脑卒中患者运动性疲劳的评定和治疗

脑卒中患者运动性疲劳的评定和治疗孙乐鹏;刘杰;代新年【摘要】脑卒中患者经常发生运动性疲劳，影响肢体功能的恢复和生活质量的提高，并可能与死亡率的升高有关。疲劳严重度量表(FSS)、疲劳评定量表(FAS)等量表适用于主观感受的评定；闪光融合频率和反应时是重要的生理检测指标；血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖是重要的生化检测指标。有效治疗仍处于探索阶段，主要包括药物治疗、物理治疗和营养饮食治疗等；中医中药有广阔的前景，下肢负压-常压恢复舱和经皮穴位电刺激(TEAS)对于缓解疲劳以及帮助患者尽快恢复到正常状态有一定的作用，认知疗法联合分级活动训练应该得到更多的重视。％Strokepatientsoftensufferfromfatigueafterexercise,whichinfluencesthelimbfunctionandthequalityoflife.Also,itmayberelatedtotheincreaseofmortality.FatigueSeverityScale,FatigueAssessmentScaleandotherscalesaresuitableforthesubjectiveassessment.Thecriticalflickerfrequencyandthereactiontimeareimportantphysiologicalindexes.Andbloodlacticacid,creatinekinase,serumtryptophanandglucosearesignificantbiochemicalindexes.Theeffectivetreatmentfortheexercise-inducedfatigueisstillintheex-ploratorystage,itmainlyincludesdrugtherapy,physicaltherapy,nutritiondiet,andsoon.TraditionalChinesemedicinemayhavebroadprospects.Thelowerlimbnegativepressure-atmosphericpressurerecoverytankandthetranscutaneouselectricalacupointstimulationplayaroleinhelpingthepatientstorecovery.Alsothecognitiveandgradedactivitytrainingneedsmoreattention.期刊名称】《中国康复理论与实践》年(卷),期】2016(022)006【总页数】4页(P672-675)【关键词】脑卒中;运动性疲劳;评定;治疗;综述【作者】孙乐鹏;刘杰;代新年【作者单位】潍坊医学院临床医学院，山东潍坊市261000;济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心，山东青岛市266071;济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心，山东青岛市266071【正文语种】中文【中图分类】R743.3［本文著录格式］孙乐鹏，刘杰，代新年.脑卒中患者运动性疲劳的评定和治疗［J］.中国康复理论与实践，2016,22(6):672-675.CITEDAS：SunLP，LiuJ，DaiXN.Exercise-inducedfatigueofstrokepatients:assessmentandtreatment(review)［J］.ZhongguoKangfuLilunYuShijian，2016，22(6):672-675.疲劳是由于躯体或心理能量的缺乏而影响自主活动的一种主观感受［1］，可以分为运动性疲劳和心理性疲劳。运动性疲劳是一个复杂的综合过程，不仅可以主观感受到，也可以用生理生化指标来判断。值得重视的是，运动性疲劳是较为常见的症状［2］，处于恢复期的脑卒中患者在进行平衡锻炼、运动、治疗慢性病以及社会参与的过程中容易发生运动性疲劳，发生率约45%~66%［3］。有研究显示，脑卒中后的运动性疲劳给患者带来许多负面效应。Glader通过对8194例脑卒中患者进行调查后认为运动性疲劳会影响患者肢体功能的恢复和生活质量的提高［4］；Malec的研究也支持上述观点［5］;vandePort运用日常生活活动能力量表(activitiesofdailyliving，ADL)、健康相关生活质量量表(health-relatedqualityoflife，HRQOL)评定223例脑卒中患者，认为运动性疲劳甚至可能与死亡率的升高有关［6］。此外，运动性疲劳不仅对人体多个系统有影响［7-8］，Lerdal等还认为其与患者机体功能的损害和抑郁症状的产生有关［9］;Vincent-Onabajo调查100例疲劳严重度量表(FatigueSeverityScale,FSS)评分大于4分的脑卒中患者，发现有15%的患者出现不同程度的认知功能障碍，可见运动性疲劳对于脑卒中患者的影响是多方面的［10］。因此，对脑卒中后运动性疲劳的研究不但具有重要的理论价值，而且对于指导脑卒中患者的康复训练，改善运动能力以及提高身体素质都具有重大的实际意义。随着对卒中后疲劳的重视及对疲劳概念阐释的不断深入，脑卒中患者运动性疲劳的评定也逐渐受到关注，目前主要通过主观感受的评定以及生理生化指标的检测来判断脑卒中患者运动性疲劳的状况。1.1主观感受的评定评定脑卒中患者运动性疲劳的量表主要有FSS、情绪状态量表(theProfileofMoodStates,POMS)、疲劳评定量表(theFatigueAssessmentScale,FAS)、荷兰多因素疲劳量表(DutchMultifactorFatigueScale,DMFS)、疲劳影响因素量表(FatigueImpactScale,FIS)等。其中，FSS是最常用的量表，它易于运用，且兼顾运动性疲劳和心理性疲劳两方面［11］。Mead等认为FAS在多次测量的可靠性方面表现最好，但在内部一致性方面还有瑕疵［12］。DMFS作为一种新的量表，测量获得性脑损伤(acquiredbraininjury,ABI)恢复期疲劳的多种影响因素，改良了ABI疲劳的诊断过程，正越来越多地用于评定脑卒中患者的运动性疲劳［13］。FIS从身体、认知和心理等方面进行评定，在经过大量的验证后被广泛用于描述运动性疲劳［14］。这些量表考量了疲劳的不同维度和严重程度，不同量表诊断疲劳的标准不同。因此，未来仍然需要继续探索制定一个有明确分界点的运动性疲劳的评定表。1.2生理指标1.2.1闪光融合闪光融合是以闪烁的光作为视觉刺激，当其达到一定的频率所引起的心理效应，称之为闪光融合现象。对于刚刚产生闪光融合感觉的闪光频率，称为闪光融合频率(criticalflickerfrequency,CFF)。Ting等研究发现人体疲劳时，视觉功能下降，根据其闪光融合频率的阈值可判断疲劳［15］。王瑞元认为轻度疲劳时CFF约减少1.0~3.9Hz；中度疲劳时CFF约减少4.0~7.9Hz；重度疲劳时CFF减少8.0Hz以上［16］。1.2.2反应时间反应时间简称反应时，是指从接受刺激到机体做出反应动作所需的时间，也就是从刺激到反应之间的时距。张雁等认为反应时不仅可评价神经运动速度，还可以评价肌肉运动速度［17］。Langner研究发现，疲劳时，神经肌肉接头反应时延长，大脑皮层分析能力下降，注意力、记忆力减弱［18］。1.3生化指标在运动过程中，血乳酸的堆积会使机体内的环境改变，造成功能失调和工作能力下降°Ide等研究发现，受试者在疲劳模式后即刻的血乳酸值存在很大的个体差异，通过观察不同强度直至最大体力运动时代谢底物的变化，发现乳酸在运动中显著增高并且在恢复期30min仍保持较高水平［19］。因此，测定脑卒中患者血中乳酸的含量可以作为评定其疲劳程度的指标之一。在骨骼肌细胞的能量代谢中，肌酸激酶扮演重要角色，因此常被作为判断肌肉疲劳以及运动性疲劳恢复程度的重要指标。当前研究的结果普遍认为，肌肉的酸痛与血清中的肌酸激酶存在高度的相关。正常情况下，肌细胞膜的结构是完整的，但是在肌肉经过大强度的剧烈运动后会导致肌细胞膜的结构受到破坏，从而改变肌细胞膜的通透性，使原来主要存在于细胞内的肌酸激酶透过细胞膜进入血液，致使血液中的肌酸激酶的含量升高，而反映在肌肉的感知觉上则为出现肌肉酸痛症状［20］因此，肌酸激酶也可以作为评定运动性疲劳恢复程度的指标之一。Ormstad等为了探究犬尿氨酸通路的激活过程在脑卒中患者运动性疲劳中的作用，测试45例患者血清中的犬尿氨酸和色氨酸代谢物水平，结果显示FSS评分＞4的患者血清中色氨酸指数明显降低，而犬尿氨酸的血清水平明显升高。这表明，色氨酸和犬尿氨酸可以作为脑卒中患者运动性疲劳的评定指标［21］。有研究表明，血清细胞因子［22］、葡萄糖和同型半胱氨酸［23］的水平与疲劳有密切的关系，Kornerup认为女性脑卒中患者更容易发生运动性疲劳，不过这有待进一步的研究［24］。此外，还可以通过检查被试者血液、尿液、汗液、唾液等中的某些成分如超氧化物歧化酶(superoxydedismutase,SOD)、纤维蛋白产物、微量元素等的变化来评定疲劳状况［25］。生化指标的检测在某种程度上可以作为判断脑卒中患者运动性疲劳的标准，但这种标准缺乏一种明确的测量值范围，仍然需要有大样本多中心的随机对照临床研究加以验证。由于脑卒中患者运动性疲劳的病理机制尚未明确，考虑是由多种因素综合作用的结果［26］。目前仍然缺乏有效的证据来指导脑卒中患者运动性疲劳的治疗［27］因此，患者的个体化诊治是必需的。对于疲劳的评估应包括躯体疾患、认知与情感障碍［28］。此外，脑卒中患者的用药史亦需仔细询问，因为常用的药物包括催眠镇静药、抗痉挛药物、类固醇激素以及抗高血压药物如P受体阻断剂等，也可导致疲劳［29］。对于脑卒中患者运动性疲劳的治疗仍处于探索阶段。2.1药物治疗选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)重摄取抑制剂(SS-RIs)已成功用于治疗癌症相关疲劳［30］。金冈0烷胺和莫达菲尼(modafinils)在治疗多发性硬化的疲劳中已显示了一定的疗效［31］。Choi-Kwon等为评价氟西汀治疗脑卒中患者的运动性疲劳的效果，采用随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入83例平均发病后14个月的脑卒中患者，在治疗开始后的第3个月和第6个月使用FSS进行评估，结果显示氟西汀未能显著改善脑卒中后的运动性疲劳，但是可明显改善患者的抑郁症状［32］。中医中药对运动性疲劳的治疗主要着重于整体调节，最终达到消除疲劳，提高身体功能的目的。Guo等为了比较西医药物和补气为主的中医药物在治疗脑卒中患者的运动性疲劳的疗效方面的差别，将90例发生运动性疲劳的脑卒中患者随机分成三组，即补气为主导的中医治疗组、西医药物和中药安慰剂治疗组、中药安慰剂对照组，三组均接受相同的康复锻炼，经过4周的治疗后，所有的患者用脑卒中专用生活质量量表(StrokeSpecificQualityofLifeScale,SS-QOL)和FSS进行评定，结果显示补气为主导的中医治疗组与对照组相比有显著性差异，西医药物和中药安慰剂治疗组与对照组相比无显著性差异；这说明补气为主的中医治疗联合康复锻炼可以改善脑卒中患者的运动性疲劳状况，提高患者的生活质量［33］。尹瑞欣等通过研究补阳还五汤对运动性疲劳大鼠抗氧化酶活性的影响，认为补阳还五汤具有一定的抗疲劳作用。红景天、西洋参、黄芪、山药、川芎、黄芩等天然植物提取液可提高机体乳酸脱氢酶的活性，使血红蛋白含量升高，有效地增加肌力，具有抗疲劳的作用［34］。当归、阿胶补血止血，人参、黄芪益气固脱，对消除运动后运动性疲劳具有较好疗效。海星提取液可以有效提高血红蛋白含量、抑制脂质过氧化、保持细胞膜完整性，对运动机体抗疲劳有显著效果［25］。由此可见，中药延缓运动性疲劳有很好的研究前景，但应注意运用中药抗疲劳应立足于合理营养和特殊营养的补充上，利用中医补药调整，使机体保持在更好的状态。2.2物理治疗刘振宇等认为下肢负压-常压恢复舱在利用负压-常压交替作用于人体的同时又辅助远红外加热，使下肢体液容积及相关循环环境发生变化，增加血流量，加速体内乳酸的排除，从而有利于机体疲劳状态的快速恢复［35］。此外，无论是临床研究还是基础研究，都提示经皮穴位电刺激(transcutaneouselectricalacupointstimulation，TEAS)具有增强运动能力，延缓运动性疲劳发生的作用［36］。营养饮食治疗Bequet等训练大鼠高强度踏车跑步，在训练前后应用微透析技术观察直接对大鼠大脑海马部位注射葡萄糖对血清素代谢的影响；结果发现葡萄糖诱导脑5-HT水平降低，并防止了运动诱导的5-HT水平的升高［37］。此研究表明糖能影响血清素的代谢，并能防止运动诱导的5-HT水平的升高，进而提高身体素质。维生素B1维生素B2和维生素C有助于人体内代谢产物的尽快处理［38］,维生素B12可以缓解脑卒中后的疲劳［39］。因此服用富含维生素B1、维生素B2、维生素B12、维生素C的食物及药物有助于消除疲劳。其他治疗手段有多项研究表明，认知疗法联合分级活动训练有助于缓解长期的疲劳。Zedlitz等采用随机对照的方法，将脑卒中后发生运动性疲劳的患者分为两组，一组常规治疗，另一组在常规治疗的基础上加用认知疗法联合分级活动训练，包括给予患者脑卒中后运动性疲劳的教育，进行力量训练，跑步机慢跑以及完成家庭作业任务等；经过12周的治疗后，后一组患者的最大心率和力量都有明显地增强［40］。Rietveld等为了比较认知疗法联合分级活动训练与单纯采用认知疗法的效果，采用随机对照双盲的研究方法，将脑卒中后发生运动性疲劳的患者分为空白对照组、单纯采用认知疗法组和认知疗法联合分级活动训练组；三组均给予相同的常规治疗，经过12周的治疗后，采用个人强度目录疲劳分量表(ChecklistIndividualStrengthsubscaleFatigue,CIS-F)、SOL-f量表(self-observationlist-fatigue)、6min步行测量进行评定，结果发现，与对照组相比，单纯采用认知疗法组和认知疗法联合分级活动训练组均有显著性差异，认知疗法联合分级活动训练效果好于单纯采用认知疗法［41］。此外，推拿按摩是一种物理刺激，可引起局部生理生化的变化，并通过神经反射和神经-体液调节影响各器官功能［42］，从而纠正功能失调，消除疲劳。针灸通过刺激身体穴位，调节经络气血，增强人体防御力，促进机体功能恢复［43］。提高睡眠质量、保持好的心情对于疲劳的缓解具有不错的效果［44］。运动性疲劳是脑卒中患者恢复期的常见症状，影响患者的康复与生存质量。目前在主观感受评定方面尚没有具有明确分界点的针对脑卒中人群的评估量表，研究时可能需要采用多个量表以考量脑卒中后疲劳的不同维度。生化指标方面，在评定运动性疲劳时血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖的水平尤为重要。对于脑卒中患者运动性疲劳的有效治疗仍处于探索阶段，中医中药也许会有广阔的前景，下肢负压-常压恢复舱和TEAS对于缓解疲劳以及帮助患者尽快恢复到正常状态有一定的作用，认知疗法联合分级活动训练应该得到更多的重视。此外，目前的研究大都局限在疲劳出现后的判断和治疗等方面，未来的研究可以多关注脑卒中患者运动性疲劳的预防。WeifangMedicalUniversity，Weifang，Shandong261000，China；DepartmentofRehabilitation，QingdaoSecondSanatoriumofJinanMilitaryRegion，Qingdao，Shandong266071，ChinaCorrespondencetoDAIXin-nian.E-mail：相关文献】RammohanKW，RosenbergJH，LynnDJ，etal.Efficacyandsafetyofmodafinil(Provigil)forthetreatmentoffatigueinmultiplesclerosis：atwocentrephase2study[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72(2)：179-183.FlinnNA，StubeJE.Post-strokefatigue：qualitativestudyofthreefocusgroups[J].OccupTherInt，2010，17(2)：81-91.MillerKK，CombsSA，VanPuymbroeckM，etal.Fatigueandpain：relationshipswithphysicalperformanceandpatientbeliefsafterstroke[J].TopStrokeRehabil，2013，20(4)：347-355.GladerEL，StegmayrB，AsplundK.Poststrokefatigue：a2-yearfollow-upstudyofstrokepatientsinSweden[J].Stroke，2002，33(5)：1327-1333.MalecJF，RichardsonJW，SinakiM，etal.Typesofaffectiveresponsetostroke[J].ArchPhysMedRehabil，1990，71(5)：279-284.vandePortIG，KwakkelG，SchepersVP，etal.Isfatigueanindependentfactorassociatedwithactivitiesofdailyliving，instrumentalactivitiesofdailylivingandhealth-relatedqualityoflifeinchronicstroke？[J].CerebrovascDis，2007，23(1)：40-45.BlomstrandE，CelsingF，NewsholmeEA.Changesinplasmaconcentrationsofaromaticandbranch-chainaminoacidsduringsustainedexerciseinmanandtheirpossibleroleinfatigue[J].ActaPhysiolScand，1988，133(1)：115-121.[8]袁国强，吴士珍，杨海涛，等•长期运动性疲劳与运动缺乏对Wistar大鼠神经内分泌系统的不同影响[J].中国病理生理杂志，2010,26(2):272-276.LerdalA，BakkenLN，RasmussenEF，etal.Physicalimpairment，depressivesymptomsandpre-strokefatiguearerelatedtofatigueintheacutephaseafterstroke[J].DisabilRehabil，2011，33(4):334-342.Vincent-OnabajoG，AdamuA.Impactofpoststrokefatigueonhealth-relatedqualityoflifeofnigerianstrokesurvivors[J].JStroke，2014，16(3):195-201.LerdalA，KottorpA.PsychometricpropertiesoftheFatigueSeverityScale-RaschanalysesofindividualresponsesinaNorwegianstrokecohort[J].IntJNursStud，2011，48(10):1258-1265.MeadG，LynchJ，GreigC.Evaluationoffatiguescalesinstrokepatients[J].Stroke，2007，38(7):2090-2095.Visser-KeizerAC，HogenkampA，Westerhof-EversHJ，etal.Dutchmultifactorfatiguescale:anewscaletomeasurethedifferentaspectsoffatigueafteracquiredbraininjury[J].ArchPhysMedRehabil，2015，96(6):1056-1063.ParksNE，EskesGA，GubitzGJ，etal.Fatigueimpactscaledemonstratesgreaterfatigueinyoungerstrokesurvivors[J].CanJNeurolSci，2012，39(5):619-625.TingPH，HwangJR，DoongJL，etal.Driverfatigueandhighwaydriving:asimulatorstudy[J].PhysiolBehav，2008，94(3):448-453.[16]王瑞元•运动生理学[M].北京：人民体育出版社，2002.[17]张雁，恽晓平•反应时测试的应用[J]•中国康复理论与践，2005,11(1):34-37.LangnerR，SteinbornMB，ChatterjeeA，etal.Mentalfatigueandtemporalpreparationinsimplereaction-timeperformance[J].ActaPsychologica，2010，133：64-72.IdeK，SchmalbruchIK，QuisrorffB，etal.Lactate，glucoseandO2uptakeinhumanbrainduringrecoveryfrommaximalexercise[J].JPhysiol，2000，522(1)：159-164.[20]冯连世，冯美云，冯炜权•机能评定手册[M].北京：人民体育出版社，2003.OrmstadH，VerkerkR，AmthorKF，etal.Activationofthekynureninepathwayintheacutephaseofstrokeanditsroleinfatigueanddepressionfollowingstroke[J].JMolNeurosci，2014，54(2)：181-187.OrmstadH，AassHC，AmthorKF，etal.Serumcytokineandglucoselevelsaspredictorsofpoststrokefatigueinacuteischemicstrokepatients[J].JNeurol，2011，258(4)：670-676.WuD，WangL，TengW，etal.Correlationofpost-strokefatiguewithglucose，homocysteineandfunctionaldisability[J].ActaNeurolScand，2015，131(6)：400-404.KornerupH，MarottJL，SchnohrP，etal.Vitalexhaustionincreasestheriskofischemicstrokeinwomenbutnotinmen：resultsfromtheCopenhagenCityHeartStudy[J].JPsychosomRes，2010，68(2)：131-137.[25]李兆申，黄文•军事作业疲劳的评定、机制、预防及快速恢复措施[J]•解放军医学杂志，2012，37(1)：6-10.SchillingerA，BeckerF.Fatigueinpatientsfollowingtraumaticbraininjuryandstroke[J].TidsskrNorLaegeforen，2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