大小，是瓷裂和瓷层剥脱的重要原因影响金-瓷热膨胀系数的主要因素包括：金属表面的污染，包括未除净的包埋料；不适当地使用碳化硅磨头打磨残留金属表面的sic；待涂覆瓷的结合面受到不洁净物的污染，如手指、灰尘等合金质量差，基质内含有气泡铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡金-瓷结合面预氧化排气不正确等烧结温度、升温速率、烧结温度和烧结次数变化，如增加烘烤次数，可提高瓷的热膨胀系数环境温度的影响，如修复体移出炉膛的时间，炉温与室温之间的温差大小、冷却速度等。如果适当增加冷却时间，可提高热膨胀系数等对于固位不良、修复间隙小、金瓷结合面形态复杂、复杂缺损或咬合关系异常等疑难或特殊的极少数病例，筑瓷前安排患者试戴铸造基底对于修复体形态，色泽、咬合、邻接、龈边缘等指标要求高的少数病例，在上釉前安排患者试戴，患者满意后再上釉瓷通常情况下，烤瓷冠在完成基底冠、筑瓷、上釉、抛光等所有技术工艺完成后才送到临床试合试戴金属基底冠，按照设计要求检查冠边缘是否达到应有位置各个位下各部位瓷层间隙是否满足要求金瓷结合部的位置是否准确金瓷肩台形态是否清晰金属基底冠有无过厚处金瓷结合面的外形有无尖锐棱、角，是否成流线性形，以及邻接等指标确认合适或修改合适后，进行比色，然后送技术室筑瓷烤瓷冠的试戴和修形完成筑瓷和外形修整和消毒后进行试戴。应检查烤瓷冠的就位、龈缘、邻接、外形、咬合关系，必要时做相应磨改戴牙时注意不可强行施压就位认真检查、调整邻接的松紧，邻接区位置和大小检查并调整冠边缘的长短及密合性以咬合纸检查咬合接触，先磨改正中的咬合早接触点，然后再检查、磨改前伸、侧的早接触点，使接触点的个数、分布达到应有要求必要时，进一步修改全冠面、轴壁外形将磨改处应再作磨光、抛光处理，或重新上釉以75％乙醇棉球擦洗、消毒、干燥、粘固比色中国人牙冠颜色总体偏红棕色调六、常见问题处理与预防1、瓷折裂或剥脱（1）设计不合理（2）咬合力过大(3)修复体制作方面：金属表面处理不当，造成金-瓷结合强度下降，解决方法有赖于提高瓷在金属表面的润湿效果具体措施：粗度适当的表面；均匀一致、厚度适宜的氧化膜；清除表面杂质，减少界面气泡(5)烧结后应使烤瓷冠缓慢冷却，防止急冷而致裂瓷(6)铺体瓷时应及时振动，排出水份及气泡。上完釉瓷和切瓷后应仔细吸除瓷层内水份并预热，使瓷层内水份尽可能挥发。如干燥不够可造成瓷裂或透明度降低(7)烧结的次数增加会使热膨胀系数增大，同时瓷粉内的碳酸盐不断分解产生的气体滞留不能排出,影响瓷层的透明度和颜色(8)瓷冠修改时用低速磨石修改，尽可能减小振动防止损伤瓷层。就位时不宜用硬性器材敲击就位以防止瓷裂或隐裂2、颜色不理想掌握正确选色方法选择适当修复材料规范标准制作程序3、粘固后基牙症状4、固位不良5、形态问题：形态不对称或不自然6、龈缘问题：龈缘不对称、牙龈损伤7、龈染色问题：全瓷解决理想修复体制作质量要求一、工作模型质量要求4．上颌模型应该包括上颌结节、翼上颌切迹；下颌游离端缺失的工作模型，应包括磨牙后垫5．工作模型上的牙冠形态、牙槽嵴形态应清晰、完整，无缺损、气泡或瘤状物二、设计要求修复体的设计应符合口腔生物力学要求技工单所包括的信息完整设计图能反映设计者的设计思想，图标标准三、修复体质量要求设计达标：符合口腔医师的设计理念，能够表达出设计构思外观达标：平滑，光亮，无气泡结构达标：结构合理，坚固耐用临床评价：修复体在口腔中能顺利就位，患者戴用舒适嵌体：三、嵌体的适应证嵌体只能修复而不能保护缺损部位的牙体剩余牙体负担重，应有足够支持、固位与抗力可以耐受功能状态下各向力不折裂，并能为嵌体提供足够的抗力形和固位形其余均为禁忌症四、嵌体的禁忌证青少年的恒牙和儿童的乳牙，髓角位置高面缺损范围小而且表浅牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者对于美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者，前牙缺损慎用嵌体修复五、充填体与嵌体的比较充填体允许有倒凹，嵌体不允许充填体靠倒凹固位，嵌体靠粘接和摩擦力固位充填体直接在口内充填，嵌体在口外模型上制作完成二者面形态的成型方法和难易不同六、牙体预备的基本要求根据牙体缺损的具体情况作好设计口外制作好之后才戴入患牙，牙体预备时除去除腐质，作预防性扩展等之外，还应有如下要求：洞形无倒凹嵌体箱状洞形的所有轴壁应彼此平行，或微向面外展2～5°邻面可作片切形对患牙邻面缺损表浅、突度小、邻接不良的患牙，可作邻面片切形预备，目的是恢复缺损及邻接关系，改善其邻面突度。片切面的颊舌边缘应达到自洁区洞缘斜面目的是：去除洞缘无基釉，预防釉质折断；增加嵌体的洞缘密合性与封闭作用，防止粘固剂被唾液溶解，减少微渗漏的发生洞缘牙釉质内预备出45°斜面，宽约1.5mm。斜面不能过大，否则会降低轴壁深度，影响固位力。斜面一般起于釉质层的1/2处注意：树脂嵌体及瓷嵌体不提倡做洞缘斜面4.高嵌体高嵌体适用于面广泛缺损，或面严重磨损而需作咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖(1)去净腐质、旧有充填体及修复体(2)至少0.5～1.0mm的间隙，嵌体面包括牙体面边缘及工作牙尖(3)在支持尖外斜面下形成轴壁与肩台，建立边缘终止线(4)形成面峡部轴壁与洞底(5)预备邻面或颊舌面箱形(6)修整外形桩核冠：一、定义桩冠是利用桩插入根管内已获得固位的一种全冠修复体桩核冠先做桩核后做冠：重做简便；不同基牙间就位道方向一致；分裂桩的可能根据桩材料不同可分为金属桩陶瓷桩纤维桩三、适应证(经过完善的根管治疗后)牙冠大部分缺损无法直接做全冠修复者断面至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术、牵引术等处理后能暴露出缺损面者错位、扭转牙非正畸适应症者畸形牙直接预备固位形不良者原有桩核冠发生冠桩折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，根管弯曲而且细小，无法取得冠桩足够的长度和直径者根管充填后选择桩核冠修复的时间参考治疗情况和全身状况而定年轻恒牙并非桩核冠的绝对禁忌证磨牙根分叉暴露的问题六、桩核冠固位形要求1.冠桩的长度保证根尖≥4mm的根尖封闭，根长的2/3～3/43.桩的形态应是与牙根外形一致的一个近似圆锥体从根管口到根尖逐渐缩小呈锥形各部横径都不超过根径的1/3，与根部外形一致与根管壁密合4.桩的表面形态平行桩和锥形桩（梯形桩）光滑柱形、锯齿形（设计纵形排溢道）、螺纹形预成桩、铸造桩、弯制桩5.与根面的关系桩冠的冠与根面设计：端面相接桩核冠的冠与根面设计：牙本质肩领（ferrule）七、桩核冠的牙体预备上部预备：按照全冠预备要求进行牙体预备去净龋坏组织，旧有充填体酌情处理去除薄弱和无支持的牙体组织肩台处预备待桩核完成后进行下部（根管）预备：根管预备前，应根据x线牙片，残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、难易程度有一明确概念桩核的牙体预备需注意根管口预备出一个小肩台，冠桩形成一个固位盘用铸造冠桩增加根桩与根管壁的密合度，增加摩擦力，减小粘固剂的厚度以专用器械将螺纹钉缓缓旋入到底，适度回拧减轻咬合接触，避免创伤和咬合紧如相邻牙也做桩冠，可做成桩冠联冠根管壁在粘固前酸蚀处理，根桩做喷砂处理，选用树脂类粘结剂粘固，以增加其粘结力根管侧穿的原因预备车针选择不当：操作粗糙，未及时校正方向或圆钻直径过大，速度过快发生于根弯曲、根径细者，根管治疗时预备不良，已形成薄壁根管壁有继发龋坏失败重做的桩冠，去除根桩时不慎其他贴面一、定义贴面是采用粘接技术，对牙体表面缺损、着色、变色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下，用美容修复材料直接或间接粘接覆盖，以恢复牙体的正常形态及色泽的一种修复方法二、贴面种类根据材料：瓷贴面、树脂贴面完成方式：直接贴面、间接贴面三、适应证上颌牙严重唇/舌向错位、上颌前突牙列拥挤牙间隙过大反牙唇面严重磨耗无间隙中线过度偏斜严重变色牙慎重！贴面修复优点有利于保存牙体组织减少修复体边缘长度有利于牙周组织健康贴面的牙体预备原则尽量减少磨牙量牙体预备均匀适量，保证修复体足够空间，不致修复后过凸边界位于釉质层，尽量设计于自洁区无倒凹，内线角圆钝按照期望的牙体形态留出适当间隙3.边缘形态光滑浅凹形为佳切缘预备形式唇侧开窗式对接式包绕式直接贴面特点及注意事项简便、灵活，一次完成，患者就诊次数少椅旁操作时间长贴面边缘抛光、表面质地较难达到理想要求强度较低八、贴面修复注意事项龈炎者治愈后修复，否则影响边缘密合性，易形成微渗漏、龈炎不易愈合对于修复牙间隙者，应注意美观、协调，必要时正畸后修复修复过程中应该注意咬合关系，消除早接触，尽量减轻力修复体折裂者应分析原因并消除、九、贴面修复的并发症术后敏感贴面脱落贴面折裂牙龈炎症邻面着色、染色戴前处理试合和调磨抛光粘固粘固后处理邻接(proximalcontact)：在人造冠就位的基础上调改固位(retention)边缘适合度(marginaladaptation)：冠边缘与颈缘间隙<50μm咬合（occlusaladjustment）外形（contour）：符合生理要求及解剖特点美观（esthetics）：位置、形态、排列、色彩与邻牙及整个牙列协调理想粘固剂的要求（1）粘固力强（2）自身强度高（3）不溶于唾液（4）对牙髓无刺激（5）流动性强，易于在修复体与预备过的牙体表面间形成薄膜（6）操作简便（7）修复体粘固后溢出的多余粘固剂容易去除（8）价格便宜牙体缺损的修复设计：一、前牙(一)缺损程度不同与冠的设计切角：瓷贴面切1/3：全冠、贴面冠中1/3：全冠、桩核冠龈1/3：桩核冠(二)牙折单纯牙釉质裂纹切角小范围牙折切角大范围牙折冠根折，折线在龈下2mm冠根折，折线在龈下2mm：龈切除术或冠延长术二、后牙特点：颜色、外形对称性、和谐性要求低，咬合力大，固位稳定，受力要求高(一)根据缺损类型与情况设计(二)严重缺损的修复设计(三)咬合过紧的设计(四)联冠的设计（一）根据缺损类型设计（二）严重缺损1.冠桩、螺纹钉加固充填，或用酸蚀-复合树脂技术做核2.设计桩冠或桩核冠3.充分利用各种固位形，减少轴壁聚合角4.后牙多为多根牙，设计分体桩核（组合桩）+全冠修复（三）咬合过紧1.设计髓腔固位的嵌体或桩冠修复2.设计全冠做基牙预备时，适当向龈下延伸，减小聚合度3.情况允许可适当调磨对颌牙尖高度（四）联冠1.相邻的患牙固位形差，旋转脱位倾向大2.患牙牙周条件差，牙槽骨吸收多，根短小，磨牙单根半切术后3.两患牙间有牙间缝隙单个牙修复的治疗计划牙齿结构的破坏情况：可塑性修复与粘固性修复美观：理想与现实菌斑控制：现在与将来经济因素：力所能及与物有所值固位：固位力与磨除量单个牙修复牙体预备的原则保护牙体组织：修复体必须保护牙体组织，限制预防性磨除固位和抗旋转：控制聚合度，利用固位沟结构耐用性：适当的、充分的修复空间粘固后疼痛的原因：(1)患牙为活髓牙，在经过牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激会出现牙本质过敏现象(2)若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施，牙髓常常充血处于激惹状态(3)粘固时，消毒药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激，会引起患牙短时疼痛。待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失。由于粘固剂为热、电的不良导体，在口内对患牙起到保护作用，遇冷热不再出现疼痛(4)若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎修复体使用之后出现过敏性疼痛：继发性龋：多由于牙体预备时龋坏组织未去尽，或未做预防性扩展牙龈退缩：修复时牙龈有炎症、水肿或粘固后牙龈萎缩等，均造成牙本质暴露，引起激发性疼痛3粘固剂脱落或溶解：修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、失去封闭作用自发疼痛：1.其常见原因为牙髓炎、金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎。2.由于牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。3.修复体戴用一段时间后出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎。4.由于修复前根管治疗不完善，根尖周炎未完全控制。5.根管侧壁钻穿未完全消除炎症。6.咬合创伤引起的牙周炎。自发性疼痛的处理(1)牙髓炎引起的自发性疼痛因修复体覆盖不易定位，应仔细检查修复体有无松动、破损、缝隙及障碍等，再做牙髓温度测试和活力试验，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。(2)如有创伤，应仔细调、观察。对于牙周炎或尖周炎，应做x线片检查，确诊后，根据病因做相应治疗。(3)桩冠修复后出现的尖周感染，如固位良好，铸造冠桩不易拆除者，可先做理疗，或根据病情做尖周刮治或根尖切除等手术治疗。(4)金属修复体与邻牙、对牙的银汞合金充填物和异种金属修复体之间可产生微电流，对一部分敏感的患者，可产生瞬间发作的疼痛，这是由于修复材料选用不当，修复体过于密合，粘固前未降低银汞合金、修复体与异种金属直接接触所致。一般应拆冠重做。(三)咬合痛1.修复体粘固后短期内出现咬合痛及处理修复体粘固后短期内出现咬合痛，多是由创伤引起。患者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调，症状就会很快消失。调时根据正中及非正中的早接触仔细调整，磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调在修复体上进行，应注意磨光。如咬合过高而调有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。2.修复体戴用一段时间后出现咬合痛及处理修复体戴用一段时间后出现咬合痛，应结合触诊、叩诊和x线片检查，确定是否有创伤性牙周炎、尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折等。然后再做针对病因的治疗，如调、牙周治疗或拆除重做和拔牙等。面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面修复体有悬突或龈边缘不密合对颌牙有充填式牙尖(杵臼式牙尖)等食物嵌塞的处理方法：邻接不良、外展隙过大者，一般需拆除重做面形态不良者，可修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨去食物排溢沟，调磨对颌充填式牙尖等试冠时仔细消除引起食物嵌塞的因素后，仔细磨光再粘固如邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填治疗或做修复体恢复正常邻接动态的观念修复体粘固后出现龈缘炎的原因：修复体轴壁突度不良，如短冠修复体轴壁突度不足、过大冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突试冠、戴冠时对牙龈损伤嵌塞食物压迫倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形修复体粘固后出现龈缘炎的处理方法：局部用消炎镇痛药消除炎症，调，尽可能消除或减少致病因素，保守治疗后若症状不缓解，应拆除修复体重做松动原因：修复体固位不足，如轴壁聚合角过大。龈距太短，修复体不密合，冠桩过短，固位型不良咬合创伤、力过大，力集中，侧向力过大粘固失败，如粘固时，材料选用不当，粘固剂失效，牙面及修复体粘固面未清洗干净，干燥不彻底，油剂、唾液污染，粘固剂尚未完全结固时，患者咀嚼破坏了结固等松动、脱落的处理：如为设计、制作的原因应重做如为创伤所致，应磨改调抛光后重新粘固如因粘固失败，可去除残留粘固剂，粘固面做常规处理，选用优质粘固材料重新粘固如根管呈喇叭口状，或修复体与牙体不密合，可在清除陈旧粘固料、清洁干燥后，酸蚀牙体表面，以树脂类粘结剂粘固如为固位形差，重新修改预备基牙，改善固位后重做修复体破损的原因：外伤，如受外力、咬硬物材料因素，如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处制作因素，如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面砂眼等力过大，在深覆、咬合紧，存在创伤时，容易出现折断调磨改过多，由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，戴牙时已经将面磨得过薄磨耗过多，如咀嚼硬物，磨牙症等修复体破损处理方法：1.前牙陶瓷全冠或烤瓷冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面1-2分钟，树脂修复2.树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后修理大范围破损、穿孔的金属修复体原则上应重做对于折断牙冠部分的桩冠，如冠桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核全口义齿：牙列缺失是指整个牙弓上无任何天然牙或牙根，又称无牙颌(edentulousjaw)一、定义：为牙列缺失患者制作的义齿称全口义齿(completedenture，fulldenture)，又称总义齿。由天然牙根支持的全口义齿称覆盖全口义齿，由种植体支持的全口义齿称种植全口义齿，由黏膜及黏膜下组织支持的为常规全口义齿（一）牙列缺失对口腔功能的影响1．影响咀嚼功能对食物完全不能进行正常的咀嚼及与唾液很好的混合，影响消化功能。2．影响吞咽功能口腔失去牙支持，吞咽食物时，难以做到有力的闭合，舌肌压挤食物向后进行吞咽的过程受到影响。3．影响发音影响与牙齿有关的发音(二)牙列缺失后的组织改变1．骨组织的改变牙槽骨逐渐吸收形成牙槽嵴，上下颌骨逐渐失去原有形状和大小。牙槽嵴的吸收速度与缺失牙的原因、时间及骨质的致密程度有关。吸收速率在牙缺失后头三个月最快，六个月后吸收速率显著下降，两年吸收速度趋于稳定。吸收将终生持续，稳定在每年约0.5mm的水平。牙槽嵴吸收方向与骨质致密程度直接相关上颌骨(maxilla)外侧骨板较内侧骨板疏松，而下颌内侧骨板较外侧骨板疏松。上颌牙槽嵴吸收的方向呈向上向内，外侧骨板较内侧骨板吸收多，结果上颌骨的外形逐渐缩小，由于牙槽嵴的高度与大小不断萎缩，以致切牙乳突、颧弓与牙槽嵴顶的距离逐渐接近甚至与之平齐，腭穹隆的高度也相应变浅变平。下颌牙槽嵴的吸收方向是向下、前、外，使下牙弓逐渐变大，上下颌骨间的关系失去协调可表现为下颌前突、下颌角变大、髁突变位，颞下颌关节骨质吸收和功能紊乱。吸收过多时，颏孔、外斜嵴及下颌隆突与牙槽嵴顶的距离变小，有时甚至与嵴顶平齐，嵴顶呈现为窄小而尖锐的骨嵴。前牙区吸收速率快，后牙区、腭穹隆、上颌结节、下颌磨牙后垫的改变少。牙槽嵴的持续吸收与义齿修复及效果有关。未做全口义齿修复者，由于颌骨得不到足够的功能刺激，其牙槽嵴吸收程度较严重。局部颌骨受力过大者牙槽嵴吸收也快，如上颌牙弓的义齿承托面积约为下颌牙弓的承托面积的1．8倍，下颌压强大，其剩余牙槽嵴的平均吸收速率比上颌高3～4倍。

一般情况下，一副普通的全口义齿，使用3～4年后应进行必要的调整和重衬处理，使用7～8年后应予以更换。否则在使用时义齿处于不稳定状态，可导致局部压力集中从而加快剩余牙槽嵴吸收。牙列缺失后骨组织改变主要是牙槽嵴的吸收，在不同个体，其吸收结果不同，在同一个体的不同部位，剩余牙槽嵴吸收的程度也不同。

2．软组织的改变牙槽嵴的吸收，软组织也有相应的形态、位置变化口内：唇颊系带与牙槽嵴顶的距离变短；唇颊沟及舌颌沟间隙变浅，严重者口腔前庭与口腔本部无明显界限。面部：唇、颊部向内凹陷，上唇丰满度差，面部皱折增加，鼻唇沟加深，口角下陷，面下1／3距离变短，呈明显衰老面容。黏膜变薄变平，敏感性增强，易疼痛和压伤。牙列缺失，舌体失去牙列的限制而变大，如久不作全口义齿修复，可造成舌形态的改变和功能失常，还可致舌与颊部内陷的软组织接触，整个口腔为舌所充满。有的还出现味觉异常和口干等现象。

四、老年患者咀嚼器官的生理特点(一)口腔黏膜1．年龄和戴用义齿对口腔黏膜的影响黏膜的增龄性变化表现为弹性丧失，组织变薄。义齿机械刺激及其上微生物斑块的堆积或义齿材料偶然的毒性或变态反应，会使口腔环境产生较大的改变，造成黏膜的反应。长期戴用义齿可造成的上腭黏膜的义齿性口炎。在控制菌斑和去除义齿机械刺激后，一般能恢复健康。

2．黏膜对适应义齿的作用对可摘义齿，修复成功很大程度上取决于患者能否适应义齿。患者必须习惯义齿的感觉并要学会控制义齿，才能用好义齿。在此过程中，黏膜的敏感程度起着重要作用。对新义齿的适应能力随年龄增长而降低。3．烧灼感／灼口综合征义齿戴用者有局部烧灼感。灼口综合征(burningmouthsyndrome，BMS)主要见于戴用可摘义齿的50岁以上女性。BMS与系统性疾病、心理精神因素、局部刺激、口腔干燥有关。疼痛可在早晨出现并在一天内逐渐加重。老年患者烧灼感出现的更频繁。

4．味觉戴用义齿可使味觉功能降低。(二)唾液唾液对于全口义齿非常重要，可保护口腔黏膜少受机械刺激和感染，并可增加义齿的固位力。正常非应激下的唾液流率约是0.38ml／min。如果少于0.12ml／min，则可能有唾液分泌受损或者口腔干燥。

正常的应激唾液流率约是4.3mI/min，如果流率小于0.60ml／min，则可能有口腔干燥。随着年龄增长，唾液腺实质逐渐地被脂肪结缔组织代替，使唾液流率减少。使用药品也会影响唾液流量。1．唾液分泌机能减退的原因唾液分泌机能减退主要有三种原因：脱水、唾液腺破坏及引发唾液分泌的神经传导有问题。

咀嚼功能降低会导致唾液腺萎缩、减少唾液的合成与分泌。所以，缺牙和咀嚼器官的功能减弱都会引起口干和唾液量的减少。

2．唾液分泌机能减退的后果唾液的作用：润湿性、粘附性、冲洗性、抗菌性、促进损伤愈合，对于口腔的舒适性，健康和功能有重要作用。唾液分泌减少能导致念珠菌病、吞咽困难、黏膜不适。唾液对义齿的固位作用重要。其粘着力影响义齿和黏膜表面的湿润程度，附着力保持了唾液薄膜的完整性。义齿良好的固位力依赖于良好的边缘封闭和较薄的唾液膜。(三)神经肌肉系统咀嚼能力随年龄增长而逐步下降神经系统的调节功能下降，调节、学习、适应新事物的能力下降。年龄较轻患者的适应时间明显缩短。(四)颞下颌关节病过多的牙缺失或非常不合适的义齿会影响颞下颌关节的功能。

第二节无牙颌解剖标志及其临床意义

一、无牙颌解剖标志(一)牙槽嵴(alveolarridge)：牙列缺失后牙槽突逐渐吸收形成牙槽嵴。其上覆盖的黏膜表层为高度角化的鳞状上皮，黏膜下层与骨膜紧密相连，故能承担较大的咀嚼压力。上下颌牙槽嵴将整个口腔分为内外两部分：口腔前庭与口腔本部。

(二)口腔前庭(oralvestibule)位于牙槽嵴与唇、颊侧黏膜之间。全口义齿的唇、颊侧基托在此区内，在不妨碍唇、颊肌活动的情况下应尽量伸展到黏膜反折皱襞，以保证基托边缘的封闭。1．唇系带(labialfrenum)口腔前庭内相当于原中切牙近中交界线的延长线上。上、下唇系带相对应，在唇肌运动时可有较大的活动范周，全口义齿的唇侧基托在此区应形成的切迹，以免影响义齿固位。2．颊系带(buccalfrenum)位于前磨牙牙根部、牙槽嵴顶的颊侧，较唇系带宽而扁。上下颌左右两侧均有。动度比唇系带小，全口义齿的颊侧基托在此部位应制成的切迹。颊系带将口腔前庭分为前弓区和后弓区：唇、颊系带之间为前弓区，颊系带以后为后弓区。前弓区无肌肉的直接附丽，义齿边缘可伸展至黏膜反折皱襞，以不影响患者的唇运动为原则。3．颧突(zygomaticprocess)后弓区内相当于左右两侧上颌第一磨牙根部的骨突，有颊肌附着，表面覆盖薄的黏膜，基托边缘应做缓冲，否则会出现压痛或义齿以此为支点前后翘动。4．上颌结节(maxillarytuberosity)是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突，深层有颊肌附着，有时有颞肌的下部纤维附着，表面有黏膜覆盖。颊侧多有明显的倒凹，与颊黏膜之间形成颊间隙(buccalspace)。上颌义齿的颊侧翼缘应充满在此间隙内。其远中是上颌牙槽嵴与蝶骨翼板之间的骨间隙（翼上颌切迹）。5．颊侧翼缘区(buccalflangearea)下颌后弓区，在下颌颊系带至咬肌下段前缘之间。当下颌后部牙槽嵴吸收已平时，该区又称颊棚区(buccalshelfarea)，外界是下颌骨外缘，内侧是牙槽嵴的颊侧斜坡，前缘是颊系带，后缘是磨牙后垫。义齿基托在此区内可有较大范围的伸展，可承受较大的咬合力，起支持、稳定义齿的作用。6．远中颊角区(distobuccalanglesarea．)位于咬肌前缘颊侧翼缘区之后方。因受咬肌前缘活动的限制，义齿基托边缘不能较多伸展，否则会引起疼痛，咬肌活动时会使义齿松动。(三)口腔本部在上下牙槽嵴之舌侧，上为腭顶，下为口底。本区内的解剖标志有：1．切牙乳突(incisivepapilla)：位于上颌腭中缝的前端，上中切牙之腭侧，深层为切牙孔，有鼻腭神经和血管通过。义齿基托组织面需缓冲，以免产生疼痛。排列上颌中切牙的参考标志：两上颌中切牙的交界线应以切牙乳突为准；上颌中切牙唇面置于切牙乳突中点前8～10mm；上颌尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突中点前后1mm范围内。牙列缺失后，上颌骨唇侧骨板吸收较多，使切牙乳突平均向前移约1.6mm。上颌前部缺牙较多者，两尖牙牙尖顶间的连线应位于切牙乳突后缘。2．腭皱(palatalrugae)上颌腭侧前部腭中缝的两侧，为不规则的波浪形软组织横嵴，有辅助发音的作用。3．上颌硬区(hardarea)上腭中部的前份，骨组织呈嵴状隆起，又称上颌隆突(toruspatatinus)。表面覆盖的黏膜薄，受压后易疼痛。该区的基托组织面应缓冲，可防止由此而产生的义齿左右翘动或折裂。4．腭小凹(palatinefovea)是口内黏液腺导管的开口，位于上腭中缝后部的两侧，软硬腭连接处的稍后方，多为并列的2个，左右各1。上颌全口义齿的后缘应在腭小凹后2mm处。5．颤动线(vihratingline)软腭与硬腭交界的部位。颤动线可分为前颤动线和后颤动线。前颤动线在硬腭和软腭的连接区，约在翼上颌切迹与腭小凹的连线上。后颤动线在软腭腱膜和软腭肌的连接区。前后颤动线之间可稍加压力，作为上颌义齿后缘的封闭区，称后堤区。此区宽约2-12mm，平均8.2mm，有一定的弹性。后堤区可分为三种类型：第一类，腭穹隆较高，软腭向下弯曲明显，后堤区较窄，不利于固位；第三类，腭穹隆较平坦，后堤区较宽，有利于义齿固位；第二类，介于第一和第三之间，亦有利于义齿固位。

6．腭穹隆(palatalvauIt)呈拱形，可分为高拱形，中等形及平坦形三种。由硬腭和软腭组成，硬腭在前部。在硬腭前1／3处覆盖着高度角化的复层鳞状上皮，其下有紧密的黏膜下层附着，可以承受咀嚼压力。腭中缝区为上颌隆突应缓冲。7．翼上颌切迹(pterygomaxillarynotch)在上颌结节之后，为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙。表面有黏膜覆盖，形成软组织凹陷，为上颌全口义齿两侧后缘的界限。翼上颌切迹也是上颌后部口腔前庭与口腔本部的交界处。8．舌系带(1ingualfrenum)位于口底的中线部，是连接口底与舌腹的黏膜皱襞，呈扇形，动度较大。全口义齿舌侧基托在此部位应形成切迹，以免影响舌的活动。9．舌下腺(sublingualglands)位于舌系带的两侧，左右各一，在下颌骨舌面的舌下腺凹内。该区可随下颌舌骨肌的运动上升或下降。故与此区相应的义齿舌侧基托边缘不应过长，否则舌运动时易将下颌全口义齿推起。10．下颌隆突(torusmandibularis)位于下颌两侧前磨牙根部的舌侧，向舌侧隆起。下颌隆突个体差异显著，隆起程度不同，形状、大小也不等。表面覆盖的黏膜较薄。与之相应的基托组织面应适当缓冲。过分突出的下颌隆突，其下方形成显著的倒凹，需施行手术铲除后再制作全口义齿。。11．下颌舌骨嵴(mylohyoidridges)位于下颌骨后部的舌面，从第三磨牙斜向前磨牙区，由宽变窄。表面覆盖的黏膜较薄，其下方有不同程度的倒凹。覆盖此区的基托组织面应适当缓冲，以免产生压痛。

12．舌侧翼缘区(1ingualflangearea)：是与下颌全口义齿舌侧基托接触的部位，从前向后的解剖标志包括舌系带、舌下腺、下颌舌骨肌、舌腭肌、翼内肌、咽上缩肌。舌侧翼缘区后部是下颌全口义齿固位的重要部位，此区基托应有足够的伸展。13．磨牙后垫(retromolarpad)是位于下颌最后磨牙牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形、卵圆形或梨形，覆盖在磨牙后三角上，由疏松的结缔组织构成，其中含有黏液腺。下颌全口义齿后缘应盖过磨牙后垫1／2或全部。磨牙后垫稳定，很少有吸收，为指导排列人工牙的标志。下颌第一磨牙的咬合面应与磨牙后垫的1/2等高。下颌第二磨牙应位于磨牙后垫前缘。磨牙后垫颊面、舌面向前与下颌尖牙的近中面形成一个三角形，一般情况下，下颌后牙的舌尖应位于此三角形内二、无牙颌组织结构的特点与全口义齿修复的关系无牙颌各部分的组织结构是不同的，要利用其解剖生理特点，使患者戴入全口义齿后能够发挥其咀嚼功能。义齿将咬合力传导到无牙颌上，形成促进组织健康的生理性刺激，还可有利于全口义齿的固位、稳定。

(一)无牙颌的分区根据无牙颌的组织结构和全口义齿的关系，将无牙颌分成四个区，即主承托区、副承托区、边缘封闭区和缓冲区(图7—7)。1．主承托区(primarystress—bearingarea)指垂直于颌力受力方向的区域。包括牙槽嵴顶、腭部穹隆区、颊棚区等区域，该区域通常不易出现骨吸收。此区的骨组织上覆盖着高度角化的复层鳞状上皮，其下有致密的黏膜下层，能承担咀嚼压力，抵抗义齿基托的碰撞而不致造成组织的创伤。2．副承托区(secondarystress—bearingarea)指与颌力受力方向成角度的区域。包括上下颌牙槽嵴顶的唇、颊和舌腭侧(不包括硬区)。副承托区与主承托区之间无明显界限。副承托区与唇、颊的界限在口腔前庭黏膜反折线，与舌的界线在口底的黏膜反折线。此区骨面有黏膜、黏膜下层、脂肪和腺体组织，下颌还有肌附着点和疏松的黏膜下组织。副承托区支持力较差，不能承受较大的压力，只能协助主承托区承担咀嚼压力，义齿基托与副承托区黏膜也应紧密贴合。3、边缘封闭区(bordersealarea)是义齿边缘接触的软组织部分，如黏膜皱襞、系带附着部、上颌后堤区(postdamarea)和下颌磨牙后垫。此区有大量疏松结缔组织，不能承受咀嚼压力。但是这些组织可以紧密地与义齿边缘贴合，防止空气进入基托与组织之间，产生良好的边缘封闭作用，从而形成负压和二者之间的吸附力，保证义齿固位。为了增加上颌义齿后缘的封闭作用，可借组织的可让性，对组织稍加压力，制作后堤，形成完整的边缘封闭。4．缓冲区(reliefarea)指需要缓冲咀嚼压力的区域。主要指上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位。该部位上面覆盖很薄的黏膜，不能承受咀嚼压力。应将上述各部分的义齿基托组织面的相应部位磨除少许，做缓冲处理，以免组织受压产生疼痛。5后堤区(二)义齿间隙和义齿表面1．义齿间隙(denturespace)指在口腔内容纳义齿的潜在空间(图7—8)。要通过调整义齿基托厚度和范围使全口义齿充满在这个间隙内，以恢复患者由于缺牙造成的面容改变，同时又不妨碍唇、颊、舌侧肌肉的正常活动。又称其为中性区，指义齿和周围软组织处于力的平衡的区域。2·义齿表面义齿有三个表面，对义齿的固位、稳定和舒适有很大的影响(图7-9)。(1)组织面(tissuesurface)：是义齿基托与口腔黏膜组织接触的面，必须与口腔黏膜组织紧密贴合，二者之间才能形成负压和吸附力，使全口义齿在口腔中获得固位。(2)咬合面(occlusionsurface)：是上下颌牙咬合接触的面。在咬合时，咀嚼肌所产生的咬合力量通过牙齿咬合面传递到基托组织面所接触的口腔支持组织上。咬合力应均匀分布在支持组织上，而使义齿有良好的固位。为了使全口义齿稳定，要求上下颌牙之间要紧密接触，在非正中咬合时要有平衡颌，这都是为了使垂直方向的力量施加在义齿上，使义齿保持稳定。(3)磨光面(polishsurface)：是指义齿与唇、颊和舌肌接触的部分。其外形是由不同的斜面构成的。磨光面的倾斜度、义齿周围边缘的宽度和人工牙的颊舌位置正常时，舌和颊部组织才有帮助义齿稳定和抵抗脱位力的作用。义齿磨光面与水平力量有关，是使义齿保持稳定的表面，应使口腔内舌与口外的唇颊肌肉力量经常处于平衡状态(图7—10)。如果磨光面倾斜度不合适，则肌肉所加的力量，可使义齿脱位。第三节全口义齿的固位和稳定要获得全口义齿的良好修复效果，义齿必须要有良好的固位(retention)和稳定(stability)。固位是指义齿抵抗垂直向脱位力的能力。如果全口义齿固位不好，在张口时即容易脱位。稳定是指义齿对抗水平向和转动的力量，防止义齿侧向和前后向脱位。义齿不稳定，在行使功能时会侧向移位或翘动，造成义齿脱位，对牙槽嵴将产生创伤。固位是稳定基础。（良好修复的标准:正确的颌位关系与垂直距离，和谐的面部形态、良好的咬合关系，与口颌系统功能协调，固位稳定好）一、全口义齿的固位原理全口义齿能附着在上下牙槽嵴上是由于吸附力、表面张力和大气压力等物理作用的结果。1．吸附力(adsorption)是两种物体分子之间相互的吸引力，包括附着力(adhesion)和内聚力(cohesiort)。附着力是指不同分子间的吸引力。内聚力是指同种分子间的内聚力。全口义齿的基托组织面和黏膜紧密贴合，其间有一薄层的唾液，基托组织面与唾液，唾液与黏膜之间产生了附着力，唾液本身分子之间产生内聚力(粘着力)，而使全口义齿获得固位。吸附力的大小与基托和黏膜之间的接触面积和密合程度有关系。接触面积越大、越密合，其吸附力也就越大。吸附力和唾液的质和量有关系，如果唾液的黏稠度高，流动性小，附着力和内聚力强，义齿的固位力强。反之则差。唾液分泌量少，义齿固位困难，口腔组织易受刺激，产生疼痛和炎症。2．界面作用力：包含界面的表面张力与界面的粘张力表面张力(interfacialsurfacetension)是由两个平行的坚固的物体表面之间的液体薄膜产生的，取决于液体湿润物体表面的能力。如果物体的表面张力较小，液体将最大限度地与其表面接触，扩展成一层薄膜，如果物体的表面张力较大，液体将最小限度地与其表面接触，在其表面形成水滴状。如果要使全口义齿脱位，必须使空气进入基托和黏膜之间。防止空气进入，要靠唾液内部分子之间的相互吸引力，当两个物体表面之间的间隙愈小，表面张力越大。如果物体表面的间隙较宽，空气就会进入到基托的组织面和组织之间。界面的粘张力(interfacialvoscoustension)使两个由中间液体薄膜结合在一起的物体表面分离的作用力取决于液体的粘性全口义齿的固位力中吸附力和表面张力的发挥与义齿基托的覆盖面积、基托与黏膜的密合程度及唾液的黏稠度有直接关系。缓慢取下义齿(作用时间长)较快速取下义齿遇到的阻力要小。

3．大气压力(atmosphericpressure)当两个物体之间产生负压，空气不能进入时，外界的大气压力将两个物体紧压在一起，只有破坏了负压之后，才能将两个物体分开。全口义齿基托边缘与周围的软组织贴合，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入，在基托黏膜之间形成负压，在大气压力作用下，使义齿获得固位。义齿脱位时，要破坏边缘封闭，才能使义齿脱位。大气压力在全口义齿固位力中有重要作用。没有良好的边缘封闭就无大气压力作用。基托边缘封闭越好，则大气压力的作用越强。

二、影响全口义齿固位的有关因素与口腔解剖形态、唾液的质和量、基托面积大小、边缘伸展与封闭性等因素有关。1．颌骨的解剖形态(1)颌骨的解剖形态影响基托面积：吸附力、大气压力等固位作用的大小与基托面积大小成正比，颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高而深，系带附着距离牙槽嵴顶较远，则基托面积大，固位作用好。反之则差。

(2)口腔黏膜的性质：如黏膜的厚度适宜，有一定的弹性和韧性，则基托组织面与黏膜易于密合，边缘也易于获得良好封闭，有利于义齿固位，反之则差，并易产生压痛。2．基托的边缘伸展范围、厚薄和形状，对于义齿的固位非常重要上颌基托唇颊边缘应伸到唇颊沟内。在唇颊系带处做切迹。在上颌结节的颊侧，基托边缘应伸展到颊间隙内。基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，此区黏膜组织有弹性，基托边缘可在此区稍加压，以加强后缘的封闭作用，后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。下颌基托的唇颊边缘同上颌，舌侧边缘应伸展到口底。唇、颊、舌系带处边缘应作成切迹。基托后缘应盖过磨牙后垫的1／2或全部基托边缘应呈有一定厚度的圆钝外形充满黏膜皱襞，以获得良好的边缘封闭。3．唾液的质和量三、影响全口义齿稳定的因素任何加在义齿磨光面和咬合面上的不利因素，使义齿受到水平或侧向力，发生移位或翘动，从而破坏边缘封闭使义齿脱位。义齿的不稳定是因为人工牙的位置、咬合平衡、磨光面的外形与唇颊舌肌肉功能不协调所产生的水平力量引起。因此，需从排牙、咬合关系、磨光面形态上注意，使其与唇、颊、舌肌功能运动协调。1．良好的咬合关系全口义齿人工牙列的咬合关系应建立在正确的颌位关系上。上下牙列间要有均匀广泛的接触，咬合力要有助于义齿的固位。如果义齿的咬合关系与颌位关系不一致，或上下人工牙列间的咬合有早接触，会出现义齿翘动，造成义齿脱位。正确确定颌位关系极其重要。2．合理的排牙位置自然牙列的位置处于唇颊与舌肌力大体相当的部位。如果全口义齿的人工牙列也排在原自然牙列的位置，不会受到唇颊舌肌的侧向推力，有利于义齿的固位。（中立区排牙）全口义齿的人工牙应按一定的规律排列，形成合适的补偿曲线、横颌曲线。正中咬合时，咬合面应均匀广泛地接触，前伸、侧向及正中咬合时有早接触，前伸、侧方颌未达到平衡，使义齿在咀嚼时翘动，造成脱位。颌平面对义齿稳定有重要作用。颌平面应平行于牙槽嵴，否则会使上、下颌义齿向近中或远中移位(图7—11)。临床上当牙槽嵴吸收不一致或上颌前突、下颌前突时，易出现颌平面不正确的问题。

3．理想的基托磨光面的形态全口义齿在使用中，唇、颊、舌肌及口底组织都参与活动。各肌肉收缩的力量大小和方向多不相同。为获得有利于义齿稳定的肌力需制作良好的磨光面形态。一般基托磨光面应呈凹面，唇、颊、舌肌作用在基托上时能对义齿形成挟持力，使义齿稳定。全口义齿的固位和稳定相互关联，缺一不可。固位力强可以弥补稳定的不足，而牙槽嵴萎缩等解剖因素造成的固位力差又可通过改进磨光面、咬合面形态而弥补。四、全口义齿与种植全口义齿的选择种植义齿可解决义齿易固位，咀嚼功能可以恢复到天然牙的水平。对无牙颌修复的患者应优先介绍。主要考虑以下问题：1．对患者的要求种植义齿价格贵，戴用后随访要求高，患者应有良好合作。2．口腔条件对下颌牙槽嵴低平、普通全口义齿难以满足患者要求者，口腔黏膜对义齿基托材料过敏者，可首选种植义齿。3．全身情况患者的年龄及全身状况能经受种植义齿手术及反复多次就诊。

第五节全口义齿的制作一、印模(impression)是用可塑性印模材料取得的上、下无牙颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模。准确的印模，要反映口腔解剖形态和周围组织生理功能活动范围，以便使基托与口腔黏膜高度密合，有边缘封闭，使义齿固位良好。(二)印模的要求1．精确的解剖形态印模应获得精确的组织解剖形态，使基托与组织密合，有良好的固位力。在采取印模时，要使用正确的材料和方法，并应注意压力要均匀。在有骨突、骨嵴、血管、神经的部位，应缓冲压力。对组织活动性较大的部位，如上颌前部松软黏膜，应防止压力过大而使其变形。2．适度的伸展范围印模范围适应基托范围。在不妨碍黏膜皱襞、系带以及软腭等功能活动的条件下，应充分伸展印模边缘，以便充分扩大基托的接触面积。印模的边缘要与运动时的唇、颊和舌侧黏膜皱襞和系带相贴合，还要充分让开系带，不妨碍唇、颊和舌系带的功能运动。边缘应圆钝，厚度为2-3mm。上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线(或腭小凹后2mm)一致。下颌后缘盖过磨牙后垫约6mm，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应妨碍口底和舌运动。

3．周围组织的功能形态要采取功能性印模，取印模时，在印模料可塑期内进行肌功能整塑，由患者自行进行或在医生帮助下，唇、颊和舌做各种动作，塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘，与功能运动时的黏膜皱襞和系带相吻合。以便所形成的义齿基托边缘与运动时黏膜皱襞和系带相吻合，防止空气进入基托与无牙颌的组织面之间，达到良好边缘封闭。

3．制作个别托盘(1)用室温固化塑料制作个别托盘：取初印模后灌注石膏模型，在模型上用变色铅笔画出个别托盘的范围。在前庭的最深处与牙槽嵴之间画出边缘，这个边缘比预先取的功能边缘短1-2mm，唇、颊、舌系带处要留出足够的空间，以不妨碍边缘整塑时的自由活动。后堤区要放在软腭处超过颤动线2-3mm，以保证能正确地取出该处的印模。(2)用修改初印模的方法制作个别托盘：将用印模膏取的初印模的组织面均匀刮去一层，去除组织面的倒凹，周围边缘刮去1-2mm。这样经修改的初印模也可作为个别托盘用。此种方法简单、省时，应用较普遍。用这种方法特别要注意，在取初印模时，成品托盘要调改合适，不能妨碍唇、颊、舌的正常活动，印模膏不易放的过多，否则难以制出合适的个别托盘，影响终印模的准确性。4.边缘整塑5．取终印模调拌终印模材料，放置在个别托盘内，旋转进入口中，以轻微压力和颤动方式使托盘就位，做肌功能整塑。取印模过程，应保证载有印模材料的托盘在口腔中保持正确而稳定的位置，避免移动，同时维持一定的压力直到印模材料完全凝固为止。如果印模取下有困难不可强使印模脱位。使空气进入上颌后缘，让患者含漱或鼓气，从唇侧边缘滴水，使印模取下。

二、模型(modelorcast)

在全口义齿初印模上形成初模(preliminarycast)，用来制作个别托盘，在全口义齿终印模上灌注终模型(又称工作模型mastercast)，用来制作暂基托及全口义齿。工作模型应充分反映出无牙颌组织面的细微形态，印模边缘应显露肌功能修整的痕迹，模型边缘厚度以3-5mm为宜，模型最薄处不少于l0mm。模型后缘应在腭小凹后不少于2mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于l0mm。灌注的方法1．围模灌注法利用成盒型蜡板将终印模围起来，然后灌注模型材料，形成模型。此方法优点是模型厚度适宜，外形整齐。①在印模的周缘下约2mm处粘着一条约5mm宽的蜡棍，而下颌印模的舌侧边缘间可用蜡板封闭空隙；②沿蜡棍外面及印模后缘围绕一层成盒型蜡板，蜡板与蜡棍之间用熔蜡粘着，要求围板上缘至印模最高处的距离不少于10mm，围板下缘应超过堤的平面③灌注模型材料：将调好的石膏或人造石堆放少量于印模最高处，通过轻微震动帮助模型材料流动，直到灌满为止。震动器(Vibrator)有利于防止气泡产生。

2．一般灌注法灌注印模前，用变色笔在边缘下2mm处画线，并且将颤动线和后堤区重新描画清楚，便于灌注模型时保持边缘厚度，可将颤动线和后堤区的位置和范围反印在模型上。边缘与厚度需要切削成形。模型后堤区的处理：如果在取终印模时未做后堤区加压者，可在模型上刮除石膏形成后堤区。后堤区通常呈弓形，后堤区外端为覆盖翼上颌切迹的黏膜凹陷，其后界中部约位于腭小凹处，按压患者后堤区，以确定后堤区的范围和深度。在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一深度1～1．5mm的切迹，向前约5mm范围内，将石膏模型刮去一层，愈向前刮除得愈少，使与上腭的黏膜面移行。

三、颌位记录(recordofmaxillomandibularrelation)

是指用托来确定并记录在患者面部下1／3的适宜高度和两侧髁突在下颌关节凹生理后位（正中关系位）时的上下颌位置关系，以便上下颌骨在这个位置关系上，用全口义齿来重建无牙颌病人的正中关系。在自然牙列上，上下颌骨的位置关系是由紧密接触的上下牙列来保持的。有两个稳定的参考位，即正中位及正中关系位。正常的自然牙列，正中位位于正中关系位的前约1mm的范围内或二位一致。自然牙列缺失后，无正中位，对无牙颌患者，上下颌关系的唯一稳定参考位是正中关系位。因此要确定并记录在适宜面下1／3高度情况下的正中关系位。颌位关系记录包括了垂直关系和水平关系记录两部分。‘

(一)垂直颌位关系垂直距离(verticaldimension)为正中时，鼻底至颏底的距离，面下1/3的高度。上下无牙颌牙槽嵴顶形成的间隙为颌间距离。借助上下托记录垂直距离。托由基托和堤两部分组成。托分上下托，以平面(occlusalplane)相接触。1．确定垂直距离的方法(1)利用息止颌位垂直距离减去息止间隙的方法：在自然牙列，下颌处于休息的静止状态，上下牙列自然分开，无接触，叫作息止颌位(restjawposition)，上下牙列间存在的间隙叫作息止间隙(restocclusalspace)，平均值约2～3mm。测量息止颌位时鼻底至颏底的距离减去2～3mm，作为确定垂直距离的数据。

(2)瞳孔至口裂的距离等于垂直距离的方法：两眼平视，将测量的瞳孔至口裂的距离作为确定垂直距离的数据。(3)面部外形观察法：一般自然牙列存在并且咬在正中位时，上下唇呈自然接触闭合，口裂约呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度适宜，面部下1／3与面部的比例是协调的，这种面部外形资料可用作确定垂直距离的参考。2．垂直距离恢复不正确的临床表现(1)垂直距离恢复得过大：表现为面部下1/3距离增大，上下唇张开、勉强闭合上下唇时，颏唇沟变浅，颏部皮肤呈皱缩状，肌肉张力增加，易出现肌肉疲劳。肌张力增大可使牙槽嵴经常处于受压状态，久之可使牙槽嵴因受压而加速吸收。由于息止殆问隙过小，在说话和进食时可出现后牙相撞声。(2)垂直距离恢复得过小全口义齿确定正中咬合关系的方法：1哥特式弓：口外描记法，口内描记法。2．直接咬合(checkbite)法嘱患者下颌后退并直接咬合在一起的方法。需要采取下述方法帮助患者下颌退回至正中关系位克服下颌习惯性前伸。(1)卷舌后舔法：临床上常在上颌托后缘中部粘固一约5mm直径的小蜡球，嘱患者小张口，舌尖卷向后上舔抵蜡球，然后慢慢咬合至合适的垂直距离。(2)吞咽咬合法：嘱患者吞咽唾液的同时咬合至合适的垂直距离，也可以在吞咽过程中，医生以手轻