整形外科会阴手术技术操作规范2023版

整形外科会阴手术技术操作规范第一节 阴道紧缩术第二节 处女膜修复术第三节 小阴唇整形术第四节 阴道狭窄与无阴道手术一、阴道狭窄矫治术二、阴道再造术第五节 膀胱（尿道）阴道瘘修复术第六节 直肠阴道瘘修复术第七节 肛门闭锁与肛门失禁矫正术一、肛门切开成形术二、肛门括约功能重建术第八节 两性畸形整形术一、阴茎成形术二、阴道成形术三、阴蒂阴唇成形术第九节 尿道上裂与膀胱外翻修复术一、阴茎头型尿道上裂修复术二、阴茎型尿道上裂修复术三、完全型尿道上裂修复术第十节尿道下裂修复术一、阴茎矫直术二、尿道成形术三、耻骨上膀胱穿刺造口术第十一节 尿道瘘与尿道狭窄修复术一、尿瘘修补术二、尿道狭窄修复术第十二节 包皮环切术第十三节 包皮过短矫正术第十四节 阴茎与阴囊缺损修复术一、阴茎再造术二、阴囊再造术第十五节 阴茎延长术

第一节阴道紧缩术【适应证】各种原因引起的阴道松弛，患者有手术要求者，可选择在月经干净后至月经前10d内，且健康状况良好时进行手术。【禁忌证】1.外阴阴道有炎症者。2.月经期、经前期及妊娠期。3.全身健康状况欠佳者。4.心理障碍者。【操作方法及程序】（一）术前检查1.专科检查阴道松弛情况，确认手术适应证；有无外阴及阴道炎症、湿疹等，了解邻近器官形态，询问月经情况并除外妊娠。2.全身检查体温、血压、呼吸、脉搏、心肺功能等，询问既往史，药物过敏史等。3.实验室检查血尿常规，阴道分泌物涂片检査等。（二）手术步骤1.不损伤阴道黏膜的阴道紧缩术（1）排尿后取截石位。（2）常规消毒阴道及术区皮肤，铺消毒巾。（3）切口在会阴正中，阴道黏膜与皮肤交界处靠皮肤侧0.3cm左右，切口长度依阴道松弛程度而定，以术后可容2指为宜，大约长3〜4cm。（4）0.5%利多卡因加入1：20万肾上腺素做局部浸润麻醉。（5）沿没计的切口切开皮肤，井于阴道后壁黏膜下做潜行分离，分离深度约5〜6cm，宽度与切口同宽或略宽。（6）充分止血。（7）可吸收线间断缝合黏膜下筋膜与肌肉组织。（8）丝线间断缝合会阴切口。（9〉新形成阴道皱襞的阴道口部分黏膜做30°〜45°斜行切除并缝合。（10）伤口涂以抗生素软膏，油纱卷置阴道，丁字带加压包扎。2.切除阴道黏膜的阴道紧缩木（1）在阴道后壁设计纵行切口。（2）切开黏膜，向两侧剥离，显露肌层，将肌层折叠缝合，以术后可容2指力宜。（3）切除多余的阴道黏膜，缝合切口。（三）术后处理1.术后卧床休息12〜24h。2.术后12~24h取出阴道内油纱卷。3.1：5000高锰酸钾溶液坐浴，术后24h开始，每日2次，共7d。4.可口服抗生素预防感染，共5〜7d。5.必要时，术后2〜3d复诊1次。6.术后6〜拆线。7.术后6周可恢复性生活。【注意事项】1.会阴切口长短要掌握适度，以免术后阴道口过小而影响性生活。2.分离明道后壁黏膜时，注意分离层次准确，以减少出血，同时注意不要伤及其他阴道黏膜和直肠。3.缝合黏膜下筋膜与肌肉组织时，切勿穿透直肠；同时不要留有死腔，以免术后出血或形成血肿。4.缝合时注意各相应部位对合整齐，以保证术后外形美观。5.叮嘱患者不要过早恢复性生活，以免伤口裂开。第二节处女膜修复术【适应证】性交或外伤等原因造成的处女膜破裂，时间超过3个月者，均可选择在月经干净后至经前10d之间进行手术修复，破损时间24h之内者可即刻修复。【禁忌证】1.外阴及阴道炎症痊愈前。2.月经期、经前期、妊娠期不宜手术。3.有其他感染性疾患尚未治愈者。4.心理障碍者。【操作方法与程序】（一）术前检査检査外阴发育情况，处女膜形态，确认其破裂及其部位。有无外阴及阴道炎症，湿疹等，邻近器官形态。进行血尿常规，阴道分泌物涂片检査等。询问月经情况及是否妊娠，有无药物过敏史等。（二）手术步骤1.排尿后取截石位。2.常规消毒铺巾。3.0.5%利多卡因加入1：20万肾上腺素局部麻醉。4.将处女膜裂隙处修剪成新鲜创面。5.用6-0可吸收线分内、中、外三层间断缝合新鲜裂隙，将相应部位对合整齐。6.伤口涂以抗生素软膏。处女膜孔较大者，可将处女膜内侧黏膜适当切除，纵行缝合以缩小处女膜环口径。处女膜为重度裂伤时，残片与阴道口黏膜连成不规则状，须在裂隙基底部做横行“Z”字改形，瓦合缝合黏膜瓣，缩小裂隙间距离，再修补裂隙；否则，因张力过大易再度裂开。【术后处理】1.术后1周内尽量减少活动，1个月内禁止剧烈运动。2.1：5000高锰酸钾溶液清洗外阴，每日2次，每次10〜I5min，共7d。3.可口服抗生素预防感染。【注意事项】1.注射麻醉药物时应使注射部位膨胀发白，利于手术操作。2.形成的新鲜创面应尽量宽一些，利于伤口愈合。第三节小阴唇整形术【适应诹】小阴唇肥大，或两侧不对称，或因产伤及外伤等原因引起的小阴唇畸形及因炎症引起的小阴唇粘连等。【禁忌证】1.外阴及阴道炎症，须治愈后再行手术。2.月经期，经前期及妊娠期不宜手术。3.身体有其他感染性疾患，暂不宜手术。4.心理障碍者。【操作方法及程序】（一）术前检査检査外阴特别是小明唇发育情况，有无炎症等外阴及阴道疾患；月经情况，是否妊娠；了解身体健康状况，有无药物过敏史；进行血眾常规，阴道分泌物涂片检查等。（二）手术步骤（以单蒂皮瓣法为例）1.排眾后取截石位。2.常规消毒阴道及术区皮肤，铺消毒巾。3.设计切口。4.0.5%利多卡因加入1：20万肾上腺素局部浸润麻醉。5.沿设计的切口切除小阴唇多余部分。6.充分止血。7.将单蒂皮瓣与基底部分的相应部位对合整齐，间断缝合切面及两侧皮肤与黏膜。8.伤口涂以抗生素软膏。9.无菌纱布覆盖伤口，丁字带加压包扎。【术后处理】1.卧床休息12〜24h。2.可口服抗生素预防感染。3.1：5000高锰酸钾水溶液清洗外阴，术后24h开始，每日2次，共7〜10d。4.必要时术后2〜3d复诊。5.术后7d拆线。6.术后3〜4周可恢复性生活。【注意事项】1.设计切口时要注意尽量使术后两侧小阴唇大小形态一致。2.术中止血时应保护好单蒂皮瓣，使其勿受损伤。第四节阴道狭窄与无阴道手术阴道狭窄与无阴道以阴道管腔部分或全部闭锁为特征，引起经血排放障碍和性交困难，可行阴道狭窄矫正术与阴道再造术。一、阴道狭眘矫治术【适应证】1.轻度瘢痕挛缩。2.靠近阴道外口的环形或蹼状瘢痕。【禁忌证】1.局部存在炎症。2.全身情况差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.术前清洁术区皮肤，剃除阴毛或免剃阴毛，清洁灌肠，阴道灌洗。2.取截石位，局部麻醉或硬膜外麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.安放阴道窥器，显露术区。5.充分切除松解瘢痕。6.酌情选用皮片、局部黏膜瓣或皮瓣转移修复继发创面。7.阴道内安置模具或用碘仿及凡士林纱条填塞压迫。【注意事项】1.应选择经期后不久进行手术。2.严格按肠道手术常规做好各项准备。3.防止误伤直肠、膀胱和尿道等邻位器官。二、阴道再造术【适应证】1.先天性无阴道或阴道闭锁。2.两性畸形，性别取向为女性。3.睾丸女性化综合征。4.变性手术。5.严重广泛的瘢痕挛缩。【禁忌证】1.性別取向未确定。2.外阴部皮肤有感染。3.全身情况差不能耐受手术者。4. 心理障碍者。【操作方法及程序】1.按肠道手术常规准备，术前流质饮食，手术前夜清洁灌肠。2.术前每日多次清洗会阴，术前日备皮。3.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4.常规消毒，铺无菌巾。5.屁道与直肠之间切开，分离形成腔隙。6.皮瓣、肠管、黏膜或皮片等形成阴道衬里。7.阴道内用碘仿及凡士林纱条填塞压迫。8.术后48h左右拔除引流条，术后10d左右拔除导尿管。9.术后10d左右拆线，抽除阴道内全部敷料，下地活动。阴道内酌情放置模具。【注意事项】1.形成“阴道”缝合要注意勿损伤蒂部血管，缝合牢靠，勿出现死腔。2.阴道口皮瓣对合成锯齿状，防止环形挛缩。3.防止误伤直肠、膀胱和尿道等邻位器官。第五节 膀胱（尿道）阴道瘘修复术膀胱与阴道或尿道与阴道间相交通，尿液经瘘道不断从阴道溢出，对此类患者可行尿瘘修复术。【适应证】1.急性外伤所致尿瘘。2.产伤、感染等所致尿瘘后局部炎症消退、瘢痕软化者。【禁忌证】1.月经期。2.瘢痕未软化者。3.合并局部炎症、明显感染者。【操作方法及程序】1.外阴部及阴道每日多次清洗。2.按肠道手术常规准备。3.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4.常规消毒，铺无菌巾。5.耻骨上膀胱造口。6.插入导尿管。7.明确瘘口位置、大小、周围瘢痕组织范围及性状，阴道有无炎症及狭窄。8.于阴道壁设计一个比瘘口大1/2的邻接阴道的黏膜组织瓣，在对侧设计另一黏膜组织瓣。9.沿切口潜行分离，将阴道、尿道组织分开。10.将邻接阴道黏膜组织瓣翻转形成衬里，旋转对侧阴道黏膜瓣覆盖创面。11.阴道内用碘仿或凡士林纱条填塞压迫。【注意事项】1.选择适当的手术时机。2.彻底松解切除瘢痕组织。3.缝合时使黏膜外翻且无张力。4.缝合时应使两侧创缘错开，以利愈合。5.保持耻骨上膀胱造口尿管通扬。6.保持外阴清洁及大便通畅。7.术后3个月内禁止性生活。8.有屉失禁者，可在病情稳定后行括约肌功能重建木。第六节直肠阴道瘘修复术直肠与阴道相交通，形成异常通道，粪便从阴道溢出，可行瘘修补术。【适应证】1.阴道内经常排出气体与粪便，生活不便。2.诱发炎症与泌尿系逆行感染。3.阴道会阴刺激症状明显。【禁忌证】1.月经期。2.瘢痕未软化者。3.合并局部炎症、明显感染者。4.严重腹泻、痢疾等肠道感染。【操作方法及程序】（一）局部皮瓣1.外阴部及阴道每日多次清洗。2.按肠道手术常规准备，清洁灌肠，口服肠道抗生素。3.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4.常规消毒，铺无菌巾。5.粪瘘严重者须先期行结肠造口，粪便改道术。6.插入导尿管。7.明确瘘口位置、大小、周围瘢痕组织范围及性状，阴道有无炎症。8.手术方法参考经阴道修补膀胱阴道瘘，对于瘘孔较大者，可采用阴道黏膜瓣翻转作村里，同时取用局部皮瓣或肌皮瓣转移修补。（二）阴股沟皮瓣1.外阴部及阴道每日多次清洗。2.按肠道手术常规准备，清洁灌肠，口服肠道抗生素。3.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4.常规消毒，铺无菌巾。5.粪瘘严重者须先期行结肠造口，粪便改道术。6.插入号导尿管。7.明确瘘口位置、大小、周围瘢痕组织范围及性状，阴道有无炎症。8.术前用多普勒血流探测仪探测血管蒂的位置，设计一蒂在下方的轴型皮瓣，可用单侧，也可用双侧。9.解剖、掀起皮瓣，使之能无张力转移至阴道内。10.将瘘道环形切开，周围游离以容纳皮瓣。11.经大阴唇做一皮下隧道将皮瓣转移至阴道内。12.皮瓣皮肤与直肠侧黏膜缝合，皮瓣塞人剥离的腔隙内。13.若用单侧皮瓣，则将阴道侧黏膜直接缝合，若用双侧皮瓣，则将两皮瓣瓦合，另一皮瓣的皮肤与阴道黏膜缝合。【注意事项】1.选择适当的手术时机。2.彻底松解切除瘢痕组织。3.缝合时使黏膜外翻且无张力。4.缝合时应使两侧创缘错开，以利愈合。5.禁食数天后流质饮食。6.高位瘘可经腹修补。 7.术后3个月内禁止性生活。第七节 肛门闭锁与肛门失禁矫正术肛门闭锁是肛门与直肠未贯通，以粪便不能排出或不通畅为特征，可行肛门切开成形术。肛门失禁是指肛门失去正常括约功能，不能控制排便，粪便不自主地从肛门流出，可行肛门括约肌成形术。一、肛门切开成形术【适应证】1.肛门膜状闭锁。2.肛门直肠闭锁段＜2cm。3.瘢痕挛缩及蹼状瘢痕（假性肛门闭锁）。【禁忌证】1.肛门直肠闭锁段＞2cm。2.广泛瘢痕挛缩。3.全身情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.会阴部清洗。2.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.于肛膜处做“十”字形切开至直肠盲端，切口两端勿超过括约肌。5.用止血钳或手指分离扩张肛门。6.创面锯齿状缝合，以防挛缩狭窄。7.留置肛管。【注意事项】1.术前注意纠正水电解质紊乱。2.切开时勿损伤肛门括约肌。3.缝合创面呈锯齿状，以防瘢痕挛缩狭窄。4.创面缝合有张力时可行局部皮瓣转移。二、肛门括约功能重建术（一）股薄肌转移肛门括约功能重建术【适应证】1.括约肌破坏广泛。2.神经损伤引起括约肌功能丧失。3.神经系统发育缺陷或神经损伤致括约肌功能障碍者。4.直肠癌根治术后要求即时重建肛门者。【禁忌证】1.局部皮肤软组织毁损严重。2.局部有明显感染。3.局部瘢痕增生未软化。4.全身情况差不能耐受手术。【操作方法及程序】1.外阴部每日多次清洗。2.按肠道手术常规准备，清洁灌肠，口服肠道抗生素。3.尿失禁病人置导尿管。4.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。5.常规消毒，铺无菌巾。6.在耻骨下支至胫骨粗隆内下方连线上1/4及大腿下1/3各做长约5cm纵切口。7.大腿根部切口内，于股薄肌与长收肌之间的凹陷后方分离，显露股薄肌，做钝性分离，游离肌肉。注意保护进入肌肉深部的血管神经束。8.在膝上内侧切口上下分离，游离肌肉、肌腱，连同胫骨骨膜一并切断。9.在大腿根部切口内将肌肉拉紧，将整条股薄肌从中拉出。10.在肛门部12点、4点、8点距舡口缘2cm处各做1个2cm左右的小纵切口。11.用剪刀插入切口，在皮下钝性分离。在前后正中缝处，由其深层通过，形成滑车，最后分离成围绕肛管的隧道，使能容纳手指通过，并尽量靠近肛缘。12.将股薄肌（右侧）顺时针方向在皮下隧道通过上下两个滑车，围绕1周。13.在对侧坐骨结节处皮肤做4cm切口，显露结节及肛提肌。在结节骨膜下肛提肌处各做一滑车。14.拉紧股薄肌腱，将肌腱两个分叉分别固定于骨膜及肛提肌滑车上。肛门紧张度以恰可通过示指指尖为宜。15.缝合所有切口，大腿供肌瓣医加伍包扎，会阴区置敷料棉垫包扎，1〜2d后暴露。【注意事项】1.流质饮食3〜控制排便，抗生素预防感染。2.股薄肌的血供主要来自股深动脉、旋股内动脉和闭孔动脉的皮支，支配神经为闭孔神经前支，血管神经束在肌肉中上1/3，耻骨结节下方约12cm处进入肌肉，分离肌瓣时应注意保护。3.股薄肌转移到肛门后必须将肌肉拉紧，防止卷曲松弛，亦不能过紧，以免损伤血管、神经等，以恰可通过示指指尖为宜。4.训练每日定时排便，可取坐式、弯腰，手压下腹部。5.术后2〜3周训练腹腿协调，双下肢内收内旋动作，收缩肛门，外展大腿，放松肛门。6.若股薄肌过紧致排便困难，可用手指每日轻轻扩肛以解除之。（二）肛门括约肌紧缩术【适应证】1.括约肌损伤不超过其周径1/3。2.括约肌弛张无力。3.括约肌支配神经功能正常。【禁忌证】1.括约肌损伤超过其周径1/3。2.括约肌已萎缩或纤维化。【操作方法及程序】1.外阴部每日多次清洗。2.按肠道手术常规准备，清洁灌肠，口服抗生素。3.尿失禁病人置导尿管。4.取截石位或俯卧位，局部麻醉或硬膜外麻醉。5.常规消毒，铺无菌巾。6.女性病人，于肛门前或括约肌损伤部位做半环形切口，掀起皮瓣，蒂在肛门缘，显露括约肌，用丝线折叠缝合肌肉。7.男性病人，于肛门后或括约肌损伤部位做半环形切口，掀起皮瓣，蒂在肛门缘，显餺括约肌，用丝线折叠缝合肌肉。8.去除运动神经支配2周的肌肉游离移植。9.人工肛门括约肌植入。10.折昼缝合的长度以恰可通过示指指尖为度。11.缝合皮肤切口。12.敷料包扎。【注意事项】1.流质饮食3〜5心控制排便，抗生素预防感染。2.肛门及其周围毁损严重，无望治愈失禁者，行结肠造口术。第八节 两性畸形整形术两性畸形是由于胚胎发育过程中性分化异常所致的性别畸形，一般根据染色体、性染色体、染色质、性腺及外生殖器的不一致，分为男性假两性畸彤、女性假两性畸形和真两性畸形。两性畸形的外科治疗主要是外生殖器的整形，包括尿道下裂修复、阴茎成形、阴道成形、阴蒂阴唇成形及阴道外口增宽等手术。一、阴茎成形术【适应证】1.女性假两性畸形，性别取向为男性。2，先天性严重阴茎发育不良而不能进行正常性交者。【禁忌证】1.患有皮肤病或外阴皮肤有炎症者。2.患有血管疾病，心、肺、肾功能受损，不能耐受手术者。3.两性畸形病人在性别选择上犹豫不决者。【操作方法及程序】1.术前清洗术区皮肤，进流质饮食。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒：铺无菌巾。4.皮瓣设计形成阴茎体、尿道、依据转移皮瓣方式不同可分为：局部带蒂皮瓣转移，如腹壁皮瓣、脐旁皮瓣、髂腰皮瓣、皮管；游离皮瓣转移，如肩胛皮瓣、前臂皮瓣等。5.掀起皮瓣，解剖显露血管蒂。6.受区准备。7.皮瓣转移。8.支撑组织植入，术区置引流。9.术后留置导尿管。【注意事项】1.防止损伤皮瓣血管蒂部。2.仔细止血，术区置引流，以防积血或积液。3.注意观察皮瓣血运。二、阴道成形术【适应证】1.男性假两性畸形，性别取向为女性。2.睾丸女性化综合征。3.真两性畸形，性别取向为女性。【禁忌证】1.性别取向未确定。2.外阴部皮肤感染。【操作方法及程序】1.按腸道手术前常规准备，术前流质饮食，手术前夜清洁灌肠。2.术前每日多次清洗会阴，术前日备皮。3.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4.常规消毒，铺无菌巾。5.尿道与肛门之间切开分离形成腔隙。6.皮瓣、肠管、黏膜或皮片等形成阴道衬里。7.阴道内用碘仿及凡士林纱条填塞压迫。8.术后48h内拔除引流条，术后10d拔除导尿管。9.术后10〜12d拆线，抽除阴道内全部敷料，下地活动阴道内放置模具。【注意事项】1.形成‘‘阴道”缝合时勿损伤血管，缝合牢靠，否则出现创面，脂肪液化经久不愈。2.阴道口皮瓣对合成锯齿状，防止环形挛缩。3.不可损伤邻位器官，如直肠、膀胱和尿道等。三、阴蒂阴唇成形术【适应证】1.阴蒂肥大。2.男性性腺及性器官发育不良而其社会性别取向为女性者。【禁忌证】1.性别取向未确定。2.外阴部皮肤感染。【操作方法及程序】1.术前多次清洗会阴，术前进流质饮食，术前1d备皮，手术前夜清洁灌肠。2.取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.阴蒂背侧皮肤呈“工”字形切开，形成两瓣，自身折叠，缝合形成部分阴唇。5.游离阴蒂背侧神经血管束，形成带蒂阴蒂头。切除阴蒂干，缩小阴蒂头，缝合固定于阴蒂脚部。6.术后7〜9d拆线。【注意事项】1.避免损伤阴蒂背侧神经血管束。2.术后留置导尿管，防止术区污染。第九节尿道上裂与膀胱外翻修复术本节主要介绍男性尿道上裂修复术，女性尿道上裂的修复重点在于修复分裂的阴蒂和阴道前庭。如伴有膀胱外翻或尿失禁，治疗原则与男性相同。一、阴茎头型尿道上裂修复术【适应证】龟头段尿道上裂。【禁忌证】局部皮肤、黏膜有感染溃疡。【操作方法及程序】1.术前清洗会阴部，备皮。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.沿裂隙黏膜缘环绕尿道口切开、分离，形成带蒂的黏膜瓣。5.黏膜瓣卷缝形成尿道。6.加深龟头中线切口，将再造段尿道埋入，开口缝于龟头顶端，形成新的尿道外口。7.缝合龟头切口及阴茎背侧皮肤，留置导尿管。8.术后7〜10d拆线。【注意事项】切取带蒂的黏膜瓣时，注意黏膜瓣勿过薄，以免血运不良。二、阴茎型尿道上裂修复术【适应证】1.适于尿道开口于阴茎体的阴茎型尿道上裂。2.如伴有尿失禁或膀胱外翻者须行控尿功能重建及膀胱复位术。【禁忌证】1.局部皮肤、黏膜有感染溃疡。2.全身状况差，如贫血、低蛋白血症等。【操作方法及程序】1.术前清洗会阴部，备皮，手术前夜灌肠。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.沿裂隙黏膜缘做切口，两侧平行切口分别与尿道外口近侧缘相衔接。5.沿一侧切口向内循黏膜下伸延，分离两侧阴茎海绵体，达阴茎腹侧皮下。6.裂隙黏膜瓣卷成尿道，经两侧阴茎海绵体中间，自阴茎背侧转移至腹侧。7.加深龟头背侧中线切口至龟头顶端，再造屎道远端与龟头瓣切缘缝合形成新的尿道外口。8.分别缝合两侧阴茎海绵体相对侧以及皮肤切口。9.拔除导尿管，行耻骨上膀胱造口术。10.术后7〜8d拆线。11.术后9〜12d夹闭膀胱造口管，试行排尿。如试行排尿顺利，于试行排尿第2夭拔除膀胱造口管。【注意事项】切取形成尿道黏膜瓣时，必须保留一侧黏膜瓣与阴茎海绵体相连，不做分离，以保障黏膜瓣的血供。三、完全型尿道上裂修复术【适应证】1.适于伴屎失禁的完全型尿道上裂者。2.若伴有膀胱外翻，可在同期手术中先行膀胱复位术。【禁忌证】1.局部皮肤、黏膜有感染溃疡。2.全身状况差，如贫血、低蛋白血症等。【操作方法及程序】1.术前多次清洗会阴，术前日备皮，手术前夜灌肠。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.做耻骨上膀胱切开，显露膀胱颈，延长膀胱切口至后尿道，必要时，可行耻骨联合劈开复位。5.将膀胱出口与后尿道薄弱的前壁做“V”形切除后间断缝合，缩小尿道前列腺部和膀胱颈部。6.放置膀胱造口管，缝合膀胱切口，耻骨后间隙置橡皮条引流，缝合腹部切口。7.裂隙黏膜缘瓣卷缝成新尿道。8.于尿道近端两旁将外括约肌缝合。9.加深龟头背侧中线切口至龟头顶端。10.两侧阴茎海绵体各自向内旋转180度使尿道移至阴茎腹侧。11.再造尿道远端与龟头瓣切缘缝合，形成新的尿道外口。12.术后7〜8d拆线。13.术后9〜12d夹闭膀胱造口管，试行排尿。如试行排尿顺利、于试行排尿第2天拔除膀胱造口管。【注意事项】1.注意保障黏膜瓣的血供。2.做膀胱颈成形时可将导尿管插入尿道，成形后尿道内径以紧束导尿管为第十节尿道下裂修复术尿道下裂手术主要包括阴茎矫直术和尿道成形术。尿道下裂畸形复杂多样，应针对每个患者的具体情况，采取相应的手术方法。阴茎矫直和尿道再造一期完成或分期进行。一、阴茎矫直术【适应证】适于各类型先天性尿道下裂，阴茎向腹侧弯曲。【禁忌证】1.局部皮肤组织有炎症。2.其他重要脏器有严重畸形或疾病，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.术前多次清洗会阴，术前日备皮，手术前夜灌肠。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.于冠状沟近侧包皮约2mm处做环形切口，腹侧中线处切口延至尿道外口并向两侧延伸呈倒“V”形。5.分离、切除纤维组织索带，使阴茎完全伸直。6.酌情设计包皮瓣，向阴茎腹侧转移覆盖创面。7.留置导尿，环行包扎。8.术后7d拆线。【注意事项】1.切除明茎腹侧纤维组织必须彻底，以充分矫正阴茎弯曲。2.保护阴茎海绵体，避免将白膜切除或切开。二、尿道成形术【适应证】1.冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型尿道下裂。2.较大的多发性尿道瘘，单纯瘘修补术难以修复者。尿道狭窄段长，瘢痕范围广，尿流不成线或尿线极细，经扩张后不能解除狭窄者。【禁忌证】假两性畸形患者，性别取向未确定。外阴部皮肤或供区皮肤、黏膜有炎症。【操作方法及程序】1.术前多次清洗会阴，术前日备皮，手术前夜清洁灌肠。2.取平卧位，双大腿微屈曲外展，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.可做阴囊纵隔血管蒂皮瓣卷缝形成尿道，也可采用其他方法，如埋藏皮条、包皮瓣、膀胱黏膜、口腔黏膜、阴囊纵隔皮瓣与口腔黏膜瓦合及培养的自体黏膜等重建尿道。5.龟头顶端做纵切口，重建尿道远端与龟头切口缘缝合形成新的尿道外口。6.局部皮瓣或阴茎背侧包皮瓣转移覆盖创面及重建的尿道。置橡皮条引流。7.行尿路改道。8.术后无渣流质饮食。9.术后48h内拔除引流条，术后7〜8d拆线。10.术后9〜12d夹闭膀胱造口管，试行排尿。如试尿顺利，可拔除造口管。【注意事项】1.术前用碘伏仔细擦洗会阴区，术中严格无菌操作，防止术后感染。2.形成“尿道”时要注意内翻缝合并缝合牢靠，否则易出现尿瘘。3.局部皮瓣转移应注意防止血运障碍。三、耻骨上榜胱穿刺造口术【适应证】1.尿道下裂修复须暂时性尿流改道。2.尿潴留，无法经尿道插入导尿管。【禁忌证】1.局部经多次手术，瘢痕増生或解剖结构不清者。2.局部皮肤组织有炎症。【操作方法及程序】1.术前清洗会阴、备皮。2.取平卧位，局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.经尿道向膀胱内注水至膀胱充盈。5.于腹中线耻骨上1横指处以膀胱穿刺造口器垂直腹壁皮肤或略倾斜向上穿刺膀胱。6.穿刺成功后经穿刺管置入导尿管，缝合固定。【注意事项】1.膀胱穿刺前，膀胱内注水扩张要充分。2.膀胱穿刺不宜过深，以免损伤膀胱后壁或深部组织，3.膀胱穿刺后，妥善固定导尿管，以防脱出。第十一节 尿道痿与尿道狭窄修复术先天性尿道狭窄以先天性尿道外口狭窄为主。其手术治疗主要有尿瘘修补术、尿道外口成形术、尿道扩张术、尿道狭窄修复术等。对于较大的多发性尿道瘘，单纯瘘修补术难以修复者，以及尿道狭窄段长，瘢痕范围广，尿流不成线或尿线极细，经扩张后不能解除狭窄者，可考虑采用尿道成形术。一、尿瘘修补术【适应证】适于尿道瘘的瘘口较小，且远端尿道不狭窄者。【禁忌证】1.远端尿道严重狭窄。2.局部皮肤组织有炎症。【操作方法及程序】1.术前清洗会阴、备皮，手术前夜清洁灌肠。2.取平卧位，局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.在瘘口周围切开，分离切除瘘口边缘銀痕组织，瘘口缘皮肤做内翻缝合，利用局部皮瓣旋转覆盖瘘口部创面。5.彻底止血，缝合切口，环行包扎。6.术后7d拆线。【注意事项】1.瘘口的缝合应妥善严密，以防复发。2.瘘口部创面覆盖时，皮肤的缝合应避免与瘘口的缝合处于同一平面。3.必要时须行耻骨上膀胱穿刺造口术等尿路改道手术。二、尿道狭窄修复术【适应证】尿道狭窄经扩张治疗无效者。【禁忌证】局部皮肤组织有炎症。伴泌尿系感染者。【操作方法及程序】1.术前清洗会阴、备皮，手术前夜清洁灌肠。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.取较粗的金属探子，插入尿道、直达狭窄处。5.切开皮肤、皮下组织，分离至尿道外壁，在狭窄部位的远端1〜2mm处切开尿道，取出探子，改插导尿管。6.在导尿管的支撑下，纵行切开尿道狭窄部，直到正常的尿道为止。7.按狭窄部缺损的大小，切取带帶皮瓣、全厚皮片或口腔黏膜，皮面或黏膜面向导尿管与尿道黏膜缝合。8.局部皮瓣转移覆盖创面，缝合切口，环行包扎。9.术后7d拆线，术后10〜12d拔导尿管。【注意事项】1.如术前尿细菌培养发现致病菌时，应针对性应用抗生素。2.术中狭窄段尿道切除应彻底。第十二节包皮环切术【适应证】包皮过长及包茎。【禁忌证】1.局部皮肤组织有炎症。2.瘢痕体质患者。【操作方法及程序】普通包皮环切术1.术前清洗会阴、备皮，如有包皮垢，应清洗干净。2.取平卧位，局部浸润麻醉或阻滞麻醉。3.可做阴茎包皮远端皮肤纵行剪开，并于距冠状沟约0.5mm处向两侧剪除多余的包皮，包皮系带处应予保留；也可用其他方法将多余包皮切除，如应用激光切除包皮。4.彻底止血，缝合创口。5.环行包扎。6.术后7d拆线。7.阴茎远端创面止血要彻底，以免术后出血。保护包皮系带不受损伤。（二）阴茎根部皮肤切除术1.术前清洗会阴、备皮。2.取平卧位，局部浸润麻醉。3.于阴茎根部做切口，将包皮向阴茎根部推拉翻转，使龟头露出。如有包茎，包皮不能向阴茎根部推拉翻转者，可于包皮远端环缩狭窄处做纵切横缝，以松解缩窄，使远端包皮能眵后推。4.切除多余皮肤，缝合切口。5.环行包扎。6.术后7d拆线。【注意事项】术中保护阴茎背浅静脉不受损伤*阴茎根部切口应对合准确，缝合后应无阴茎扭转。第十三节包皮过短矫正术包皮过短使阴茎皮肤紧缩，勃起时引起牵引痛，影响性生活。可行游离植皮或局部皮瓣转移治疗。【适应证】包皮过短不能代偿者。【禁忌证】合并局部急性感染。【操作方法及程序】1.术前清洁术区皮肤。2.取平卧位，局部麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.游离皮肤移植（1）距冠状沟0-5〜1cm或原瘢痕处环形切开阴茎皮肤。（2）充分游离皮下，松解挛缩瘢痕，使阴茎皮肤退缩。（3）形成的环状创面以全厚皮片移植修复，打包包扎。5.阴囊皮瓣移植（1）距冠状沟0-5〜1cm或原瘢痕处环形切开阴茎皮肤。（2）充分游离皮下，松解挛缩瘢痕，使阴茎皮肤退缩，形成环状创面。（3）于阴囊前壁相应部位做上下两条平行切口，形成水平双蒂皮瓣，宽度略大于冠状沟部环形创面。（4）将阴茎头从双蒂皮瓣下带过，以双蒂皮瓣覆盖阴茎背部创面缝合。（5）3周后离断双蒂皮瓣的蒂部。【注意事项】术后可放置导尿管，使用雌激素药物以防阴茎勃起。第十四节阴茎与阴囊缺损修复术完全或次全阴茎缺如，不能站立排尿，且失去正常的性功能与生育能力，对这类患者可行阴茎再造。阴囊缺损使睾丸失去阴囊皮肤覆盖，可影响生育功能，须行阴囊再造。一、阴茎再造术【适应证】1.先天性严重阴茎发育不良而不能进行正常性交者。2.继发于外伤、感染、肿瘤切除后的阴茎次全或全部缺损，病情稳定且已发育。3.变性手术要求阴茎再造者。【禁忌证】1.供区皮肤病，受区瘢痕严重，未软化。2.患有血管疾病，心肺肾功能受损，不能耐受手术者。3.精神病患者。4.两性畸形病人在性别选择上犹豫不决者。【操作方法及程序】1.术前清洗术区皮肤，进流质饮食，解除病人思想负担。2.取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3.常规消毒，铺无菌巾。4.皮瓣转移方式（1）局部带蒂皮瓣转移：如腹壁髂腰皮瓣、腹壁脐腰皮瓣、脐旁皮