脑出血患者病例讨论

脑出血患者的病例讨论病例汇报3床，某某某，女，59岁，因被人发现有侧肢体活动不灵4小时于2019年7月31日10:35以“右侧脑出血”收神经外一科治疗。中年女性，昏迷状，GCS评分7分，瞳孔左：右=0.3:0.2cm。对光反应迟钝，右侧肢体活动不灵。CT示右侧脑出血。蛛网膜下腔出血，硬膜下出血。血压138/82mmhg。入院后急症行脑内血肿清除取骨瓣减压术、畸形血管切除术。2019年8月1日，患者复查CT：脑内再次出现一血肿，量约30ml，二次行开颅清除术并行气管切开术。术后在神经外一科行脱水、抗感染、营养、醒脑等对症治疗6月余。于2020年1月21日转入我科继续治疗，患者昏迷状，GCS评分3分，瞳孔左：右=0.35:0.0.35cm，对光反应迟钝。气管切开处带气管套管一根，通畅，带胃管一根，通畅，带尿管一根，通畅。初步诊断：左侧脑出血；蛛网膜下腔出血；右侧硬膜下出血；高血压病3级请输入标题病例汇报现给予二级护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予气管切开处持续吸氧2升/分，持续心电监护示：窦性心律，监测血压。1.给予改善肢体运动、语言功能锻炼2.予以口服药物抗癫痛、改善脑循环、营养神经等对症治疗。3.监测患者血压变化，加强护理，注意训练安全。给予患者评压疮风险因素11分，跌倒/坠床极高危。使用气垫床，给予床档保护。脑出血脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，也称为自发性脑出血，占脑血管病的20%~30%。急性期病病死率为30%~40%，是病死率最高的脑卒中类型。病因病因高血压合并细、小动脉硬化（最常见）脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病（再障、白血病、血友病等）脑梗死后出血脑底异常血管网病抗凝、溶栓治疗等烟雾病：是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部、及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。发病机制高血压脑出血的发病部位以基底节多见，是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，又称为出血动脉。临床表现壳核出血约占脑出血50%-60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”），双眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。出血量小者（<30ml）临床症状较轻，出血量大者（>30ml）可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。实验室检查及其他检查1.头颅CT是确诊脑出血的首选方法。2.头颅MRI：对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。3.脑脊液脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。4.DSA可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等脑出血的病因。5.其他检查包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等。治疗护理要点1.一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。2.脱水降颅压脑出血后48h脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。如20%甘露醇、呋塞米等。3.调控血压脑出血急性期一般不予应用降压药。但血压过高时，可增加再出血的风险应及时控制血压。当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。收缩压在180~200mmHg或舒张压在100~110mmHg，暂不用降压药物。护理护理要点4.止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时可用西咪替丁、奥美拉唑等。5.外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流等手术治疗。6.亚低温疗法7.康复治疗常见护理问题常见护理问题包括：①清理呼吸道无效②有皮肤完整性受损的可能③活动无耐力④便秘⑤大小便失禁⑥意识障碍⑦有营养不良的可能⑧潜在并发症--脑疝清理呼吸道无效护理措施：1

保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。2密切观察病人呼吸、面色、血氧饱和度变化。3定期监测体温。4保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。（3）吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。（4）痰液粘稠时，遵医嘱定期气管内滴药，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。（5）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道有皮肤完整性受损的可能护理措施：1评估病人全身营养状况、皮肤情况。2使用气垫床，定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。3保持床铺平整、清洁，保持皮肤干燥。及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。4为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5动作轻柔，避免拖拉拽等动作。

6加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。7指导患者主动及被动功能锻炼。如足背伸屈活动及股四头肌等长收缩等。活动无耐力护理措施：1保持病人舒适体位。2翻身拍背，每2小时1次。3做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。便秘[护理措施]增加病人食物中的纤维素含量：开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500∽2000ml。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。大小便失禁[护理措施]出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。必要时指导病人选择合适的便失禁器具。遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。意识障碍护理措施：1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3保持呼吸道通畅。4预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5做好生理护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。有营养不良的可能护理措施：1意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。2病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。3保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d，每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使每天热量供给在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。4保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL，20%白蛋白50mL等。潜在并发症--脑疝[护理措施]严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及