妇产科学课件

闭经Amenorrhea定义原发性>14岁，第二性征不发育

>16岁继发性>6月或3个周期

<6月停经生理性青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后病理性月经周期的调节病因及分类一区：下生殖道及子宫病变二区：卵巢三区：垂体四区：下丘脑下生殖道及子宫性闭经内分泌正常下生殖道及子宫性闭经处女膜闭锁阴道发育异常子宫未发育或发育不全先天无子宫、始基子宫、实质子宫、幼稚子宫下生殖道及子宫性闭经子宫内膜粘连AshermanSyndrome对雄激素不敏感综合症无睾酮受体46，XY无副中肾管女性体态卵巢性闭经性激素下降：E2P垂体激素上升：LHFSH卵巢性闭经Turnner’sSny.45,XO 矮小、第二性征发育不全单纯性腺发育不全46,XY Sweyal Syn. 有副中肾管 宦官体态46,XX卵巢性闭经卵巢早衰

<40岁绝经，有更年期症状卵泡少，卵巢小自身免疫、酶缺陷、炎症、手术卵巢性闭经多囊卵巢综合征脑垂体性闭经促性腺激素↓→性激素↓脑垂体性闭经低促性腺激素性闭经：原发性单一垂体促性腺激素缺乏症垂体性闭经垂体肿瘤：泌乳素瘤：闭经泌乳综合症 生长激素瘤：肢端肥大ACTH瘤：CushungSyn.垂体性闭经垂体梗死：LHFSHD等合成不足多种垂体激素缺乏Sheehan’sSyn.垂体性闭经空蝶鞍综合征PRL可升高下丘脑性闭经功能性精神因素→FSHLH激素合成↓KallmanSyn.

低促性素、低性腺素、嗅觉障碍神精性厌食症药物性闭经诊断诊断：病史月经史、生长发育史、 生产史、家族史、 闭经时间及症状、 诱因、服药史诊断：体格检查全身发育营养第二性征毛发泌乳诊断：辅助检查B超:子宫卵巢卵巢：BBT、阴道脱落细胞、宫颈粘液、激素测定、监测排卵

GnRH兴奋试验、内膜活检诊刮诊断：辅助检查染色体CT、核磁药物撤退试验其它：、T3、T4、17-羟治疗先天畸形治疗宫腔粘连高促性腺闭经治疗：替代治疗、调整周期、促排卵、赠卵低促性腺闭经治疗：人工周期、诱导排卵：CC、gonadotropin垂体瘤：溴隐停

产后出血

概述

发病率12.8%与出血量测量有关占孕产妇死亡第一位原因 贫血感染

Sheehan’s综合征

定义

早期产后出血胎儿娩出后2h出血≥400ml剖宫产术中出血≥500ml

胎儿娩出后24h出血≥500ml

晚期产后出血胎儿娩出24h后-产褥期(6W)

病因宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍

宫缩乏力-原因精神因素药物阻塞性难产子宫过度膨胀其他合并症

宫缩乏力-临床表现

产程中已有宫缩乏力 胎盘延迟剥离 胎盘剥离后出血 检查子宫轮廓不清

宫缩乏力-处理加强宫缩

手法宫缩剂手术宫腔填塞

胎盘因素-病因胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿--胎盘不剥离，宫缩乏力，出血胎盘植入,胎盘完全粘连--胎盘不剥离胎盘胎膜残留,部分胎盘植入--出血少或不出血胎盘剥离后出血

胎盘因素病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入处理手取胎盘宫缩剂乙醚麻醉下取出清宫手术切子宫

软产道损伤-病因宫缩过强产程进过快胎儿过大操作不当

侧切伤口沿裂阴道黏膜裂伤宫颈裂伤会阴裂伤I0II0III0软产道损伤-类型

软产道损伤临床表现胎儿娩出后即刻出现阴道出血血鲜红色处理仔细检查根据情况适当缝合

凝血功能障碍病因产前即有凝血功能障碍临床表现血不凝不易止血处理根据病因进行相应按内科处理

产后出血预防产程管理宫缩剂应用仔细检查软产道及胎盘母乳喂养

产后出血处理步骤检查宫缩并给予加强宫缩检查软产道并予适当缝合检查胎盘必要时清宫详细询问病史,检查以往化验,必要时复查凝血功能

产前出血

前置胎盘

PlacentaPrevia定义:胎盘位于子宫下段或位置低于胎儿先露部覆盖宫颈内口产前出血原因早期出血 流产(先兆不全完全)

葡萄胎异位妊娠晚期出血 前置胎盘胎盘早剥 脐带帆状附着血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变前置胎盘分类

边缘性(24%)部分性(29%)完全性(47%)marginalpartialcomplete

前置胎盘症状

妊娠晚期 无诱因、无痛性、反复阴道出血完全性:出血早,于28周左右边缘性:出血较晚,易与先兆早 产及先兆临产混淆部分性:介于二者间前置胎盘出血原因

子宫下段解剖学内口至组织学内口 未妊娠时长1cm

子宫下段形成妊娠晚期渐拉长至7cm

正常胎盘形成树根理论前置胎盘出血原因子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离前置胎盘体征全身状况:与阴道出血量相关腹部宫高与停经月份相符胎位清,可有胎位异常,如抬头高浮胎心正常或异常宫缩无;有宫缩时子宫可放松子宫体压痛(-)耻骨联合上胎盘杂音(+)前置胎盘辅助检查B超:>34周,显示胎盘边缘距内口<5CM;

达或覆盖内口(准确95%)

内诊:必要时在一定条件下做胎盘检查

阴道分娩胎膜破口距胎盘边缘<7CMCS术中胎盘位于下段或覆盖内口

前置胎盘

终止妊娠指征

胎儿已能存活阴道出血量较多>400ml

已临产估计胎儿体重>2300g

胎盘早剥

PlacentalAbruption

定义妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离胎盘早剥分类

根据胎盘剥离面积可分为轻型<1/3重型>1/3

根据出血类型分为外出血型(显性出血)

内出血型(隐性出血)

混合型胎盘早剥出血原因

血管病变造成胎盘后点状出血,小血肿 连成较大血肿外伤造成胎盘血窦破裂--形成血肿胎盘后血肿形成血肿向宫壁渗透--子宫胎盘卒中血肿向羊膜渗透--血性羊水胎盘早剥症状

有诱因、有腹痛、有出血(外出血-显性、混合性;内出血-隐性)、失血伴随症状轻型易与先兆临产混淆重型大量失血致母儿的症状胎盘早剥体征

贫血贫血程度与外出血量不符腹部宫底升高胎位触不清胎心异常或消失(剥离面>1/2)

宫缩强直性,放松不好压痛(＋)(前壁胎盘)

耻骨联合上胎盘杂音（－）

胎盘早剥

辅助检查

辅助检查B超胎盘与宫壁间有暗区胎心异常或消失凝血功能BPCPTFIBCTBTFDP

胎盘与胎儿同时娩出,或胎儿娩出后很 快胎盘娩出,伴有大量血及血块胎盘检查可见压迹概念

前置胎盘

PlacentaPrevia

胎盘位置异常

胎盘早剥

PlacentalAbruption

胎盘位置正常分类

前置胎盘边缘性

marginal部分性

partial完全性

complete

胎盘早剥轻型<1/3

重型>1/3外出血型(显性)内出血型(隐性)混合型症状前置胎盘无诱因无痛性出血(反复-显性)

胎盘早剥有诱因有痛性出血(内或外)体征前置胎盘宫高无变化胎位可触清胎心正常或异常宫缩无或有子宫体压痛(-)胎盘杂音(+)胎盘早剥宫高升高胎位触不清胎心异常或消失宫缩强直不放松压痛(+)胎盘杂音:(-)辅助检查

前置胎盘B超示胎盘边缘距内口<5CM达或覆盖内口阴道分娩胎膜破口距胎盘边<7CMCS术中胎盘位于下段或覆盖内口

胎盘早剥B超胎盘与宫壁间有暗区胎心异常或消失凝血功能异常胎盘检查可见压迹母儿影响

前置胎盘早产死亡率

22.2-80%胎盘植入产后出血产褥感染

胎盘早剥胎窘死亡新生儿死亡率

34-80%子宫胎盘卒中产后出血急性肾衰DIC处理原则

前置胎盘减少早产率提高围产儿存活率(前提：孕妇安全)出血补血防止产后出血

胎盘早剥及时终止妊娠

(6小时内)补充血容,纠正休克防止产后出血终止时机

前置胎盘胎儿可存活虽孕周小,反复出血或一次出血>400ml

胎盘早剥一旦发现,及时处理

终止方式

前置胎盘剖宫产完全性前置胎盘产妇状况差有胎儿宫内窘阴道分娩

胎盘早剥剖宫产胎儿宫内窘迫产妇一般情况差(不论胎儿存亡)阴道分娩终止方式-阴道分娩条件

前置胎盘边缘性或部分性出血量少产妇一般情况好宫颈条件成熟

胎盘早剥轻型早剥胎心好产妇一般情况好宫颈条件成熟短时可阴道分娩经产妇阴道分娩

前置胎盘

破膜--促儿头下降压迫胎盘止血

禁作肛查必要时作好术前准备行穹隆指诊

期待疗法*

胎盘早剥

破膜--降低宫内压,防促凝物入血循环

催产素静点加强宫缩,缩短产程

凝血功能检查

DIC处理预防

前置胎盘搞好计划生育防早产避免多次刮宫防宫腔感染

胎盘早剥治疗合并症避免长时间仰卧避免外伤羊水过多双胎分娩

35岁,第一胎妊36周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压160/100mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查:宫口未开,应采取哪项措施?

病历.立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可对待自然分娩.抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠.立即人工破膜,加催产素静点.立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点.扩大宫口行碎胎术.讨论前置胎盘的处理,哪项错误的?

处理原则为止血及补充血容量依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理

B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.81妊娠滋养细胞肿瘤

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)

82葡萄胎(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(invasivemole)绒毛膜癌

(choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)葡萄胎

60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%10%-20%妊娠滋养细胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）临床分类组织学分类83葡萄胎

(hydatidiformmole)是一种良性滋养细胞疾病，滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。其特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。84EpidemiologyofHydatidiformmole（流行病学）葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大，亚洲国家比欧美国家高3~10倍；我国葡萄胎发病率约为290/10万；以千次妊娠计算为0.78‰；葡萄胎:妊娠为1：1290。好发于生育年龄的两头，<20岁和>40岁。85病因不清目前有以下几种假说；

1.种族/环境：夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高

2.营养不良：叶酸缺乏

3.病毒感染：亲绒毛膜病毒

4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；

5.孕卵缺损：精子、卵子异常；

6.细胞染色体变异：完全葡萄胎：父系-46xx（单精-空卵受孕）、

46xy（双精-空卵受孕）部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕）

7.免疫状态和功能改变。86病理学变化（pathology）-大体肉眼形态：绒毛水肿的改变。完全性葡萄胎：

*全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，

*

无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。

*

宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎：

*

胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，一般<5mm，偶可达2cm，

*

可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿，脐带和(或)羊膜。87Hydatidiformmole88病理学变化(pathology)-镜下葡萄胎的镜下特点为：

*绒毛间质水肿，空泡变而肿大；

*间质血管减少或消失；

*

滋养细胞有不同程度的增生。病理分级:根据滋养细胞增生和分化程度分为

*Ⅰ级：无或轻度增生，无或轻度分化不良。

*Ⅱ级：中度增生，伴轻度或中度分化不良。

*Ⅲ级：高度增生，伴轻度至高度分化不良。89部分葡萄胎(partialmole)完全葡萄胎(Completemole)(1)绒毛间质水肿，空泡变而肿大；(2)间质血管减少或消失；(3)滋养细胞有不同程度的增生。Hydatidiformmole90（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌choriocarcinomas侵蚀性葡萄胎invasivemole91葡萄胎临床表现

症状：停经和妊娠反应不规则阴道出血腹痛甲亢症状：约10%葡萄胎患者出现轻度甲亢咳血痰92葡萄胎体征子宫变化：约半数子宫大于停经月份，

1/3同停经月份相符，少数小于停经月份,

部分性葡萄胎子宫常不超过停经月份胎儿情况：未闻及胎心、胎动及胎体；偶可在双胎妊娠中见一胎为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿。卵巢黄素化囊肿：

1/3可有卵巢黄素化囊肿，有时可发生扭转。葡萄胎清宫后三个月可消失。93葡萄胎辅助检查血清hCG测定：

*

主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠70-80天达高峰，中位数<105mIU/ml，最高2.1×105mIU/ml。达高峰后很快下降，34周时又略有上升，至分娩后3周(4-8周)转为正常。

*葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降B型超声检查：准确率高，达90%以上

(1)子宫增大；

(2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”；

(3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；

(4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性。94葡萄胎葡萄胎清宫：葡萄胎的清除

充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞

<12w，可一次刮净；

>12w，可于1W后二次刮宫清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%，，部分葡萄胎4%。95预防性化疗指征：

(1)年龄>40岁；(2)子宫明显>停经月份；

(3)hCG>105mIU/ml;(4)葡萄胎以小水泡为主；

(5)滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；

(6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降缓慢/持续不降，或始终处于高值；

(7)有咳血史等可疑转移者；

(8)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。化疗方案

5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。96葡萄胎随访目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。内容：症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。2.妇科检查:子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。3.血hCG测定：清宫术后每周测定，连续3次正常后每月1次，半年后每2-3月1次，

1年后每3-6月1次。97葡萄胎随访3.B超检查:每3-6个月1次4.肺部X线检查:每3-6个月1次5.指导避孕和再次妊娠

*术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。

*恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。

*最好不用宫内节育器。

*如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满结局。98侵蚀性葡萄胎

(invasivemole)来源:

约10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎；我国葡萄胎的恶变率约为14.5%。葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位

(肺、阴道,脑及骨髓转移较少见)99侵蚀性葡萄胎

(invasivemole)镜下形态与葡萄胎相似，（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，100绒毛膜上皮癌

(choriocarcinoma)来源：与妊娠相关葡萄胎

60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%、注意与卵巢原发绒癌鉴别。镜下病理：

（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似101妊娠滋养细胞肿瘤

（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）

临床分类(FIGO,2000)

不以组织学为依据，以解剖分类：妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌；根据病变范围分为：

*无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型)：病变局限在子宫

*转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型)：病变出现在子宫外胎盘部位滋养细胞肿瘤102滋养细胞肿瘤（GTN

）解剖学分期

（FIGO，2000）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移103葡萄胎后GTN诊断血hCG测定，符合任何一项：

*

葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台（±10%），至少维持3周；

*

葡萄胎排空后三次测定HCG上升（>10%），至少维持>2周；

*

葡萄胎排空后HCG水平持续异常>6月；

*组织学诊断。除外妊娠残留、再次妊娠。104妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

诊断不规则阴道出血：

*临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；

*或短暂闭经后出血发现转移灶及其相应转移部位症状

*咳嗽：肺转移

*脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛105妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

诊断

影像学诊断：X线检查：肺部小结节，棉球状，团块CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。106GTN改良FIGO预后评分系统

（低危≦6分、高危≧7分）评分0124年龄<40≧40前次妊娠葡萄胎流产足月产距前次妊娠时间（月）

<44~<77~<13≧13治疗前血HCG<103103~104104~105≧105最大肿瘤--3~<5cm≧5cm--（包括子宫）

转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移数目--1~45~8>8先前失败化疗----单药联合化疗

107妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

治疗原则化疗为主,手术、放疗为辅是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤108妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

化疗治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗停止化疗指征：症状体征消失、肺转移灶消失、

HCG/w，连续3次（-）后再巩固2-3疗程109妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗

手术、放疗手术（化疗后）：指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢转移孤立耐药病灶：局部切除放疗：应用少，主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。耐药复发者：化疗110胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)PSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，中间型滋养细胞在子宫内膜和(或)宫颈管内膜上的增生性病变；临床罕见，多为良性，一般不发生转移；少数可变为恶性。111胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)

病理大体：

*肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状；

*有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层，

*肿瘤浸润大多为局限性。镜下：

*由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；

*偶可见核分裂象。112妇科肿瘤总论113肿瘤的概念肿瘤是一种细胞异常增生良性肿瘤：细胞增生，无核抑制、无细胞异型性；恶性肿瘤：细胞增生，有异型性，细胞呈杂乱、无规则生长，失去级性。114

肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤癌（由上皮形成）肉瘤（由间质、纤维细胞形成）115妇科肿瘤发生部位116117最常见妇科良性肿瘤

子宫肌瘤（myoma）20%妇女患有与高雌激素有关分为壁间肌瘤、

浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤症状与肌瘤部位有关118常见妇科恶性肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤外阴、阴道、输卵管肿瘤等宫颈癌CervicalCa.子宫内膜癌EndometrialCa.卵巢癌OvarianCa.功能失调性子宫出血DysfunctionalUterineBleeding

120正常月经周期FSHLHE2PU/Lpg/mlng/ml205001018916400814712300610582004634100221000

246810121416182022242628

月经期排卵期E2PFSHLH

121分类及病因无排卵型：70-90%雌激素撤退性或突破性出血。青春期

无LH峰，丘脑下性周期调节中枢不成熟更年期E产生减少，FSH不能形成排卵前高峰有排卵型：20-30%黄体发育不全lutealphasedefect调节轴失调。黄体萎缩不全（子宫内膜脱落不全）。常与黄体发育不全伴随出现。

122青春期功血更年期功血EEFSHLHFSHLH（-）（-）（+）（+）

123临床表现（1）

无排卵排卵发生率多见少见年龄青春期绝经前期生育年龄月经周期紊乱常有停经规则频发、或正常，易流产；隔长经中期腹痛无可有经前症状无可能有（腹胀、乳胀、情绪波动）痛经少见多见

124临床表现（2）

无排卵排卵贫血多见少见BBT单相双相上升慢、升幅低、时间短、下降慢宫颈粘液后半期羊齿状结晶仅见椭圆体（后半期）内膜经前内膜为增生期经前：内膜分泌不良或增生过长月经D5：仍有分泌反应尿孕二醇后半期孕二醇<1ng/24h孕二醇>2ng/24h血孕酮后半期孕酮<3ng/ml孕酮>3ng/ml

125BBT(Basicbodytemperature)：孕酮刺激体温中枢引起体温上升高温相正常14±2天113152731雌激素扩张末梢血管致体温下降

126统计：

排卵在最低体温日的前一天5%

排卵在最低体温日的后一天22%

排卵在低温相的末日40%

排卵在高温相的首日25%

127典型BBT黄体功能不健黄体功能不健黄体萎缩不全无排卵妊娠

128

诊刮病理（1）：

萎缩型子宫内膜atrophicendometrium反映雌激素水平低内膜分泌欠佳增生期proliferativephaseofendometrium单纯增生或简单型增生过长simplehyperplasia复合增生或复杂型增生过长complexhyperplasia不典型增生过长atypicalhyperplasia

129诊刮病理（2）：D1腺体分泌不足或不同步。为子宫内膜脱落不全。D5-6分泌期、出血期、增生期并存。为黄体萎缩不全。子宫内膜蜕膜样变。黄体水平高子宫内膜炎症，不是功血。

130鉴别诊断：全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药物、避孕器使用

131治疗：止血、调经、防止复发、恢复健康

132止血（1）青春期：雌激素：内源性雌激素不足者。大剂量雌激素口服或肌注，血止后减量至1mg/日*20天。血止后2周加用孕激素：MPA10mg/日*10天。孕激素：适用于体内有一定雌激素水平者。“药物性刮宫”。黄体酮（甲羟孕酮）10mgim/日*5天。雌、孕激素联合：选用孕激素占优势的口服避孕药。妈富隆1片/6小时，血止后递减至1片/日，共20天停药。复方18甲用量相同。诊刮：慎重。

133止血（2）：更年期：分段诊刮。激素治疗前常规。药物人工合成孕激素止血量维持量丙睾减少血量宫腔镜检查同时诊刮、子宫内膜去除术、热球治疗。子宫切除术。

134

药物用量：

止血量（维持量维持量的6-12倍）（15-20D）炔诺酮5-7.5mg/次2.5-5mg/d甲地孕酮8mg/次4mg/dMPA8-10mg/次4-6mg/d

135止血（3）：黄体功能不全：lutealphasedefect黄体替代：黄体酮10-20mg/日imD20始*5天，或D16始*10天，。黄体刺激：BBT上升后：HCG1000-2000uQD或QOD*5天，。CC或hMG促卵泡发育。溴隐亭

136止血（4）：黄体萎缩不全：irregularsheddingofendometrium黄体酮10-20mg/日imD20始*5天MPA8-12mgD16始口服*10天伴有黄体功能不全者，BBT上升后：HCG1000-2000uQD或QOD*5天

137调经

138调经（1）青春期：人工周期3-6个月雌激素/日，D5始*20天+孕激素D16始*10天小量雌激素/日*25天。只后半期孕激素/日*10天。一般不用。近期有生育要求者可促排卵治疗。

139调经（2）围绝经期：人工合成孕激素诱导绝经：妇康片2.5mg/日*22天妇宁片4mg/日*22天

MPA2mg/日*22天甲睾5mgBid*20天（每月不超过300-350mg睾丸素，半年内男性化不明显）年轻育龄：雌孕激素合并应用乙烯雌酚0.5mg+MPA4mgD5始*20天避孕药

140促排卵：雌激素：乙烯雌酚0.125mg-0.25mgD5始，3-6周hCG:B超卵巢近成熟时，1000uim，2000uim次日，5000uim第三天BBT上升后，1000iu/日*4-5次或卵泡近成熟，5000-10000iuimCC：50-150mg/日，口服，D5始*5天，停药7-9天排卵。CC+hCG（5000-10000iuim）hCG+hMGGnRHa预治疗

141防止复发：针对病因巩固治疗3-6个月中药调经

142恢复健康：休息、放松、增强体质补血抗感染治疗

143谢谢！

144诊断：无排卵功血失血性休克继发重度贫血血小板减少

治疗：妈富隆5片/日，输血，抗感染。1天后血止，复查Hb6.3g/L,WBC10100/mm，分类63.2%，血小板4000/mm。拒绝继续治疗，自动出院。

A女士：39620927岁。2002年1月15日因阴道大量出血13天伴头晕4天入院。既往月经5/30天，量中，无痛经。曾因大量阴道出血住院。曾有性生活史，妊0产0。前次月经2001年12月7日，正常。2002年1月2日始阴道少量出血，两天后血量增多，有大血块，口服止血药不好转，出现食欲差、头晕、眼花。门诊检查血压105/60mmHg，脉搏120次/分，消瘦，面色苍白。妇检：外阴阴道（-），宫颈光，外口松，有活动性出血，子宫前位正常大小，无压痛，双附件（-）。化验；Hb3.4g/L，WBC27170/mm，分类87.54%，血小板6200/mm。B超：子宫前位4.0*4.2*3.1cm，内膜0.4cm，双卵巢3*2*2cm，多泡，最大0.8cm。

145

诊断：无排卵功血继发重度贫血。

治疗：乙烯雌酚6mg4id，逐渐减量，丙睾50mgim/日。输血，抗感染。24小时血少，48小时血止，复查Hb7.1g/L,WBC6290/mm，血小板21万/mm。出院。B女士：39920820岁。2002年4月3日因停经3个月后阴道较多出血50天入院。末次月经2001年11月12日。2002年2月11日始阴道出血20天，量同月经量。服中药血止。2002年3月16日再次出血，量多于月经量，有大血块，口服中药无效，伴头晕、眼花。既往月经7/30天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压105/65mmHg，脉搏96次/分，营养中等，贫血貌。肛查子宫前位常大。化验：Hb3.2g/L，WBC6800/mm，血小板25.7万/mm。B超：子宫前位5.1*4.7*4.1cm，内膜0.7cm，双附件（-）血HCG<2U/L。

146

诊断：无排卵功血继发重度贫血。

治疗：乙烯雌酚2mg4id，逐渐减量。输血，抗感染。12小时血止，复查Hb6.1g/L,WBC5700/mm，血小板27.9万/mm。出院。C女士：39994517岁。2002年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。末次月经2002年2月24日。2002年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心。既往月经7/30天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位常大。化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5万/mm。尿HCG（-）。血激素测定：FSH、LH、E、P均为卵泡期水平。B超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜1.2cm，双附件（-）。

147

D女士：400769046岁。阴道出血20天入院。末次月经2002年9月20日。2002年10月18日淋漓出血，10天后血量增多有血块，伴下腹隐痛。既往月经6/30天，量中无痛经。妊2产1，20年前顺产，此后人流一次。17年前带环至今。查体：血压120/80mmHg，脉搏80次/分。妇检：外阴阴道（-），宫颈光滑，子宫中位常大，双附件（-）。化验：Hb12.1g/L，WBC4100/mm，血小板35.7万/mm。B超：子宫前位5.9*5.3*4.4cm，内膜1.3cm，O环正，双附件（-）。诊断：带环出血。治疗：分段诊刮，取环，抗感染。病理：月经期内膜。出院。

148

诊断：无排卵功血。

治疗：分段诊刮。取环，抗感染。病理：血凝块中少许单纯增生子宫内膜。出院。

E女士：400789356岁。月经稀发1年，阴道出血1个月入院。末次月经2002年8月6日。2002年10月10日始阴道出血量少，淋漓不净一个月。既往月经4-5/30天，量中无痛经。妊3产2，末产23年前，带环避孕。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈肥大，子宫前位常大，双附件（-）。化验：Hg12.6g/L,WBC7210/mm，血小板20.4万/mm。B超：子宫前位5.1*5.1*4.3cm，内膜1.0cm，O环正，左卵巢囊肿3.6*3.5*2.1cm，右附件（-）。

149诊断：血小板减少，继发贫血。

治疗：乙烯雌酚18mg/日，逐渐减量，抗感染。第二天始用药，5天血止减量。出院。F女士：400037115岁。发现血小板减少2个月，月经量增多1天入院。既往月经5-10/15-60天，量中无痛经。2002年3月发现血小板少，药物治疗。2002年5月2日月经来潮，量比往常增多1倍，无血块。否认性生活史。查体：血压100/60mmHg，脉搏90次/分，营养中等，面色苍白。肛查：子宫后位，小。化验：Hb8.3g/L，WBC3340/mm，血小板3.5万/mm。B超：子宫前位4.6*4.9*3.6cm，内膜0.3cm，双附件（-）。

150诊断：子宫内膜息肉。

治疗：宫腔镜，分段诊刮，热球，抗感染。病理：少许子宫内膜腺体呈增生期表现，子宫内膜息肉。出院。G女士：400328839岁。2002年7月16日因不规则阴道出血6年，月经10天/2-3个月，有时淋漓1-2个月。曾在外院诊刮为“功血”，妇康片治疗1年无效。妊3产2，末次分娩10年前，未避孕。末次月经2002年6月15日至7月1日。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈光滑，子宫前位常大，双附件（-）。化验：Hb12.2g/L，WBC7180/mm，血小板33.3万/mm。B超：未做。

151诊断：无排卵功血，失血性休克，继发贫血。

治疗：妈富隆3片/日，逐渐减量，输血，抗感染。24小时血量减少，4天血止减量。复查Hb7.61g/L,WBC11080/mm，血小板16.7万/mm。出院。H女士：400120420岁。2002年5月23日因阴道出血1个月，增多5天，晕厥1次入院。既往月经7/30天，量中无痛经。末次月经未问。2002年4月24日始阴道出血，量同月经量。7天后血量减少，24天后增多，有大血块。头晕、心慌。入院当天在当地医院晕倒，大小便失禁。否认性生活史。查体：血压115/70mmHg，脉搏100次/分，营养中等，面色苍白。肛查未做。化验：Hb5.3g/L，WBC6300/mm，血小板13.5万/mm。B超：子宫前位7.0*5.5*4.6cm，宫壁厚0.7cm，宫腔内中等回声及液性暗区延至宫颈及阴道。右卵巢囊肿3.3cm，左附件（-）。

152

诊断：黄体萎缩不全。

治疗：2002年9月12日宫腔镜检查，诊刮，抗感染。病理：增生期内膜。出院。

I女士：400547735岁。2002年9月10日因经期延长2年余入院。既往月经7/30天，量多，痛经，末次月经2002年9月1日。2000年5月始无明显诱因经期延长至10-15天。2002年8月B超提示宫腔内回声团。妊2产2，末次妊娠2000年4月。工具避孕。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈中糜，子宫后位常大，右附件可触及鸭蛋大囊肿。左附件（-）。化验：Hb11.9g/L，WBC4550/mm，血小板23.5万/mm。B超：子宫前位6.2*6.1*5.2cm，内膜厚1.3cm，宫腔内中等回声团1.0*1.0*0.6cm。右卵巢囊肿6.8*7.0*7.0cm，左附件（-）。

计划生育世界人口增长情况背景实行计划生育是我国的基本国策

内容包括晚婚推迟3年以上结婚晚育推迟3年以上生育

节育只生一个孩子人口素质控制人口提高素质医务工作者的任务1、普及节育科学知识，为育龄夫妇推荐、指导和实施安全有效的节育方法，降低人工流产率。2、保证和提高节育手术质量，减少和防止手术并发症的发生，加强并发症的管理。人类受孕的必备条件？问题精子（sperm）卵子(ovum)卵子从卵巢中排出后进入输卵管

受精(fertilizaton)受精卵（zygote）受精卵在输卵管内运行着床(imbed)受孕过程问题您所知道的节育方法有哪些？作用的环节在哪儿？节育措施工具避孕药物避孕输卵管绝育术避孕失败补救措施作用环节节育方法的作用环节避孕套(condom）阴道隔膜(contraceptivediaphragm）外用杀精剂（spermicide）输卵管绝育术（tubalsterilization）阻止精卵相遇阻止受精卵着床

宫内节育器（intrauterinedevice，IUD）

抑制排卵不利于受精卵着床影响精子通过药物避孕

节育方法的作用环节阴茎套(condom)安全套的其他益处预防性传播性疾病降低CIN及cervicalcancer的发生阴道隔膜(contraceptivediaphragm)选用者不多外用杀精剂（spermicide)有各种剂型表面活性剂壬苯醇醚输卵管绝育术（tubalsterilization）安全、永久性节育措施用各种方法阻断输卵管腔，使精子与卵子不能相遇。方式结扎、切断、电凝、钳夹等。

经腹输卵管结扎术（minilaparotomytuballigation）适应症

要求绝育而无禁忌症者禁忌症

各种疾病的急性期；全身情况不能胜任手术；严重神经官能症；

24小时内体温两次在37.5度或以上。手术时间月经干净3~7天；人工流产或分娩后48小时内；哺乳期和闭经先除外妊娠。抽芯近端包埋法（1）输卵管结扎方法抽芯近端包埋法（2）抽芯近端包埋法（3）抽芯近端包埋法（4）抽芯近端包埋法（5）输卵管双折结扎切断法术后并发症

很少发生

出血、血肿感染脏器损伤再孕

经腹腔镜输卵管绝育术（Laparoscopictubalsterilization)禁忌症

腹腔广泛粘连；膈疝；心肺功能不全；余同经腹输卵管结扎术。机械法

宫内节育器宫内节育器（intrauterinedevice，IUD）

安全、有效、简单、经济、可逆。IUD使用全世界>1亿我国>8千万分类惰性（第一代93年已停止生产）

活性（第二代）含有铜、孕激素或其他药物提高避孕效果及降低副作用。活性

带铜IUD

：

T型、V型、宫型、母体乐、固定式。药物缓释IUD：孕激素progestasertT-IUD、LNG-IUD其他活性物质药铜IUD。两大类IUDIUD避孕原理主要通过异物反应，改变宫腔内环境。IUD无菌性炎症；破坏胚激肽作用；产生PG，影响输卵管正常蠕动；纤溶活性增强，囊胚溶解吸收。Cu的吸收后，改变依锌酶活性；影响精子获能。孕激素使子宫内膜的改变；宫颈黏液变稠；抑制精子获能与生存。IUD放置术适应症凡要求节育而无禁忌症的育龄妇女IUD放置术禁忌症生殖道急、慢性炎症生殖道肿瘤子宫畸形（uterinemalformation）；严重的全身性疾病；铜过敏。IUD的选择月经过多、过频；宫颈内口松，严重陈旧性宫颈裂伤或uterineprolapse。放置时间

月经干净3~7天；剖宫产术后半年；正常产后3个月；闭经、哺乳期需除外妊娠。注意事项放置方法（略）注意事项

定期随访:3、6、12个月及每年一次IUD在宫内的位置IUD的副反应出血疼痛近（远）期分泌物增多IUD的并发症感染节育器嵌顿子宫穿孔、节育器异位IUD脱落与带器妊娠脱落带器妊娠IUD取出术适应症不需避孕；期限已到；改用其他节育方法；绝经半年以上；带器妊娠；副反应治疗无效或出现并发症。

取出时间月经干净3~7天；出血多随时取，同时诊刮。取出方法（略）药物避孕根据给药途径分为

口服避孕药(oralcontraceptive)

长效避孕针(injectablecontraceptive)

缓释避孕系统(deliverysystemcontraceptive)根据药物组成分为复方制剂（雌、孕激素衍生物合成）单一孕激素制剂（孕激素衍生物合成）根据药效时间长短分为短效避孕药长效避孕药国内常用避孕药

类别名称雌激素含量（mg）孕激素含量（mg）给药途径复方短效复方炔诺酮炔雌醇0.035炔诺酮0.625口服复方甲地孕酮炔雌醇0.035甲地孕酮1.0口服妈富隆炔雌醇0.03去氧孕酮0.15口服敏定偶炔雌醇0.03孕二烯酮0.075口服探亲药炔诺酮探亲避孕丸炔诺酮5.0口服甲地孕酮探亲避孕片甲地孕酮2.0口服53号避孕片双炔石碳酯7.5口服复方长效复方18甲基炔诺酮炔雌醚3.018甲基炔诺酮12.0口服复方左旋18甲基炔炔雌醚3.0左旋18甲基炔诺酮6.0口服诺酮长效针剂复方己酸孕酮戊酸雌二醇5.0己酸孕酮250.0肌注复方甲地孕酮17β雌二醇3.5甲地孕酮25.0肌注醋酸甲孕酮醋酸甲孕酮150.0肌注缓释NorplantI左炔诺酮36.0/支埋植作用机理抑制排卵改变子宫内膜形态和功能改变宫颈黏液性状探亲避孕药与用药时的月经周期有关。适应症

生育年龄健康妇女禁忌症（1）严重心血管疾病；急、慢肝病或肾病；血液病、血栓性疾病；

内分泌疾病；禁忌症（2）恶性肿瘤、癌前病变；子宫或乳房肿块；哺乳期(breast-feedingperiod)；产后未满半年或月经未复潮；

禁忌症（3）月经过少(oligoamenorrhea)；年龄大于45岁、或大于35岁吸烟者；精神病生活不能自理者。服用避孕药注意事项复方短效避孕药(short-actingOC)

月经周期第1或5天应连续服用，不能漏服。复方长效避孕药（long-actingOC）停药后,加用复方短效避孕药过渡。探亲避孕药(vacationpill)服用不受月经周期影响。OC的益处

减少贫血、异位妊娠、良性乳腺疾病和盆腔炎发生。缓解痛经和经前期紧张综合征。减低子宫内膜癌和卵巢癌发生的危险。

皮下埋植作用机理同单一孕激素避孕药。特点长期、可逆、用于对雌激素有禁忌者放置时间及部位月经来潮7天内将药管于扇形置于上臂内侧皮下避孕药副反应及处理

类早孕反应；突破性出血；月经改变不规则出血或闭经；白带增多；其他。紧急避孕

紧急避孕（emergencycontraceptive,EC）

无防护行性交后72~120小时内，采取的避孕方法，是防止意外妊娠的重要措施。药物避孕机制与服药时的月经周期有关。

药物米非司酮口服25gm或10mg

药物避孕

，均在性交后72小时内使用紧急避孕不能作为常规避孕反复使用。IUD时间

120小时内放置。避孕机制干扰受精卵着床。以Cu-IUD

效果更好。取处时间下一周期月经干净后取出。如长期避孕持续放置。

人工流产artificialabortion

因避孕失败所致的意外妊娠,早期采取措施予以终止，此措施即为人工流产(artificialabortion)。其为意外妊娠的补救措施。目前终止早期流产的方式有药物流产和手术流产两种。药物流产米非司酮(mifepristone)1982年在法国首先合成，为抗孕激素的甾体激素，又称RU486。完全流产率达90%以上。作用机理mifepristone与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，阻断内源P活性，干扰妊娠。妊娠蜕膜坏死，释放内源性PG，促进子宫收缩及宫颈软化，扩张，胎囊排出。Mifespristone与PG配伍PG:米索前列腺醇（misoprostol）服药方法分次法

注意事项随访用药后2周及6周到医院随诊手术流产负压吸引术采用负压吸引的方法，将胎囊及蜕膜组织吸出。钳刮术胎儿形成后采用钳刮术。近来大月份钳刮已由药物引产所替代。

负压吸引术药物流产和手术流产的比较终止妊娠方法适应症禁忌征并发症优点缺点药物流产年龄20~39岁；停经天数小于或等于49天；确诊为宫内妊娠；高危妊娠者。

肾上腺疾病；肝肾疾病；血液及血栓性疾病；糖尿病等内分泌疾患。

心血管疾病、高血压、青光眼、哮喘；癫痫及胃肠道紊乱等；贫血及呕吐等；疑为宫外孕者。出血；流产不全；感染；贫血。手术流产避孕失败要求终止者；因病不宜继续妊娠者；负压吸引：10周以内的妊娠；钳刮术：10~14周妊娠

疾病的急性期；严重的全身性疾病；生殖器急性炎症

；妊娠剧吐，酸中毒尚未纠正；术前隔4小时体温2

次在37.5度或以上。

出血；人工流产综合症；宫穿孔；吸宫不全；漏吸或吸空；宫腔积血；宫腔粘连综合征；月经紊乱。使用方便；适合于高危妊娠；痛苦小；隐私性好出血时间长随访次数多出血时间短随访次数少痛苦大227

妊娠合并心脏病

228

一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;

全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%229

心脏病构成比:

风心病:70%,先心:18%

妊高征心脏病5%

围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1-->3:1-->1:1-3230二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响

(一)妊娠期duringpregnancy

血容量增加(plasmavolume):

平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,

32-34周高峰!2312血液动力学改变:

血液稀释、心率加快、心排出量(cardiacoutput)

增加20-40%；下腔静脉压增加

->仰卧综合征;2323机械性增加心脏负担心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变

(向左上移位);233

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；234(三)产褥期puerperium

产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰Heartfailure

感染Infection心脏病孕产妇三关：

①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。235(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低体重儿）

→窘迫fetaldistress→早产

pretermbirth（15—25%）

→围产儿死亡Perinatalmortality

（3—10%）236

三诊断diagnosis：

(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;

咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;