急性失血性休克情景护理查房

急性失血性休克情景护理查房护士长:手术室经常遇到些紧急抢救，最常见的就是失血性休克,这类抢救的特点是患者往往处于休克状态,生命垂危，一旦明确诊断,需要紧急手术，此种情况可发生于任何时间，对于患者而言,时间就是生命,而手术室常常处于超负荷运转状态,不能保证随时有手术台和抢救配合人员，需要临时紧急调配，这对手术室护士的应急能力和临场协调能力，紧急抢救配合能力及相关知识技能水平是个严峻的考验。作为一名手术室护士必须具备以上各项知识和技能，方能较好的胜任上述抢救配合工作。今天我们就失血性休克的抢救和手术配合做一次情境查房,帮助手术室年轻护土对失血性休克患者的手术抢救增加感性认识和体验,强化应急处理能力和相关知识技能。今天我们要模拟和再现从接到急诊手术通知到手术相关准备、手术配合、手术后处置等整个过程中的护理要点及可能出现的意外情况的应急处置，请参加情景表演的护士按照剧本中剧情，完成不同角色所应该承担的工作和职责。具体角色安排如下:护士甲:扮演实习护士、急诊室护士、患者。护士乙:扮演洗手护士。护士丙:扮演巡回护士、值班组长。护士丁:扮演医生。护士戊:扮演麻醉师。护士已:旁白。幻灯显示:患者，男,47岁，1h前因车车锅导致腹部剧痛来我院就诊，面容痛苦，面色苍白，全身出冷开。查体，腹肌紧张，左上腹疼痛剧烈，压痛反跳痛明显，腹腔穿刺大量不凝血。血压85/56mmHg,脉搏细数130次/min,呼吸急促30次/min四肢冰冷。急诊血常规血红蛋白8g;血型为Rh阴性A型。拟在全麻下行剖腹探查术。患者平时身体强壮,身高176cm,体重77kg.旁白:时间是晚上七点整,此时3台急诊手术正在进行中，还有2台急诊手术通知单已经送到手术室，一台是急性阑尾炎穿孔，一台是食道异物，值班护士一共有3人，还有实习护土2人，目前1名实习生和一名值班护士在台上洗手,2名护士巡回，麻醉医生3人均在手术间紧张工作。这时，一阵急促的电话铃响，手术室实习护士接到急诊室电话:一名出血性休克患者,考虑脾脏破裂,马上送手术室抢救。实习护士:老师,急诊室马上送来名脾破裂出血性休克患者。值班组长(打电话):急诊室吗?请问急诊手术患者的病情及准备情况如何?急诊室护士:患者,男,47岁，1h前因车祸导致腹部剧痛来我院就诊,腹腔穿刺大量不凝血。血压85/56mmHg,急诊血常规血红蛋白8g/L,血型为Rh阴性A型。身高176cm,体重77kg。值班组长:XXX麻醉师,一个脾破裂休克的患者马上到，血型为Rh阴性A型。你们赶紧协调准备。对着护士乙:你马上去准备手术用物，我去准备仪器设备。旁白:值班组长迅速将血液回收机及耗材推进手术间，刚准备好静脉输液所需用物，患者到了!巡回护士迅速到手术室门口，和急诊室护士交接并和患者家属交接贵重物品。患者被迅速推进手术间，抬上手术台。值班组长:在四肢寻找开放静脉通路，因血管不充盈，立即选择穿刺颈外静脉，同时保留血标本:检验输血前8项和配血。并快速输液。血标本交卫生员送检,电话与血库联系:告知患者血型为Rh阴性A型；迅速安装血液回收机。协助麻醉师麻醉。评估皮肤，接负极板,导尿并记录尿量。洗手护士:铺无菌台，一次性用品全部打上无菌台后，去洗手。幻灯显示:麻醉完成，手术医生开始刷手，患者目前生命体征:Bp76/50mmHg,P130次/min,血氧饱和度94%。洗手护士:迅速穿手术衣无接触戴手套,取出消毒盘交手术医生。值班组长:倒碘伏,对灯光，协助医生穿手术衣。洗手护士:快速整理无菌台。协助铺单后,取2块显影纱布电刀、吸引器上台切皮。值班组长:接电刀吸引器、血液回收机,和洗手护土仔细清点后手术正常进行。值班组长:是XXX吗?今天你是备班,现在急诊手术患者很多，需要你立即来医院加班。备班护士:好的,我马上到!旁白:这时，值班组长突然发现2名护士择期手术刚结束，还未离开，立即请求白班护士先留下支援夜班工作,并汇报护士长同意。白班护土留下后,完成了前3台正在进行中的手术。备班护士赶到,接来了阑尾穿孔患者,一切井然有序开展....手术医生:中心吸引怎么没有了?赶快解决!值班组长:迅速检查吸引器各个接头和开关，没有发现问题，立即用电动吸引器替代,保证手术正常进行后，与维修保障中心联系。旁白:在血库的积极调配下，1000mlRh阴性A型血于脾脏切除时到达手术室。值班组长:将血袋放于温箱中加温，清点垃圾桶内血纱布数量，查看吸引瓶中吸引量及血液回收机回血量,估算出血量,观察手术进展情况。值班组长:XXX麻醉师,请你和我共同核对，旁白:值班组长和麻醉医生共同核对了血液出库单、住院流水号、患者姓名、年龄、血型、配型结果血袋上的条形码号、保质期。分别签名后，为患者快速加压输血。两个多小时过去了，患者的血压上升到100/70mmHg,手术医生的脸上露出了舒展的表情。手术医生:患者脾脏破裂,现在脾脏切除了,手术很成功。准备关腹。这个患者亏了你们手术室安排及时,配合到位为手术和抢救赢得了时间。谢谢你们!值班组长:应该的!我们来清点。和洗手护土仔细认真清点各项手术物品并记录。洗手护士:配合医生关腹后将切除的脾脏标本交给手术医生,再次和巡回护上清点后，将手术器械初步清洁核对整理后封闭，送供应室。洗手护士:至标本间检在标本保存是否得当，基本信息填写是否正确\完整，登记、签名是否齐全。值班组长:完善手术记录的书写和电脑资料维护,待患者清醒拔管后，将患者安全送出手术室。整理手术间。将空血发集中放垃圾袋中,注明日期、手术间、患者姓名，放指定的位置保存24h。旁白:晚上十点脾切除惠者刚送走,电话铃又响起...讨论:护士长:刚刚大家观摩了夜班急诊手术管理及急性失血性休克的手术配合抢救。请问急诊手术安排的原则是什么?A护土(N1):手术室根据急诊手术申请的数量、病情的轻重缓急,在规定时间内合理安排，急诊手术按如下原则安排。1.1类急诊：生命危急，必须立即安排手术。2.2类急诊：比较紧急，2h内必须安排手术。3.3类亚急诊4h内安排手术。4.4类其他当天安排手术。护士长:在手术室，类似的情景任何时候均会发生，当护长不在班情况下，手术室护士解决此类问题的关键环节是什么?B护士(N3):主班负责制，遇安排困难,启动应急预案。护士长:急诊手术安排应急预案的内容有哪些?C护土(N3):遇急诊手术不能及时安排,必须一切以患者为重,任何人不得以没有人、没有手术台为由，耽误急诊手术时机。为确保手术及时实施,手术室急诊值班人员有权统一调度安排其余人员必须服从。1.患者情况紧急,没有手术台,任何一间手术台有可能均无条件先接受急诊抢教手术。2.非紧急抢救手术在规定时间内没有手术台,原则上本专科择期手术让急诊手术。3.缺手术室护士或麻醉医生时呼叫备班护土或麻醉医生，仍然不能满足急诊需求时，汇报护士长或科主任安排协调。护士长：如果在白天备急诊班,来了急诊手术,护士值班人员可以安排,麻醉人力不足，不同意接患者,让等等再接。护士如何处理?D护士(N1):与手术医生联系,根据患者病情斟酌,如患者情况不允许等待，与麻醉住院总联系,安排人员加班,并报告科主任备案护士长:请问急诊手术管理流程有哪些?E护士(N0):急诊手术管理流程:急诊室:相关专科会诊确定需要手术——完善相关检查(B超、拍片、出凝血时间血常规)——必要时鉴定血型——备血——病历记录——通知手术室——患者送至手术室——当面交接班。病区:上级医师确定需要手术——完善相关检查(B超、拍片、出凝血时间一血常规)——必要时鉴定血型——备血——术前谈话签字——做术前准备——电话通知手术室——送急诊手术通知单——手术室接患者。手术室:接急诊手术通知单,注明接单时间，通知相关人员做好术前准备，和病区联系后接患者。护士长:该患者留置针选择哪种型号?开放静脉通路有哪些原则?F护士(N1):该患者选择16号留置针。开放静脉通路选择的原则有:1.尽量选择上肢不选下肢，优先选择左前臂粗而直的血管。2.若手术需要或因故不能选择上肢时，可以选择下肢血管。优先选择大、小隐静脉，继之选择足背静脉。3.外周血管难以选择时,可选择颈外静脉或锁骨下静脉。4.满足以上情况时,尽量从肢体远端到近端选择,保护血管。护士长:该患者输液选择了颈外静脉是否合适?为什么?G护士(N2):选择静脉除掌握原则外,还需考虑:1.避免输人的液体或药物未进人循环而短路流出。2.血管直径满足手术输液的需要,麻醉药物能迅速弥散，减少对血管的刺激，防止发生化学性静脉炎。3.留置针固定稳固不易脱出。4.避开关节,减少机械性静脉炎。5.术后不影响患者的活动为佳。6.对该患者而言,迅速补充血容量,及早纠正休克，抢救生命为最重要指征,不要因寻找外周的血管而延误抢救时机。故选择颈外静脉是合适的。护士长:护士在准备液体时，选择了胶体溶液，为什么?常用胶体溶液有几种?H护士(N2):失血性休克的治疗主要包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血两方面。注意要两方面同时抓紧治疗,以免病情继续发展引起器官损害。失血性休克时,丧失的主要是血液,但补充血容量时，并不需要全部补充血液，而应抓紧时机及时增加静脉回流。首先，可经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液,其中，快速输人胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液动力学的稳定,同时能维持胶体渗透压，维持时间也较长，常用的胶体溶液有:①右旋糖酐②羟乙基淀粉③明胶。护士长：失血性休克患者术中均要大量输鲜血,输血过程有哪些注意事项?I护士(NI):输血前必须两人或以上仔细核对患者和供血者姓名、血型和交叉配合血单,并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。除了生理盐水外,不可向全血或浓缩红细胞内加人任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如，加人葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集随之发生溶血。输血过程中要严密观察患者有无不良反应，检查体温、脉搏血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留24h,以便必要时进行化验复查。护士长:该患者输血为什么选择加温输注?加温应注意什么?F护士(N2);般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉疼挛，一般情况下也不必加温。若有特殊情况，如:大量输血超过5袋,输血速度大于50ml/nin,新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素等,则可遵医嘱给血液加温。加温血液必须有专人负责操作并严密观察。操作方法及注意事项如下:1.将血袋置于35~38C水浴中,轻轻摇动血袋,并不断测试水温，15min左右取出备用。2.加温的血液控制在32C，不得超过35C,水温不得超过38C，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应。3.加温过的血液要尽快输注,因故未能输注不得再人冰箱保存。4.有条件可用血液加温器给血液加温(按说明书操作)。护士长:加压输血需注意哪些事项?C护士(N3):1.一般情况下输血速度为5~10m/min,2.急性大量失血，需快速输血时,输血速度可达50~100mlmin.3.年老体弱、婴幼儿及有肺功能障碍者输血速度宜慢,1~2m/min,4.输血时要遵循先慢后快的原则,输血开始前15min要慢(2ml/min)并严密观察病情变化，若无不良反应,再根据需要调整速度。5.不论是什么情况，一袋血须在4h之内输完，如室温高，可适当加快滴速,防止时间过长，血液发生变质，特别是长菌危险。6.加压输血时及时更换血袋,避免空气进入血管。护士长:失血性休克患者手术应重点关注什么?J护士(N2):观察生命体征和尿量，保持出人量平衡。1.快速静脉输液输血，力争在短时间内纠正休克，并配合手术立即止血，避免各项并发症的发生。2.紧急扩容。抢救患者时，既要做到及时准确，又要忙而不乱，既要分工明确，又要相互协作,紧密配合,才是抢救患者成功的有力保障。3.要严密观察休克的各项指征及术中并发症的发生。如患者的血压、脉搏、呼吸、神态、尿量、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度,颈静脉充盈度等，来判断休克的程度,在快速输液输血补充血容量的同时,应注意是否有寒战及尊麻疹的发生。4.认真执行查对制度。由于患者失血性休克，病情危重，参加抢救人员多,容易出现差错,故一定要保持清醒的头脑,做到心中有数，术中的口头医嘱必须核对无误后方可执行，术中所有用药必须查对清楚后再用，用后空瓶不能扔掉，要保存在空盒内，以备查对。术中所用物品,未经巡回护士同意,任何人不能拿出手术室。输血时要严格执行输血常规，血必须经二人核对无误后再输人,输血时要严密观察有无反应。5.防止异物遗留体腔内，术前要严格清点器械、敷料、缝针、缝线等物品，做好详细记录，对术中添加的物品，要记录清楚，不能有丝毫马虎，在关闭体腔前，要认真详细的清点,.做到万无一失,确保手术患者的安全。护士长：哪些体征说明患者休克得到纠正?D护士(N1):1.首先观察患者的意识,意识能反映脑组织的织的灌流情况，若惠者从烦躁变为平静,淡漠迟钝转为对答自如，说明病情好转。2.皮肤的色泽和温度：可以反映体表灌流的情况,若患者唇色红润，肢体转暖，皮肤干燥,代表休克好转。3.尿量尿量反映肾灌流的情况，是反映组织灌流情况的最佳定量指标,若患者的尿量>30ml/h,提示休克好转。4.生命体征平稳，也是休克好转的重要表现。护士长:该患者的出血量是如何统计出来的?K护士(NI):1.估计失血量：一般30cm2的干纱布饱含量约30ml血，再加上吸引瓶内的血量和手术切口周围敷料上的血量来估计手术失血量。2.称纱布法：用干纱布较为标准,分别称手术前后的纱布重量，两者之差再加上吸引瓶内的血量和手术切口周围敷料上的血量即手术总失血量,3.血红蛋白比色法：术前测定患者正常的血红蛋白值,术后将洗纱布的血水测定血红蛋白值与正常血红蛋白值相比。出血量=血水的Hb%X血水总量/患者正常的Hb%护士长:术中止血方法有哪些?L护士(N1):结扎止血、钳夹止血、压迫止血、缝扎止血、电凝止血、超声止血、止血带止血。护士长:患者手术过程中,巡回护土工作重点有哪些?J护士(N2);1.为患者提供安全的手术环境，建立静脉通路并保持通畅。2.为手术提供所需物品,包括仪器设备和器械，检查性能并供应及时。3.调节手术间内的温度、湿度和无影灯光。4.评估患者的皮肤，正确连接电刀负极板,防止电灼伤。5.手术开始前及关闭体腔前后与洗手护士一起清点器械纱布、缝针等，认真及时的记录,严防异物遗留创口或体腔内。6.正确执行手术中医嘱，口头医嘱要重复确认,三查七对后执行。7.认真执行输血的操作流程，防止差错事故。8.坚守岗位，密切观察病情变化，观察肢体、皮肤受压情况。9.监督手术间内各级人员的无菌操作，保持手术间内安静、整齐、清洁,严格遵守保护性医疗制度。10.术毕协助包扎伤口，注意保暖,带回患者的所有物品,完善相关护理文件的书写。11.整理手术间,补充手术间内物品,定位放置。护士长:手术过程中遇到中心吸引故障如何处理?A护士(N):立即检查吸引管路是否通畅，各衔接处是否严密，台上吸引头是否堵塞,发现问题及时处理,如果上述问题均排除，紧急启动应急预案。具体方法:1.仔细查找，各连接处是否脱落,有无堵塞,压力表是否正常，及时处理上述情况。2.如仍不能有效吸引，更换吸引接口或将备用吸引器推至手术间，更换后继续手术。3.通知护士长、设备层协助查找原因。4.报告术者暂停手术,如有出血,使用纱布、纱垫、棉条、棉片压迫止血。5.折住吸引器管道,防止管道内的液体回流，污染术野。6.通知麻醉师做好应急措施,防止患者误吸。护士长:急诊手术尤其是大出血抢救手术，分秒必争,手术室护士如何既保证手术顺利进行，又保证手术安全?尤其是手术清点制度如何执行?G护士(N2):因是抢救手术,临时需要的手术器械及纱布等物品添加较多，所有上台的物品均由洗手和巡回两名护士共同清点后方可使用，及时记录。以免人多手杂导致清点错误。洗手护土做到头脑清醒,对于上台的物品使用的地方要做到心中有数。巡回护士要沉着冷静，做好手术间人员的管理,减少人员出人,禁止任何人携带与手术相关的物品器