病情观察 抢救和护理

病情观察抢救和护理

病情观察、抢救和护理

观察病情是护士的根本职责，是护理危重患者的前提。危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。病情观察、抢救和护理危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。

病情观察、抢救和护理根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。病情观察、抢救和护理

第一节

病情观察

第一节

病情观察

护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。第一节

病情观察护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、病症、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。第一节病情观察一、观察方法

二、观察内容

一、观察方法---1通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最根本的方法。一、观察方法--2

通过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。

一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察可获取有关病情变化的信息。一、观察方法---4通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。

二、观察内容生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反响的观察心理反响〔一〕生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体温体温，应观察温度上下、热型及其伴随病症。假设体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。

血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。假设舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。〔二〕意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反响敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。意识障碍的程度可分为：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷1.嗜睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确答复以下问题，但反响迟钝，停止刺激后很快入睡。2.意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物的定向力完全或局部障碍。3.昏睡

接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。4.昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：〔1〕浅昏迷〔2〕深昏迷深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留〔三〕瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反响与对称性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反响灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反响消失双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。

两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期

瞳孔对光反响消失瞳孔对光反响消失常见于危重或深昏迷患者〔四〕一般情况表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物

1．表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红面色苍白表情冷淡双目无神等。

急性病容：如面颊潮红、口唇枯燥、呼吸粗大、皮肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎等。慢性病容：精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、脸色苍白或灰暗、双眼无神、消瘦无力等。见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。病危面容：面肌消瘦，面色苍白或铅灰，双目无神，眼眶凹陷见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

2．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。4．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。5．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随病症等。观察排泄物〔粪、尿、汗液、痰液等〕的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。性状：

一般呕吐物为消化液和食物,幽门梗阻者呕吐物常为宿食,高位肠梗阻呕吐物常伴有胆汁,霍乱病患者呕吐物为米泔水样。方式：一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。

颅内压增高时呕吐呈喷射状。颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性大出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色。量：成人胃内容量约为300ml。味：一般情况下呕吐物呈酸味；滞留胃内时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；低位性肠梗阻时呈粪臭味；胃出血时呈腥味。〔五〕治疗后反响的观察用药后反响特殊治疗后反响1.用药后反响护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反响。如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；1.用药后反响用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反响等。2.特殊治疗后反响2.特殊治疗后反响〔六〕心理反响危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反响〔六〕心理反响护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反响，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。第二节危重患者的抢救危重患者的抢救

一、抢救工作的管理

〔一〕组织管理〔二〕抢救设备一、抢救工作的管理1、指定抢救负责人、成立抢救小组2、制定抢救方案3、制定抢救护理方案4、做好抢救记录及查对工作〔口头医嘱的执行〕5、护士参加查房、会诊、病例讨论6、五定制度7、做好交接班〔二〕抢救设备抢救室抢救床抢救车抢救器械

抢救室

病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞。

抢救床

以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。

抢救车

抢救车内放以下物品急救药品无菌物品其它用物〔1〕急救药品常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。

〔2〕无菌物品如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。

〔3〕其它用物其它用物消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。

4．抢救器械

抢救器械供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。

“五定〞为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械应做到“五定〞定品种定数量定地点定期消毒定期检查维修心搏骤停根本概念临床表现与诊断概念心搏骤停：指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。心搏骤停的临床表现与诊断〔一〕临床表现1.心音消失。2.脉搏扪不到，血压测不出。3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大。6.面色苍白兼有青紫。诊断〔一〕根本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧步骤：1)识别呼吸心跳骤停2)开放气道〔Airway〕3)人工呼吸〔Breath〕4)人工循环〔Circulation〕识别呼吸心跳骤停：心跳骤停：意识突然丧失大动脉搏动消失有无自主呼吸：一看二听三感觉

A－开放气道应立即使患者仰卧在巩固的平〔地〕面上保持呼吸道通畅：去除异物和正确的头部位置仰头抬颈法仰头举颏法抬举下颌法仰头抬颈法:一手托起颈部，一手以小鱼际肌侧下按前额，使头后仰，颈抬起

仰头举颏法:一手至于前额，向后下方用力使头后仰。另一手放在下颌骨下方，将颏部向前拉起

抬举下颌法:肘放于头部两侧，用双手将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移

B－人工呼吸

口对口呼吸口对鼻呼吸

口对口人工呼吸本卷须知〔1〕吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200mL。〔2〕吹气时间宜短，以占1次呼吸周期的1/3为宜；〔3〕操作前先去除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。〔4〕有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外。〔5〕对婴幼儿，那么对口鼻同时吹气更易施行。〔6〕假设患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。〔7〕注意防止交叉感染。〔8〕通气适当的指征:是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。口对鼻呼吸：适用于口周外伤或张口困难等患者C－人工循环步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤1：沿肋弓向中间滑移

步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行垂直按压胸外心脏按压本卷须知〔1〕按压部位准确〔2〕姿势正确：肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，放松时双手不要离开胸壁，以免移位但不施加压力〔3〕压力适度均匀：按压幅度为45cm，，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。〔4〕按压频率为80～100次／min，按压／通气比为15：2。〔5〕在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。

效果评价有效标志：1.大动脉博动出现2.收缩压在60mmHg以上3.自主呼吸恢复，发绀减轻或减退4.瞳孔缩小，神志恢复无效的标志：按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。单人或双人CPR①判定：确定患者是否无反响(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)；②120急救③气道：④呼吸：⑤循环：⑥重新评价：行4个按压／通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。进一步生命支持D药物治疗ALSE心电监护F心室除颤延续生命支持G病情估计PLSH脑复苏I重症监护氧气吸入法

〔oxygeninhalation〕1．缺氧的临床表现

血气分析〔KPa〕分度紫绀呼吸困难意识PaO2PaCO2轻度轻不明显清楚6.6~9.3>6.6中度明显明显正常或4.6~6.6>9.3烦躁重度显著严重昏迷或、4.6以下>12.0三凹征半昏迷

2．吸氧适应症

血气分析检查是给氧的指标当患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时，那么应当给予吸氧。吸氧适应症〔1〕呼吸系统疾患：如哮喘、气胸、呼吸困难等；〔2〕心功能不全：如心力衰竭；〔3〕各种中毒引起的呼吸困难：如一氧化碳中毒、巴比妥药物中毒等；吸氧适应症供氧装置

氧气筒氧气表四〕供氧装置1、氧气筒总开关气门2、氧气表压力表减压器流量表：从浮标上端平面所指刻度湿化瓶：1/3—1/2冷开水，换水Bid平安阀氧气筒

为圆柱形、无缝、耐高压钢筒，筒内压力达14.71MPa，即150kg/cm2，容纳氧气6000L。总开关在氧气的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关逆时针方向旋转为开，顺时针方向为关，开1/4周即可放出足够的氧气。气门是氧气流出的通道，在氧气筒顶部的侧面。

氧气表

压力表减压器流量表湿化瓶平安阀装表法

将氧气表装在氧气筒上，以备急用鼻导管给氧的方法

插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3双侧鼻导管，插管深度为1cm使用时先调节流量，再连接鼻导管，用胶布固定停用时先别离导管，拔出鼻导管后关上小开关使用氧气本卷须知--1使用氧气本卷须知--1使用氧气本卷须知--2使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管别离，调节好流量后再连接上。以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。使用氧气本卷须知--3在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果同时还可以测量动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。使用氧气本卷须知--4持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管并及时去除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。使用氧气本卷须知--5湿化瓶应保持清洁每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用使用氧气本卷须知--6氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa〔5kg/cm2〕时,即不可再用以防灰尘进入筒内,于再次充气时引起爆炸使用氧气本卷须知--7氧气筒外应分别悬挂“满〞或“空〞的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度。其它供氧方法

鼻塞法面罩法氧气枕法头罩式给氧法氧气帐法鼻塞法

鼻塞法用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。此法患者感觉舒适、应用方便。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。面罩法

面罩法将面罩置于患者口鼻处，用绷带固定

氧气枕法

氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出头罩式给氧法

头罩式给氧法将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法平安、简单、舒适。有效氧气吸入的浓度

掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用低于25%的氧浓度，那么和空气中的氧含量相似，无治疗价值；高于70%的氧浓度，持续时间超过1～2天，那么会发生氧中毒。氧中毒表现

恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。对缺氧与二氧化碳滞留同时并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。氧浓度和氧流量的换算法

公式：吸氧浓度〔%〕=21+4×氧流量〔L/min〕氧流量与氧浓度对照表氧流量〔L/min〕氧浓度〔%〕125229333437541645氧气筒内的氧气量可供给时数

计算法氧气筒容积〔L〕×[压力表所指压力〔kg/cm2〕—应保存的压力5〔kg/cm2〕]氧流量〔L/min〕×60〔min〕

吸痰法

〔aspirationofsputum〕吸痰法:是指用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。吸痰装置

电动吸引器中心吸引装置负压产生装置注射器生理盐水吸痰管镊子构造与原理电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、平安瓶、储液瓶组成。平安瓶、储液瓶是两个1000ml的容器，瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互连接。接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。电动吸痰器吸痰盘四、方法：准备工作消毒液检查调节调节负压：成人：40－53Kpa〔300－400mmHg〕儿童：35－40Kpa〔250－300mmHg〕病人准备取下假牙，头偏一侧连接试吸生理盐水测试湿润反折进入先吸咽部吸痰口鼻气管切开咽后气管深部左右旋转，向上提拉先气管切开口鼻吸生理盐水更换整理五、本卷须知严格无菌，用物每天更换1～2次导管一次一扔及时吸痰储液瓶及时倾倒，连续使用不超过2小时吸痰时每个部位不超过15″选择适宜吸痰管同一部位：先深后浅不同部位：先浅后深吸痰前后可增加氧气吸入人工呼吸器使用

人工呼吸器是通过人工或机械装置产生通气，辅助或取代患者自主呼吸，到达维持和增加机体通气量，纠正低氧血症。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。简易呼吸器

〔simplerespirator〕适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。简易呼吸器装置

呼吸囊呼吸活瓣面罩衔接管

操作步骤及要点---1

备齐用物，携至床边，核对床号、姓名患者去枕仰卧，取下活动的义齿、解开领口与腰带、去除呼吸道的分泌物或呕吐物，使气道通畅操作步骤及要点---2将四头带置于患者头下，使头后仰，护士托起患者下颌，扣紧面罩，固定，充分翻开气道挤压呼吸囊，16~20次/min，反复、有规律地进行操作步骤及要点---3挤压时空气自气囊进入肺部，放松时，肺部气体经活瓣排出一次挤压有500~1000ml空气入肺假设患者有自主呼吸，挤压应与患者呼吸同步，以免影响患者自主呼吸操作步骤及要点---4

根据病情需要，连接呼吸机或氧气简易呼吸器使用完毕应做好消毒处理，防止交叉感染人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。

人工呼吸机常用的呼吸机有不同种类和型号，如定压型、定容型、混合型等它们的构造、工作原理各不相同。

人工呼吸机使用前应检查机器有无故障使用中选择适宜的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。机械通气主要参数选择

项目数值呼吸频率〔R〕10~16次/min吸/呼比照〔l/E〕1:1.5~2每分钟通气量(VE)8~10L/min潮气量(Vr)10~15ml/kg呼气压力(EPAP)0.147~1.96kPa呼气末正压(PEEP)0.49~0.98kPa