特殊人群血糖分层管理课件

糖尿病特殊人群的血糖分层管理

特殊人群血糖分层管理特殊人群指的是：

儿童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠糖尿病，危重患者伴糖尿病。特殊人群血糖分层管理儿童及青春期糖尿病特殊人群血糖分层管理概念：通常指20岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断4儿童及青春期糖尿病特殊人群血糖分层管理5青少年糖尿病分型特殊人群血糖分层管理6临床症状特殊人群血糖分层管理OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病7临床诊断特殊人群血糖分层管理供给足够热量以保证患儿生长发育的需要热量建议：根据不同年龄给予摄取量每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）Ｘ80~100年龄每天总热量（kcal/kg）0－12个月1201-10岁100－8011－15岁(女)35≥16岁(女)3011－15岁(男)80－5016－20岁(男)40(中等活动量)50(活动量较大)30(活动量较小)8治疗——饮食特殊人群血糖分层管理各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选动物胰岛素抗原性强，不予推荐对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整9治疗——药物首选胰岛素特殊人群血糖分层管理胰岛素剂量需考虑以下因素：就餐次数，每餐中碳水化合物含量活动程度病程青春发育分期（经前血糖会升高）有无感染每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平10治疗——胰岛素特殊人群血糖分层管理血糖目标值范围HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿~学龄前（0~6岁）5.6~10.06.1~11.1<8.5%,但>7.5%）脆性易发生低血糖学龄（6~12岁）5.0~10.05.6~10.0<8%青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高青春期和青少年期（10~20岁）5.0~7.25.0~8.3<7.5%1.有严重低血糖的风险。2.情绪不稳定。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。DiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S4011儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制特殊人群血糖分层管理治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的前提下，FBG<7.0mmol/L，

HbA1c尽可能控制在7.0%以下，并应对高血压、血脂紊乱进行治疗口服药物与成人使用原则相似,但循证医学证据不充分肥胖者可以使用二甲双胍治疗控制体重12儿童和青少年2型糖尿病控制的目标特殊人群血糖分层管理老年糖尿病特殊人群血糖分层管理老年糖尿病：

是指年龄>60岁（西方>65岁），包括

60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者。特殊人群血糖分层管理老年糖尿病特点患病率高，约3-5倍于总人口的患病率病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊意识障碍和精神症状急慢性并发症多，死亡率高主要死亡原因为心血管病变特殊人群血糖分层管理在不出现低血糖事件的情况下达到理想的血糖控制个体化治疗：部分患者可适当放宽标准

慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况设定的原则：

血糖控制的目标特殊人群血糖分层管理控制的目标：HbA1c<7%或尽可能接近正常空腹血糖＜7.0mmol/l餐后血糖＜10mmol/l危重患者：7.8-10mmol/l特殊人群血糖分层管理2013年老年糖尿病诊疗措施专家共识（一）HbA1c＜7%：

1.预期生存期＞15年

2.无低血糖风险，脏器功能良好（二）HbA1c≤7.5%：

1.预期生存期>10年

2.较轻的并发症及伴发疾病

3.有一定低血糖风险特殊人群血糖分层管理（三）HbA1c＜8%：

1.预期生存期>5年

2.中等程度并发症及伴发疾病

3.有低血糖风险（四）HbA1c＜8.5-9%：

1.预期生存期＜5年

2.完全丧失自我管理能力

3.尚需避免严重的高血糖（>16.7mmol/L）特殊人群血糖分层管理教育饮食监测运动药物糖尿病综合治疗治疗特殊人群血糖分层管理药物治疗口服降糖药促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪、格列美脲、格列齐特非磺脲类药物: 瑞格列奈、那格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍

胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽、艾塞那肽DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等胰岛素特殊人群血糖分层管理磺脲类药物的选药原则（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。

特殊人群血糖分层管理优点:

单用无低血糖反应，不增加体重，肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。老年患者慎用二甲双胍：65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能，通常不用最大剂量。不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全的患者禁用肾功能不全的患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用双胍类药物的使用注意事项特殊人群血糖分层管理二甲双胍——心血管禁忌

——2007ESC/EASD糖尿病指南

——2007ADA糖尿病指南严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用1、EurHeartJ2007；28：88-1362、DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1s4-s41特殊人群血糖分层管理a-糖苷酶抑制剂减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物a-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖；低血糖风险低；采用从小剂量开始逐渐加到治疗量；适用于糖尿病前期。特殊人群血糖分层管理新型降糖药物肠道L细胞GLP-1无活性形式DDP-4特殊人群血糖分层管理DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4）主要降低餐后血糖；低血糖风险小；耐受性安全性比较好；不增加体重；对老年患者有较多获益。特殊人群血糖分层管理GLP-1受体激动剂降低餐后血糖为主；低血糖风险低；经其它降糖药治疗血糖控制不佳，肥胖或贪食者可考虑本药；目前尚缺少老年人应用的经验。特殊人群血糖分层管理胰岛素治疗老年患者可选用胰岛素治疗，但在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖风险；对口服降糖药血糖控制不佳，并存多种心脑肾血管并发症的老年糖尿病患者需要使用胰岛素治疗；推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素补充夜间基础胰岛素。特殊人群血糖分层管理不同胰岛素的时间作用曲线如下图时间（小时）短效／常规胰岛素，6-8hNPH（中性鱼精蛋白胰岛素）,12-16h速效胰岛素类似物，3-5h长效胰岛素类似物,24h246810121416182022240相对胰岛素作用生理性胰岛素分泌模式特殊人群血糖分层管理用药治疗需谨记：药物要“小量用起，缓慢增加”注意药物间的相互作用并非肌酐正常肾功能就正常定期监测肝肾功能特殊人群血糖分层管理老年患者更应注意用药安全

并发症多见服用多种药物需终身服药重视降糖药安全性特殊人群血糖分层管理关注血压关注血脂关注血尿酸关注大血管、微血管的并发症单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者，需要加用抗血小板的药物（拜阿司匹林0.1QD）；下肢动脉管腔狭窄>50%、足背动脉搏动缺失可联合西洛他唑；下肢动脉管腔狭窄>75%有条件需行介入治疗。特殊人群血糖分层管理老年2型糖尿病降糖药物治疗路径特殊人群血糖分层管理妊娠糖尿病特殊人群血糖分层管理WHO妊娠期高血糖（HIP）的定义与分类妊娠合并糖尿病诊治指南。中华围产医学杂志。2014，17：537-545.LinnenkampU,GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103(2):186-196.妊娠期间的糖尿病（DIP）包括以下任一状况：既往未被诊断的糖尿病患者妊娠FPG≥7.0mmol/L75gOGTT的2hPG≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L和症状妊娠期糖尿病（GDM）包括以下任一状况(24-28周及以后）：FPG5.1-6.9mmol/L75gOGTT的1hPG≥10.0mmol/L75gOGTT的2hPG8.5-11mmol/L妊娠期间首次发现的高血糖（HFDP）TDP：(糖尿病合并妊娠）既往已被诊断糖尿病的患者妊娠和以下状况HIP:HyperglycaemiainpregnancyTDP:TotaldiabetesinpregnancyHFDP:Hyperglycaemiafirst-detectedduringpregnancyDIP:DiabetesinpregnancyGDM:Gestationaldiabetes特殊人群血糖分层管理ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl

1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl

1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl

1):s15测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2项达到或超过上述标准筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCT特殊人群血糖分层管理2014年ADA妊娠期糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕24～28周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。特殊人群血糖分层管理妊娠期血糖发生异常的原因孕早期孕中期孕晚期胰岛素敏感性正常开始降低降低50%胎儿胎盘单位激素雌激素孕激素人绒毛膜生长激素胎盘泌乳素（HPL）细胞代偿增生分泌功能不足妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠血糖异常加重，控制难度增大DiabetesMetabResRev2005;21:241–252.特殊人群血糖分层管理胰岛素分泌的变化PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-736.BurtRL.ObstetGynecol1956;2:558–564.DiabetesMellitus:AFundamentalandClinicalText.3rdEdition©2004LippincottWilliams&Wilkins.P1239.薛莹等.国际内科学杂志.2007;34(10):597-60.1正常妊娠妇女（孕晚期）与非妊娠妇女24h内胰岛素分泌情况孕晚期，ß细胞刺激后第1、2时相胰岛素释放增长3倍、3.5倍基础胰岛素、24h平均胰岛素浓度增加1倍特殊人群血糖分层管理妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114.妊娠期高血糖对胚胎及胎儿的影响妊娠期高血糖对新生儿的影响妊娠早期对胚胎的影响妊娠中、晚期对胎儿的影响自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟胎儿生长受限胎死宫内产伤早产低血糖呼吸窘迫综合征妊娠分娩特殊人群血糖分层管理GDMPGDM儿童期肥胖MetzgerBE.ClinObstetGynecol.2007;50(4):972-979.妊娠期高血糖对孕妇和后代不良影响形成恶性循环PGDMpreexistingDM特殊人群血糖分层管理空腹血糖正常或偏低餐后血糖升高夜间无症状低血糖发生率高血糖漂移幅度大

易发生酮症酸中毒

妊娠期间血糖特点孕晚期妊娠期间由于胎儿从母体摄取葡萄糖增加、肝脏负担加重，肝糖原储备量低、空腹胰岛素分泌增多及肾糖阈下降等生理变化，导致上述变化特殊人群血糖分层管理GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后1h≤7.8mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测餐后2h≤6.7mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜间≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c<

5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖妊娠期血糖控制目标杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素进一步控制血糖。特殊人群血糖分层管理

治疗妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg，降压药改为拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂应用二甲双胍等口服药物的T2DM患者，须停用改为胰岛素。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰岛素者HbAlc可<7％杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9特殊人群血糖分层管理

医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9特殊人群血糖分层管理胰岛素治疗的时机中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9特殊人群血糖分层管理美国FDA妊娠期胰岛素制剂的安全性分级FDA,FoodandDrugAdministration动物生殖研究未发现对胎儿有害，在妊娠妇女中尚缺乏充分而严格的对照研究动物生殖研究证实对胎儿有不良作用，在人体中尚缺乏充分而严格的对照研究，但无论其潜在风险如何，潜在获益可能保证该药物在妊娠妇女中的应用胰岛素制剂药代动力学性质FDA安全分级短效人胰岛素R短效胰岛素B门冬胰岛素速效胰岛素类似物B赖脯胰岛素速效胰岛素类似物B赖谷胰岛素速效胰岛素类似物C地特胰岛素长效胰岛素类似物B甘精胰岛素长效胰岛素类似物C中性鱼精蛋白锌胰岛素中效胰岛素B门冬胰岛素30注射液预混胰岛素类似物B精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液(25R)预混胰岛素类似物B精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混胰岛素B特殊人群血糖分层管理如何起始胰岛素的治疗杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8U/kg/天可先用总量的1/2－1/3作为试探量宁可偏小，不宜偏大起始剂量剂量调整注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小剂量分配早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量