肠内肠外营养-9

第三节课时目标1、掌握肠内肠外营养等概念、常见并发症、营养护理2、熟悉肠内、肠外营养的适应症3、了解肠内、肠外营养制剂

一、肠内营养

(EnteralNutrition,EN)

概念：对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。

营养支持途径肠内营养的优点

AdvantagesofENRoute保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌肠内营养的优点

AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低平安并发症少方法简便肠内营养

〔EnteralNutrition,EN〕临床医师的共识：原那么：只要胃肠道有功能，并能平安利用时，就用它！

Ifitworks,useit!肠内营养制剂1、非要素制剂〔1〕混合奶〔2〕匀浆制剂〔3〕以整蛋白或蛋白质水解物为氨源的非要素制剂2、要素制剂〔1〕以水解蛋白为氨源的要素制剂〔2〕以氨基酸为氨源的要素制剂肠内营养制剂分类

3、组件制剂：

蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件、维生素组件、矿物质组件等。

4、特殊治疗制剂

婴儿制剂、肝功能衰竭制剂、肾功能衰竭制剂、肺疾病制剂、先天性氨基酸代谢缺陷制剂等。

品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽 15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白 50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损〔胰腺炎〕吸收功能障碍〔短肠、IBD〕 要素饮食特殊疾病 特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择要素膳的特点

FeatureofElementDiet优点：分子量小成清楚确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌缺乏整蛋白制剂的特点

FeatureofNon-elementDiet整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能肠内营养的途径与输注方式肠内营养途径与输注方式1、途径2、输注方式〔1〕一次性输注〔2〕间歇重力输注〔3〕连续滴注建立肠内营养途径的常用方法1.鼻胃肠管3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受－易引起腹涨、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症间断重力滴注每次250～500ml，速率20~30ml/min,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续滴注16～24h泵辅助小肠内输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受－管饲营养的输注方式

肠内营养的适应证肠内营养的适应证凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可平安利用的病人都可以接受EN支持，包括：3、胃肠道外疾病肠内营养的禁忌证

肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用肠内营养的并发症

1、胃肠道并发症〔最多见〕表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻〔最常见〕等

2、代谢性并发症表现：脱水、高血糖症等肠内营养的并发症

3、感染性并发症—吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者原因：胃排空缓慢、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂—腹膜炎原因：空肠造瘘管滑脱肠内营养的并发症

4、置管并发症〔1〕经鼻置管：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。〔2〕胃造瘘：腹腔内感染〔3〕空肠造瘘：瘘口周围渗液、肠梗阻等

〔五〕护理1、严格记录2、喂养前应确定管端位置3、胃内喂养时，床头抬高4、胃内喂养时，应循序渐进5、每24小时更换输液管和输液袋6、温水冲洗7、前5日记录8、收集尿标本分析肠外营养

〔ParenteralNutrition,PN〕肠外营养

〔ParenteralNutrition,PN〕

肠外营养：是对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。肠外营养

〔ParenteralNutrition,PN〕局部肠外营养

经静脉途径提供人体代谢所需的营养

完全肠外营养

禁食时所需营养全部经静脉途径提供全营养混合液的配制(all-in-one)肠外营养制剂制备根本要求〔1〕液体量计算〔2〕制剂应无菌、无毒、无热源〔3〕制剂PH值和渗透压应适宜〔4〕应具有良好的相容性和稳定性〔5〕包装材料应无菌无热源肠外营养制剂的组成成分

葡萄糖溶液PN时主要的非蛋白质能源，一般每日提供200－250g，供给总量不宜超过300g，约占总能量的60％－70％

肠外营养制剂的组成成分

脂肪乳剂脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT〔长链脂肪乳剂〕,MCT/LCT〔中长链混合脂肪乳剂〕和含脂肪的全营养混合液〔TNA〕，供给量约占总能量的30％－50％脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理

脂肪乳剂组成：

植物油＋磷脂＋甘油＋水

(大豆油/红花油)(乳化剂)(等渗剂)

高压匀化器乳化

脂肪乳剂理化特性：

PH、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。肠外营养制剂的组成成分

氨基酸溶液

PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质复方氨基酸：平衡氨基酸营养支持非平衡氨基酸营养支持与治疗

肠外营养制剂的组成成分

维生素、水、电解质、微量元素

水溶性

VitB,VitC

维生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等配方原那么〔1〕确定当天拟补充的总能量、总氮量、总液体量〔2〕据总能量、总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量〔3〕据总总氮需要量选用适宜的氨基酸溶液〔4〕参加适量电解质溶液及复合维生素肠外营养适应证消化系统疾病〔1〕消化道瘘〔2〕炎性肠道疾病〔3〕短肠综合症〔4〕记性重症性胰腺炎〔5〕胃肠道梗阻〔6〕其他肠外营养适应证输注方式与途径输注方式全营养混合液〔TNA及AIO〕单瓶输注输注途径周围静脉小于2W局部营养支持

中心静脉长期全量营养支持

肠外营养的输入途径：周围或中心静脉并发症及处理

与静脉穿刺置管有关的主要并发症①气胸②血管损伤③胸导管损伤

④空气栓塞⑤导管错位或移位⑥血栓性静脉炎并发症及处理

感染性并发症

①穿刺部位感染

②导管性感染或脓毒症

③肠源性感染

④导管性败血症

并发症及处理代谢并发症〔1〕液体超负荷〔2〕代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、高血糖反响、低血糖反响〔3〕肝脏损害〔4〕酸碱平衡失调〔5〕电解质紊乱〔6〕代谢性骨病

并发症及处理

我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点营养支持病人的护理肠外营养护理心理护理解释该项操作和治疗的必要性、平安性和临床意义；

告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。肠外营养护理1、静脉选择要点〔1