重症监测和镇静(本科教学)

重症监测云南省急诊医学研究中心昆医大附一院急诊科昆明医科大急诊危重教研室张玮ICU的概念通过严密的临床观察和利用先进的、精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料，进行综合分析及时采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争1940~1950年代,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究呼吸功能监测monitoringofrespiratoryfunction观察:频率节律形式幅度口唇皮肤颜色

一.通气功能：肺容量测定：反映静态通气功能

VTIRVERVRVFRCVCTLC残气量/肺总量肺通气量测定：反映动态通气功能VEMVVFEV1.0%VD/VT二.弥散功能：DLCO3.3-4.1ml/(s.kpa)三.呼吸肌功能：

最大吸气压(MIP)最大呼气压(MEP)最大跨膈压(Pdi)四.呼吸力学监测：气道压气道阻力胸肺顺应性呼吸功五.换气功能监测：

通气/血流（V/Q）比例A-aDO2

氧合指数PaO2/FiO2<300mmHgALI<200mmHgARDS

Qs/Qt肺内分流率六.血液气体监测1.PaO2

10.64-13.3kpa反映机体氧合功能

2.SpO2监测：脉搏血氧饱和仪(pulseoximetry)根据血红蛋白的光吸收特性设计循环监测心率(律)是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。心率(律)监测一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。心率(律)监测心率(律)监测的主要目的及时诊断和发现心律失常找出心肌缺血的原因诊断电解质紊乱估计起搏器功能心率(律)监测右室后负荷：肺动脉压左室后负荷：主动脉压右室前负荷：右心房压中心静脉压左室前负荷：左心房压肺静脉压心室前后负荷

心排量测定无创:心阻抗血流图(impedancecardiogram,ICG)

超声心动图与多普勒技术心排量测定经食管及气管多普勒监测二氧化碳无创心排量测定有创：Swan-gans导管温度稀释法染料稀释法连续温度稀释法

CVPPAWPSVO2COSVRSICIDo2Vo2

中心静脉压(CVP)

主要反映右心室前负荷中心静脉穿刺插管后测压正常值0.5-1.2kpa(5-12cmH2O)并发症：血肿，气胸，心包填塞，血胸，水胸，空气栓塞，感染左心房压监测(LAP)意义：评价左心功能及指导左心功能不全的治疗

LAP正常值为1kpa(7.5mmHg)>2kpa(15mmHg)肺充血

2.4-2.6kpa(18-20mmHg)肺高度充血

>2.93kpa(22mmHg)肺泡水肿1.PAWP可用于评价左心室前负荷正常情况下如无二尖瓣病变肺静脉压≌左心房压≌左心室舒张末压2.心排血量测定3.混合静脉血（肺动脉血）的氧饱和度Svo2肺动脉压监测Swan-Ganz漂浮导管PCWP正常值0.67-2.0kPaPCWP>2.67-3.2kPa左心功能不全PCWP与肺水肿发生的关系PCWP2.42-2.67kPa肺开始充血2.8-3.3kPa肺轻中度充血3.47-4.0kPa肺中重度充血>4kPa肺水肿ICU镇痛镇静管理A疾病自身ICU病人焦虑、烦躁的原因1、疼痛刺激——手术、创伤、换药、有创检查治疗2、特殊治疗——机械通气等3、内环境紊乱——缺氧、酸中毒、低血糖4、中枢神经系统疾病5、器质性病变——腹胀、尿储留6、其它原因——药物过量、中毒不断的护理操作、持续的设备干扰、声音光线的刺激、陌生环境及长期卧床对疾预后的担心死亡的恐惧邻床病人的抢救或世……对家人的思念……B环境影响C心理复杂焦虑、烦躁的后果应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗引发意外拔管增加感染发生率

统计表明离开ICU的病人中有50％对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70％以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。◆重要结论：镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分◆推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗镇痛与镇静治疗的概念镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗镇静／镇痛基本目的

解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律镇痛镇静评估

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。

1、疼痛评估

A语言评分法(Verbalratingscale,VRS)

B视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)

C面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）

D数字评分法(Numericratingscale,NRS)

E术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)

2、镇静躁动评估

①

Ramsay评分

②

Riker镇静、躁动评分（SAS）疼痛评估——语言评分法

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

疼痛评估——视觉模拟法用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。

不痛疼痛难忍

0100

视觉模拟评分法（VAS）

疼痛评估——数字评分法0

12345

678910

不痛痛，但可忍受疼痛难忍

数字疼痛评分尺

NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛

疼痛评估——面部表情评分法

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍面部表情疼痛评分法疼痛评估——术后疼痛评分法

主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受Ramsay镇静评分系统

是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay镇静评分系统充分镇静

Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作

Ramsay评分5、6级Riker镇静、躁动评分恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令谵妄评估ICU精神错乱评估法（CAM~ICU）

1．精神状态突然改变或起伏不定

2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄

镇静镇痛理想药物药物在体内无积蓄，具有拮抗剂有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用治疗简单、药供方便、价格低廉作用迅速，且持续时间可预测对呼吸、循环、消化系统影响小ICU理想镇静剂特征镇静镇痛药物

阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、纳诺酮、氟哌啶醇、可待因、美沙酮等2非阿片类中枢性镇痛药：曲马多3非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚4局麻药物：布比卡因、罗哌卡因1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等2丙泊酚3α2受体激动剂：可乐定镇静药物镇痛药物安定

长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。

肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药1－3min起效，15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。

重复给药可产生蓄积。咪达唑仑（力月西）特点：消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高达90%以上,适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用咪达唑仑（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量

负荷量

0.03-0.3mg/kg.h观察2min，再间断给药至满意的镇静深度

维持量0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg·h)静脉滴注维持。使用禁忌对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用氯羟安定

是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。

起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。优点缺点氟马西尼为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂丙泊酚(异丙酚)作用：1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。3、对循环系统有抑制作用,可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚（异丙酚）给药速度：

静注0.2～0.7㎎/㎏负荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h维持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1㎎/㎏.h，维持量在4㎎/㎏.h以下。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低迅速分布（半衰期2-4分钟）作用短暂（10-15分钟）起效迅速（1—2分钟）迅速消除（半衰期30-60分钟）特点ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常0.3～0.4mg/kg.h

的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。。吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。作用：

（1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。

（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。

（3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。

（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。

（5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。

（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。吗啡副作用：

①呼吸抑制：在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数