内科冠心病护理教学查房

冠心病护理教学查房查房内容：冠状动脉搭桥术后患者血流动力学变化监测查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师6人、护士9人、实习护士2人护士长：冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。大家知道，当冠脉血管内壁组织正常时，血液能够顺利地通过，为心肌提供充足的氧和营养，即使在活动时，人体的需氧量增加，正常的冠脉血供依然能够满足机体的需要。当冠状动脉发生病变时，随着病变发展必将影响到心肌缺血。冠心病的治疗方法有内科药物治疗、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉搭桥手术（CABG）、心肌激光血管重建等。CABG术就是绕过阻塞的血管部分重新建立一条通路，从而再次给心肌以充足的血供。CABG手术后患者由于受心肺转流、手术创伤等因素影响，早期可出现有效循环血量不足、心肌损害和外周血管阻力改变等，因此手术后常规需留置Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测，为此我们组织一次关于冠心病行冠状动脉搭桥术后如何做好血流动力学监护的教学查房。下面请责任护士小张介绍病情。责任护士小张：患者黄先生，71岁。因“劳累后胸闷、心悸、胸骨后压缩感3年，加重1个月”为主诉入院。患者3年前因劳累后胸闷、心悸、胸骨后压缩感在外院诊断为冠心病，行内科保守治疗。此后的3年时间里，黄老仍然经常在劳累、活动量增大、情绪激动时发作胸闷、心悸、大汗、头昏，每次发作持续数分钟，可自行缓解或含服异山梨酯后逐渐缓解，因此他每年也至少住两次医院接受内科保守治疗。今年11月，患者黄老在外院疗养时因胸闷等症状加重无法控制于2008年12月3日收入我院。患者既往有高血压病史10年。入院查体神志清楚，体温36.3℃，血压24/13.3kPa（180/100mmHg），呼吸18/min，心率72/min，心肺叩、听诊无异常。心电图提示心肌缺血，病理性Q波，陈旧性心肌梗死表现。入院第2天的冠脉造影显示：前降支中段节段性不规则狭窄，程度为50%～95%；回旋支远端完全闭塞，右冠脉纡曲，中段狭窄程度为70%～80%；左主干起始部局限性狭窄程度为75%。于12月7日在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术，术后因需呼吸循环支持入ICU监护，给予呼吸机辅助呼吸，8h后患者自主呼吸恢复良好，顺利拔除气管导管。留置Swan-Ganz漂浮导管及桡动脉置管均通畅。留置纵隔、心包引流管各1根，引流通畅，昨日24h引流量为120ml。今日为术后第2天，患者神志清楚，精神尚可，查体能合作，体温36.8℃，血压在硝酸甘油1～1.5μg/（kg·min）作用下维持在18/10kPa（135/75mmHg），呼吸19/min，心率73/min，心肺叩、听诊无明显异常。腹软，无明显压痛、反跳痛，听诊肠鸣音弱，1～2/min，未排便排气，疼痛评分4～5分。辅助检查：血气分析大致正常，白细胞高于正常，血钾3.7mmol/L。给予扩血管、补液、预防感染治疗，目前进半流饮食，因术后疼痛，昨晚睡眠欠佳。根据患者现存的主要护理问题有：①疼痛；②清理呼吸道能力下降；③舒适度改变；④生活自理能力丧失；⑤睡眠形态紊乱。护士长：从刚才的病史汇报可知，患者系老年男性，因冠脉多支病变行冠状动脉搭桥术，今天是术后第2天，生命体征基本平稳，在持续吸氧的情况下氧饱和度为95%，血压在硝酸甘油作用下维持正常，手术切口疼痛影响睡眠。谁能回答一下对于黄老这样一例行冠状动脉搭桥术后患者应从哪些方面进行循环系统功能的监测?主管护师小刘：根据我的工作经验，像黄老这样的冠状动脉搭桥术后患者循环系统监测的项目主要应包括①是心电监测。因为心脏手术后容易发生各种类型的心律失常，因此心电监测是心脏外科手术后监护的重要项目，通过持续心电监测可及时发现并准确判断心律失常的性质，为及时处理提供依据。②是血压监护。因为血压是评价循环系统功能的重要指标，目前黄老先生就采取的是桡动脉置管持续有创血压监测，血压在药物作用下现较平稳，维持在18～18.7/10～10.8kPa（135～140/75～81mmHg）。③是中心静脉压监测。心脏手术后要常规监测中心静脉压以判断右心功能、循环负荷和有无心包压塞。④是肺动脉压监测和心排血量监测，能正确反映左、右心室功能和心脏泵血功能，指导手术后液体治疗。田护师：还有末梢循环监测，包括皮肤和四肢末梢的温度、湿度、颜色和弹性及毛细血管的充盈度，它们可以反映外周循环状态，因此应密切观察。护士长：小刘和小田回答得很对。我们今天主要讨论循环监测中的血流动力学监测，即血压、中心静脉压和肺动脉压监测，其中在我们科一般采用留置Swan-Ganz漂浮导管进行中心静脉压和肺动脉压监测。我们先讨论与血压监测相关的问题。黄老目前是术后第2天，血压高，需用硝酸甘油1～1.5μg/（kg·min）微量泵注射才能使血压维持在18/10kPa（135/75mmHg），请问王护士正常血压是多少?该病人的高血压与手术是否有直接关系?王护士：正常人安静时收缩压为12～18.7kPa（90~140mmHg），舒张压为8～12kPa（60～90mmHg），脉压为4～5.3kPa（30～40mmHg）。血压随着年龄的增长而增高，收缩压≥21.3kPa（160mmHg）或舒张压≥12.7kPa（95mmHg）时称为高血压；收缩压或舒张压值在正常和高血压之间时称为临界高血压；收缩压<12kPa（90mmHg）或舒张压<8kPa（60mmHg）称为低血压。该病人既往有高血压史10年，我认为应该属于原发性高血压，与手术治疗无直接关系。护士长：刚才小刘已经提到，对于心脏手术后患者，血压是基本监测项目之一，请问在手术后病人的血压监测过程中有哪些注意事项?彤护士：对于手术后入ICU监测的患者，首先要了解患者的基础血压，当测得血压值异常时应注意与其基础血压值作对照分析，并密切观察其他症状，分析可能原因，及时与医生联系处理。在血压监测时，要注意根据患者体型选择合适的袖带，并注意使患者的肱动脉与腋中线在同一水平，血压袖带松紧以能放入一指为宜，根据病情需要调整血压测量的间歇时间，经常更换袖带位置，当血压波动变化较大时应采用有创血压监测以及时发现病情变化。护士长：刚才彤护士提到在血压监测期间当测得血压值异常时应注意与基础血压值对照分析可能的原因，那么该病人入院时即测得血压为24/13.3kPa（180/100mmHg），请问责任护士该如何处理?辛护士：首先要了解患者的基础血压，黄老先生，你住院前知道自己有高血压吗?患者黄老：知道。我以前的血压一般在22～24kPa（165～180mmHg）/12.7～16kPa（在95～120mmHg）。辛护士：通过刚才与黄老交流，我们知道患者的基础血压在22～24/12.7～16kPa（165～180/95～120mmHg），且患者有高血压史10年，因此入院时血压24/13.3kPa（180/100mmHg），与基础血压相比在允许范围内，可排除测量误差。由于该患者测得的收缩压与舒张压均在高血压范围内，因此作为接诊护士必须立即报告医生给予降压药物以控制血压。陈护士：请问护士长，这个病人是因为本身有高血压病史，所以手术后入ICU时血压高可以理解。但是在日常工作中我也发现大部分术后病人入ICU即刻测得的血压都会高于基础血压，有时甚至达到高血压标准，那是为什么呢?护士长：这是因为这部分病人刚接受手术治疗，处于麻醉苏醒前期或麻醉初醒状态，麻醉药物影响、切口疼痛、体位限制以及搬运期间可能存在的缺氧，这些都是造成血压暂时性升高的原因。此类血压改变一般无需药物处理，待麻醉药物代谢清除、患者完全清醒或疼痛、缺氧等因素纠正后病人血压就会恢复正常。值得注意的是如果病人人ICU时测得的血压不是高而是低于基础血压，那一定要引起足够重视，病人可能存在术后出血、血容量不足等严重病变，必须立即报告医生结合其他临床表现分析原因。请问胡护师，该患者因血压高，采用硝酸甘油降压，硝酸甘油的药理作用是什么?胡护师：硝酸甘油为速效、短效硝酸酯类抗心绞痛药物。其作用是直接松弛血管平滑肌，特别对小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，血压下降，静脉回心血量减少，心排血量降低，从而降低心肌耗氧量。此外尚有促进侧支循环的作用和对其他平滑肌的松弛作用。硝酸甘油易从皮肤和黏膜吸收，口腔黏膜较胃肠道吸收迅速、疗效快。主要用于缓解心绞痛的发作，亦用于支气管哮喘、肢端动脉痉挛、肾绞痛、胆绞痛、视网膜中央动脉栓塞等。该患者为冠心病行冠脉搭桥术后，应用硝酸甘油一方面可以扩张外周血管起到降压效果，另一方面还可以改善冠状动脉血供，有利于术后恢复。护士长：硝酸甘油作为ICU常用血管活性药物，在使用过程中有哪些护理要点?孙护士：硝酸甘油是ICU常用的血管活性药物之一，在ICU，血压异常（高或低）的患者常用血管活性药物来纠正，在血管活性药物使用期间我们的护理要点是：根据病人的血压情况遵医嘱合理使用血管活性药物，正确配制并密切观察用药后反应，根据患者的血压值及时调整给药速度；血管活性药物宜建立独立的静脉通路单独输入，尽量避免因其他药物静脉推注或测CVP等冲管造成的短时间内升压药或降压药物快速输入导致血压波动；对于血压波动明显者应采取有创血压监测。实习护士小丁：老师，什么是有创血压监测?该病人为什么需要有创血压监测?有创血压监测期间有哪些护理要点?田护师：将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法称为有创血压监测。有创血压监测能够反映每一个心动周期的血压变化，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压。对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人能够准确地反映患者血压。该患者行冠状动脉搭桥术后，术中行体外转流，术后血压波动发生的概率高，为此需要行有创血压监测。实习护士小丁：老师，能告诉我们护理上的注意事项吗?胡护师：有创血压监测的护理要点有①监测管路与导线要妥善固定，严防脱出、扭曲及受压等；②每4h用肝素稀释液冲洗管路一次，以免导管堵塞；③严格遵循无菌操作原则，做好穿刺置管部位的换药，密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象；④确保换能器与患者腋中线第4肋间在同一水平；⑤每次监测前应调定零点，以减少测量误差；⑥密切观察有创血压测定值与波形，及时处理各类异常情况；⑦留置时间一般为48～72h，一旦病情平稳应立即拔除，拔除后应给予局部加压包扎以避免血肿形成等。护士长：请问对于黄老先生这样的冠心病患者，动脉压维持多少时对冠状动脉血流量最有利?主管护师小柳：血压是维持各组织器官血流灌注的基本条件，特别是冠状动脉硬化者，冠状动脉血流主要靠动脉压。当平均动脉压（ABP）10.0kPa（80.3mmHg）时冠状动脉血流基本能得到保障。然而血压过高可增加心脏后负荷及心肌耗氧量，因此，急性心肌梗死时既要考虑到维持冠状动脉循环血流量又要注意心肌耗氧量。有研究证明，当平均动脉压低于8.7～10kPa（65.3~75mmHg）时冠状动脉微循环血流曲线趋于垂直下降，降至4kPa（30mmHg）时微循环关闭。因此，用血管升压药时平均动脉压保持在9.3～10.7kPa（69.8～80.3mmHg），对冠状动脉血流量最有利。护土长：大家看到这位黄先生留置了一根Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测。漂浮导管血流动力学监测是利用气囊漂浮导管，经外周静脉插入右心系统和肺动脉进行心脏和血管压力以及心排血量等参数测定的方法，是研究、观察和指导治疗危重病人的重要手段。大家知道Swan-Ganz漂浮导管的基本结构吗?邵护师：Swan-Ganz导管分三腔和四腔两种，三腔导管包括导管顶端的主腔（用于测压力），通入气囊的副腔（用于向气囊内注气），在距离顶端30cm处有另一副腔开口，当导管顶端位于肺动脉时，此腔恰好位于右心房（用于测定右心房压力或输液）。四腔导管除上述三个腔外，于导管远端近气囊处装有一热敏电阻（用于热稀释法测定心排血量）。护士长：我们如何通过Swan-Ganz导管测量心排血量?请孙护士解释一下并行床旁示范。孙护士：测定心排血量我们采用的是热稀释法的原理。从右心房水平快速均匀注入（5ml/s）一定量（一般为5ml）冰水（0～5℃），导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水前、后的血温差。这个温差与心排血量间存在着一定的关系，这样，通过心排血量测定仪的计算机便可直接显示心排血量。但应注意的是，在注射冰水时要同时将参考对照水温计放人与注射用冰水同温的冰水中（因其热稀释法心排血量测定仪计算心排血量时所需之计算常数是根据注射用冰水温度而定）。护士长：刚才孙护士解释了热稀释法的原理并给大家做了示范，需要我们注意的是通过此法所得的结果可能会有一定误差，通常情况下我们要重复3次，取其平均值。心排血量（Cardiacoutput，CO）的正常值是多少?出现异常值时，临床上如何解释?高护师：心排血量是每分钟由心脏泵出的血液量，是衡量心室功能的重要指标，在静息状态下正常值为4～6L/min。心排血量增加常见于①生理性的，如体育运动、情绪激动、妊娠、发热、湿热环境；②病理性的，如贫血、甲状腺功能亢进、体循环动静脉瘘、维生素B₁缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环。心排血量降低常见于各种原因引起的心功能不全、脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少所导致的继发性心排血量降低。刚才测得患者的CO是4.3L/min，说明患者术后心功能恢复顺利。实习护士小杜：在跟医生查房时我听到心排血指数（car-diacindex，CI），老师能否跟我们讲讲?曹护师：CI是以单位体表面积计算的心排血量，静息状态下正常值为2.8～4.2L/（min·m²）。当CI介于1.8～2.2L/（min·m²）时，表现为组织的低灌注状态，可以出现或不出现低血压，当CI<1.8L/（min·m²）时为低心排血量，多出现心源性休克，表现为血压下降、心率增快、脉搏细速、末梢湿冷、尿量减少。CI增高见于某些高动力性心力衰竭。护士长：在没有血流动力学监测条件时，如果患者出现了上述的表现，我们应该立即汇报医生并采取相应措施。在Swan-Ganz漂浮导管留置期间我们最常利用其监测的指标是中心静脉压，请问朱护士，何谓中心静脉压以及其对临床的指导意义。朱护士：中心静脉压（CVP）代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力，它反映右心室充盈压的变化。监测CVP可了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况，特别是在无条件进行肺毛细血管楔压测定时，对掌握输液量的适度有一定的价值。CVP升高提示可能有右心衰竭（右心室梗死等）、三尖瓣关闭不全、心包压塞（积液、缩窄）、补液量过快过大；CVP降低提示血容量不足。在临床上常被用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。护士长：那谁来告诉大家CVP的正常值及哪些因素可能影响CVP值的变化?王护士：CVP的正常值为5～10cmH₂O。CVP由右室充盈压、静脉内壁压即静脉内血容量、静脉外壁压即静脉收缩压及张力、静脉毛细血管压组成。因此，CVP的高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。护士长：请问引起CVP波动的因素有哪些呢?护师：如CVP<2cmH₂O，提示血容量不足；CVP<5cmH₂O，提示心房充盈欠佳；应用血管扩张药也会使CVP降低。CVP>15cmH₂O，提示右心功能不良，CVP>20cmH₂O，提示血容量超负荷。胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药、输液时CVP也会升高。护士长：那么在监护过程中我们如何判断CVP压力波形是否正常呢?辛护士：CVP的正常波形主要包括3个正向波a波、c波、v波，2个负向波x波、y波。a波代表右心房收缩，出现在P波后；c波代表三尖瓣关闭，右心室等容收缩，出现在QRS波群内；v波由右心房主动充盈和右心室收缩时三尖瓣向右心房突出形成，出现在T波之后；x波和y波反映右心房压力处于低谷，血液从腔静脉回流到右心房。目前黄老的监护仪上显示的CVP属于正常波形。护士长：心脏术后出现心包压塞时CVP会持续性升高，其压力波形有何特殊吗?护师：心包压塞时回心血量减少，心排血量降低，CVP升高，v波明显，x波和y波降支很深，舒张早期y波降支时间较短，舒张中期升高，直至末期形成平台，形状类似于平方根。护士长：小曹回答得很好，这一点提醒我们一旦出现波形异常就要及时查找原因。请问在测量CVP时有什么要注意的吗?护士：病人深呼吸、咳嗽、躁动等因素均对CVP的值有影响，在测量时应使病人处于平静状态，嘱患者取平卧位，测压管的零点必须与右心房在同一水平；使用多功能监护仪的患者，应保证换能器与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。实习护士小杜：刚才护士长说心包压塞时患者的CVP会持续升高，那什么是心包压塞?什么样的病人会发生心包压塞?心包压塞严重吗?护士长：这个问题问得很好。小马，你来回答好吗?马护师：当心包腔内积血、积液或凝血块达到150~250ml或儿童达到50～100ml时，便可压迫心脏，心脏舒张功能受限而导致心排血量下降，即称为心包压塞。大家知道，心脏是维持人体血液循环的动力器官，它保障供给全身各个脏器和组织的血液供应。心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml或儿童达到50ml即可限制血液回心和心脏搏动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。因此，心包压塞一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。引起心包压塞的原因主要为术后出血较多，纵隔及心包引流不畅或引流管堵塞，血液凝聚在心包内压迫心脏或凝血块不能引出压迫心脏所致。护土长：小马回答得很对。心包压塞是胸心外科的急症，如不及时处理病人很快发生心搏骤停，因此对于黄老这样的心脏手术后患者必须保持纵隔和心包引流管通畅，同时严密监测，观察患者有无心包压塞征象，一旦出现疑似症状必须立即抢救。下面我们讨论肺动脉压（PAP）监测问题，小徐请描述一下肺动脉压的波形特点、正常值、异常值的意义。徐护士：肺动脉压的波形特点为收缩压陡峭上升，而后缓慢下降至中段出现重搏切迹，然后逐渐降至舒张期压力水平。正常值为2.0～3.7/0.7～1.9kPa（15～27.8/5.3～14.3mmHg），平均压为2.7kPa（20.3mmHg）。平均PAP升高见于肺血流量增加（左向右分流型先天性心脏病等）、肺血管阻力升高（各种继发或原发性肺动脉高压）、二尖瓣狭窄、左心功能不全。平均PAP减低则见于肺动脉瓣狭窄。护士长：请问肺毛细血管楔压（PCWP）如何测得?其正常值、异常值的意义?万朱护士：肺毛细血管楔压测压管仍连接于导管端，然后向气囊内注入CO₂1.2ml，导管向前推进嵌入肺动脉分支，此时，测得的压力即为肺毛细血管压，其压力图形类似右房压，但a、c波融合，v波可见。压力正常值为1.07～1.6kPa（8～12mmHg）。肺毛细血管楔压（PCWP）升高提示有左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左室顺应性下降、血容量过多；PCWP降低提示血容量不足。PCWP不同程度升高所产生的后果如下：①PCWP<2.4kPa（18mmHg），较少发生肺充血；②PCWP为2.4～2.7kPa（20mmHg），开始出现肺充血；③PCWP为2.8~3.3kPa（21～24.8mmHg），轻至中度的肺充血；④PCWP为3.5~4.0kPa（26.3～30mmHg），中至重度的肺充血；⑤PCWP>4.0kPa（30mmHg），可发生急性肺充血。护士长：在采用漂浮导管进行血流动力学监测时有哪些注意事项呢?辛护士：一是压力换能器应与压力计隔膜紧密接触，压力室内充满液体，不可有气泡，否则会影响测量结果。二是右心房水平为标准零点，患者仰卧时该点在腋中线，每次测压时应根据患者体位的变化调整压力换能器的位置，随时调整参考零点。三是及时纠正影响压力测定的因素，如深吸气时所测肺动脉压明显低于平静时，因此测压时应嘱患者平静呼吸。另外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐或用力均可影响CVP及PAP数值，应待患者安静10~15min后再测压。四是接受间歇正压辅助呼吸的患者，吸气压>2.4kPa（18mmHg）时胸膜腔内压增高，会影响CVP、PAP及PCWP值，如病情允许，测压时应暂时脱开呼吸机。护士长：还有补充吗?高护师：如血栓堵塞管腔，可使监测压力波形发生变化，压力值不准确。因此，导管端孔宜持续缓慢以0.01%肝素生理盐水滴注，每分钟0.5～0.8ml，每2h用该液冲管腔一次，以保持各腔通畅。另外根据病情变化要及时测定各项压力参数。朱护士：还有定位要正确，气囊导管位于较大的肺动脉内，使气囊充气时向前嵌入，放气后又可退回原处，这样既有利于正确测压又不致损伤血管壁。导管尖端必须位于左心房水平以下的肺动脉内，与左心房、左心室在舒张期形成一个“连贯通”，如此肺动脉楔压才能反映左心房压和（或）左心室舒张期末压。护士长：很好，大家补充得很完整。Swan-Ganz漂浮导管还可能出现哪些并发症?我们该如何预防与处理?黄护士：并发症之一是静脉损伤，主要与操作过猛、用力过大有关，多发生在腋静脉、锁骨下静脉。操作过程中应动作轻柔。一旦发生血管损伤，轻者局部加压止血，重者需手术。二是导管打结，在插管过程中动作不能过快，有条件者可在X线透视下操作。插导管时在压力监测下，充盈气囊，缓缓推进。如已送入较长部分导管，而压力监测仍为同一部位压力图形，则应怀疑导管是否在该部位打结，应放掉气囊气体，缓缓回撤导管。如已打结，则需在X线透视下将导管结松解。邵护师：Swan-G