从《胃肠手术加速康复外科(ERAS)麻醉实践指南》看如何实施疼痛管理

从《胃肠手术加速康复外科(ERAS)麻醉实践指南》

看如何实施疼痛管理并列关系此版指南有关疼痛管理强调的3项重要内容将“镇痛”升级为“疼痛管理”，强调优化疼痛管理是ERAS的先决条件强烈推荐多模式镇痛，减少阿片类药物使用明确选择性COX-2抑制剂作为多模式镇痛的基础用药1231.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.2015年，ERAS学会发布了

胃肠手术加速康复外科(ERAS)指南疼痛管理的目的是优化镇痛，加速康复疼痛管理多模式，以证据为基础的和特定的手术操作镇痛方案是标准治疗，目的是获得最佳的镇痛效果，最小的不良反应，并促使实现ERAS里程碑性事件，如早期活动和经口进食1.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.术后疼痛多重影响机体功能，从而延缓恢复麻痹性肠梗阻活动受限尿排出量尿潴留1.ScottMJ,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(10):1212-31.中枢神经系统心血管系统呼吸功能胃肠功能泌尿生殖功能骨骼肌肉功能凝血静脉血栓栓塞症代谢静脉血栓栓塞症心肌缺血肺不张、肺炎、缺氧尿管留置活动受限焦虑、失眠迷惑胰岛素抵抗伤口感染、肺炎、败血症、疲乏免疫系统影响经口进食活动受限术后疼痛对ERAS方案的影响，包括活动受限、经口进食和尿管留置优化疼痛管理，即可加速患者康复P<0.0001患者中位住院时间(天)1.StamboughJB,etal.JArthroplasty.2015;30(4):521-6.和传统组相比，优化疼管理组患者中位住院时间显著缩短（分别为4天和2天，P<0.0001），而和早期活动组和加速康复组没有差异有效的术后疼痛缓解是改善术后结局和加速康复的先决条件01改善术后疼痛减少手术应激04促使早期恢复经口进食05促使早期下地活动02减小因疼痛未缓解而导致的多器官功能不全03减少阿片类药物的不良反应“有效的术后疼痛缓解是改善术后结局和加速康复的先决条件”1.KehletH.BrJAnaesth.1997;78(5):606-17.2.ScottMJ,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(10):1212-31.疼痛管理并列关系此版指南有关疼痛管理强调的3项重要内容将“镇痛”升级为“疼痛管理”，强调优化疼痛管理是ERAS的先决条件强烈推荐多模式镇痛，减少阿片类药物使用明确选择性COX-2抑制剂作为多模式镇痛的基础用药123新ERAS指南对疼痛管理的推荐推荐级别：多模式镇痛：强烈开腹手术：TEA：强烈；IVLI：中度；CWI：弱；TAP阻滞：中度腹腔镜腹部手术：TEA：弱；IVLI：中度；鞘内吗啡：弱；TAP阻滞：中度1.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.注：TEA：胸部硬膜外镇痛；IVLI：静脉利多卡因输注；CWI：持续伤口输注；TAP：腹横肌平面。多模式镇痛联合作用机制不同的镇痛药物和方法，减少药物用量，增强镇痛效果1.PyatiS,GanTJ.Perioperativepainmanagement.

CNSDrugs.2007;21(3):185-211.2.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.多模式镇痛的目的：减少阿片类药物的用量以及影响机体恢复的剂量相关的不良反应的发生大脑皮层丘脑全身应用阿片背根初级传入神经元伤害性刺激COX-2抑制剂局部麻醉硬膜外/鞘内局部麻醉α2-激动剂局部麻醉硬膜外阿片蛛网膜下阿片氯胺酮α2-激动剂/COX-2抑制剂对乙酰氨基酚氯胺酮加巴喷丁新斯的明传导调节疼痛感知术中和术后减少阿片类药物的使用是加速胃肠功能恢复、预防术后肠梗阻的策略1.FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.术后肠梗阻的危险因素、预防和治疗加速胃肠功能恢复的术中策略腹腔镜手术胸段硬膜外阻滞减少阿片类药物使用的策略避免液体过量和内脏血流灌注不足加速胃肠功能恢复的术后策略胸段硬膜外阻滞减少阿片类药物使用的策略并列关系此版指南有关疼痛管理强调的3项重要内容将“镇痛”升级为“疼痛管理”，强调优化疼痛管理是ERAS的先决条件强烈推荐多模式镇痛，减少阿片类药物使用明确选择性COX-2抑制剂作为多模式镇痛的基础用药123IL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:肿瘤坏死因子-αCOX-2：环氧合酶-2PGs：前列腺素合成产物PGE2：前列腺素E2炎症是术后疼痛的主要原因12促进释放释放释放杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.

4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活PGs组织损伤2-4花生四烯酸催化COX-2是触发后续炎症反应的关键环节COX至少有2种同工酶，固有性COX（COX-1）和诱生型COX（COX-2）炎症损伤主要刺激单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、血管平滑肌或内皮细胞，诱导COX-2生成COX-2是触发后续炎症反应的关键环节1.朱依谆,殷明主编.药理学第7版.北京:人民卫生出版社.2011.8.P311.选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节疼痛调节外周伤害性感受器直接抑制中枢COX-2活性降低痛觉超敏1抑制外周COX-2活性，有效镇痛抗炎2传入损伤同时抑制中枢与外周COX-2，可获得更佳的镇痛效果；可以透过血脑屏障的COX-2抑制剂可能是更有效的镇痛药物3

选择性COX-2抑制剂半衰期较长，可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化,提高痛阈，适宜于预防性镇痛。

——普通外科围手术期疼痛处理专家共识41.KoppertW,etal.Pain.2004;108(1-2):148-53.2.StichtenothDO,FrölichJC.Drug.2003;63(1):33-453.Bartfai,T.Nature.2001;410:425-426.4.冷希圣，等中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173众多其他指南推荐以选择性COX-2抑制剂为基础的多模式镇痛方案SavoiaG,etal.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4thedition冷希圣,等.普通外科围手术期疼痛处理专家共识.中华普通外科杂志中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-8.推荐“选择性COX-2抑制剂为多模式镇痛方案的基础用药”的指南2015澳大利亚和新西兰麻醉学会和疼痛医学学院急性疼痛管理：科学证据2015中国普通外科围手术期疼痛处理专家共识2015中国医师协会麻醉学医师分会促进术后康复的麻醉管理专家共识2012美国麻醉医师协会围手术期急性疼痛管理实践指南胃肠手术加速康复外科多模式镇痛采用哪种药物才更安全呢？吻合口漏？出血风险？心血管风险？新ERAS指南强调警惕吻合口漏的发生风险吻合口瘘风险似乎存在分子结构（双氯芬酸相关风险最高）和药物类别（NSAIDs风险为2.13倍，P=0.006；选择性COX-2抑制剂风险为1.16，P=0.741）特别相关性。FeldheiserA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015Oct30.doi:10.1111/aas.12651.国内外指南指出，非选择性NSAIDs影响血小板聚集，增加出血风险强调“非选择性NSAIDs影响血小板聚集，增加出血风险”的指南2015澳大利亚和新西兰麻醉学会和疼痛医学学院急性疼痛管理：科学证据2014欧洲泌尿外科学会

疼痛治疗&舒缓医疗的指南2015中国普通外科围手术期疼痛处理专家共识20152015中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会肝胆胰外科术后加速康复专家共识AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4theditionEuropeanassociationofurology.Guidelinesonpainmanagement&palliativecare.冷希圣,等.中华普通外科杂志.2015;30(2):166-173.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.澳大利亚和新西兰麻醉学会和疼痛医学学院

急性疼痛管理指南2015与安慰剂相比，短期应用帕瑞昔布（I级）和其他NSAIDs(III-2级)不会增加非心脏手术后的心血管不良事件的发生风险AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4thedition总