重症监护室ICU持续质量改进QCC品管圈PDCA实例合集

降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率圈名的涵义积极向上的团队健康快乐的团队无论晴雨，一直向阳圈徽的意义

携手合作的医务人员在ICU的舞台上各施所能。

ICU医务人员携起手来，团结协作，在爱心、耐心、细心、责任心中用自己扎实的专业知识和娴熟的操作技能为患者的生命保驾护航。ICU的每一位成员都是积极向上的，是团结互助的，是健康阳光的，希望带给病人积极的心态，给予患者正能量，早日康复。向日葵圈选题过程降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高家属探视满意度24242416644

降低ICU综合征的发生率8241835853

降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率242236401221◎提高机械通气患者床头抬高的依从性242230381142

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关2重要迫切51%～75%相关3极重要极迫切76%～100%极相关圈员分工姓名职称学历临床职务职务小组分工主管护师硕士护士长辅导员负责监督管理主管护师本科护士圈长分配成员任务护师本科护士圈员组织成员护师本科护士圈员负责活动记录护师本科护士圈员制作幻灯片护师本科护士圈员负责相片采集护师大专护士圈员负责活动记录护师本科护士圈员制作幻灯片护师本科护士圈员数据采集统计护师大专护士圈员数据采集统计护师大专护士圈员数据采集统计护士大专护士圈员负责相片采集主题选定QCC旅程（一）主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题评价上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高家属探视满意度24242416644降低ICU综合征的发生率8241835853降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率242236401221提高机械通气患者床头抬高的依从性242230381142主题选定

1主题选定——概念解析

皮下淤血：由于皮下的微血管受损破裂，血瘀在皮下，便形成皮下瘀血。瘀血皮肤呈青紫色，伤处附近表面除有微微隆起和疼痛外，一般无大问题，应注意是否涉及下面骨骼、内脏的损伤。——选题背景主题选定1对同仁而言目前临床各科室没有统一的动脉加压止血工具,动脉采血后在按压穿刺点的同时要处理血标本,有时候无法避免血肿的发生,需要进行进一步改进，降低穿刺引起的皮下淤血的发生。2对医院而言皮下淤血的发生会使患者及家属对护理工作的满意度降低,容易造成医疗纠纷。3对患者而言皮下淤血的发生会使患者产生疼痛，且局部皮肤局部隆起且为青紫色，ICU患者病情需要频繁的进行动脉采血会使其产生恐惧心理。4对领导而言降低患者皮下淤血的发生率提高患者对护理工作的满意度，降低护患矛盾的发生。问题现场病人情况介绍患者穿刺部位皮下淤血照片问题现场如何有效降低？常规刚抽血后止血图片患者化验结果（凝血）n天后问题现场情况叙述患者n天后穿刺部位图片｛降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率，减少患者心理负担，使患者树立信心。提高患者满意度，减少医疗纠纷的发生。对患者有针对性的进行皮肤护理，提高患者满意度。降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率主题选定——选题理由患者护士医院拟定计划QCC旅程（二）现状把握QCC旅程（三）现状把握数据收集结果分析数据收集结果分析改善前柏拉图柏拉图分布结果显示：

以缺乏有效地压迫止血器材58%，作为本期活动改善重点。目标设定QCC旅程（四）目标值=现况值+改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=0.44－（0.44×0.74×0.8）=17.952%

目标设定圈图片QCC旅程（五）降低桡动脉采血点皮下淤血发生率血气针

年纪大反复抽血，单次排血量大，病情需要体位按压方式凝血机制差操作方法环境使用棉签、纱布按压力度按压部位人不配合专业知识匮乏工作年限穿刺技术人力资源不足物光线昏暗按压面积按压时间护士病人图片QCC旅程（六）对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：9人，总分562分，以80/20定律135分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以117分以上为实行对策，共圈出4个对策。对策实施与检讨QCC旅程（七）（一）对策一对策名称：制作实用有效的加压止血用品主要原因：目前没有统一的穿刺后加压止血用品，动脉采血后在按压穿刺点的同时要处理血标本,有时候无法避免血肿的发生改善前：棉签按压后，胶布加压固定。对策内容：1.测量患者腕围2.制作加压小方纱对策实施︰制作工具(小方纱)对桡动脉穿刺点进行按压。负责人：霍珍珍实施时间：2014.10月实施地点：处置室对策处置：1.压迫止血胶布为10cm2.制作小纺纱2*3*1的压迫止血小方纱对策效果确认：制作出25个小纺纱对策实施与检讨（二）对策二对策名称：组织全科护士培训主要原因：新入职护士较多，穿刺技术欠熟练改善前：没有进行统一的桡动脉穿刺技术流程的系统培训。对策内容：以小组形式进行桡动脉解剖及穿刺技术的理论知识及实践的学习。对策实施︰负责人：刘长志孔杰实施时间：2014年10月-12月实施地点：ICU远程视频会议室实施方法：

对策处置：1.PPT的形式集中授课2.模型现场模拟培训。

对策效果确认：护理人员穿刺成功率提高

对策实施与检讨（三）对策三对策名称：尝试新的加压工具是否需要再次改善主要原因：参加培训少、内容不全面改善前：2*3*1的压迫止血小方纱。对策内容：1.观察新的按压工具是否优于现存的棉签按压2.展开小组讨论对新的按压工具作进一步的改进及完善。对策实施︰对患者用新的加压工具进行按压负责人：陆静静、孔杰实施时间：2014年10月到12月实施地点：中心ICU实施地点：病房、远程视频会议室对策处置：1.以小组形式进行讨论新工具的实用性并再次加以改善2.统计使用新工具患者的皮下淤血发生率。

对策效果确认：新的压迫止血工具，优于之前的用棉签按压患者皮肤淤血发生率较之前降低。对策实施与检讨（四）对策四对策名称：制定标准的工作流程主要原因：现存的动脉穿刺标准流程不够完善改善前：临床护理技术操作规范的动脉穿刺规范不完善。对策内容：1.搜集关于动脉采集血液规范的资料2.制定桡动脉穿刺采血流程图。对策实施︰负责人：李龙、王晨峰、孔杰实施时间：2014年12月实施地点：各小组、远程视频会议室对策处置：1.圈员各自搜集资料并结合临床实践制定桡动脉穿刺采集血液流程2.领导审核3.以小组形式进行全员培训

对策效果确认：

1.护理人员穿刺成功率提高。2.患者皮下淤血发生率下降。3.培训知晓率达到100%。对策实施与检讨效果确认QCC旅程（八）问题现场注释重视图片效果确认——有形成果——有形成果效果确认目标达标率目标达标率＝（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%达标率＝1.19×100%——无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均正/负向1QCC手法运用405607.5↑2团队精神688.5759.4↑3专业知识607.5708.8↑4沟通协调627.8739.1↑5活动信心708.7759.4↑6责任荣誉678.4769.5↑说明：由圈员自我评分，每项最高10分，最低1分，总分429分，取平均分效果确认——无形成果效果确认标准化QCC旅程（九）标准化作业书检讨与改进QCC旅程（十）项目优点缺点及努力方向主题选定集思广益之下选出多项主题，容易选择出优先解决的问题。继续以病人为中心，发现问题让我们的护理工作继续进一步完善。拟定计划基本能依据计划进行活动在活动前圈员要对活动内容充分掌握现状把握设计出完善的表格应该将影响的因素再深入广泛些目标设定目标设定具体让圈员发挥集体主义，让不可能的任务化为可能.应该相信自己的改善能力解析圈员积极讨论对品管手法掌握的不熟练对策拟定、实施检讨全科室护理人员共同参与充分调动大家积极性加强了团队精神继续保持这种解决问题的积极性效果确认实施期间能定期抽样检查，并以数据显示以获得实际之改善效果如何将改善后的流程持续应用与临床标准化简单可行，将护理人员日常工作标准化部分对策可推行至全院圈会活动情况圈员参与积极性都很高部分圈员对品管手法掌握不全面，圈长辅助较多检讨与改进下一期主题？主题评价重要性迫切性可行性提案人总分选定降低漏帐发生率353535105提高护理文书书写正确率38352191降低ICU患者液体滴空发生率35213591提高患者家属探视满意度3535777提高非计划意外脱管率35352191下一期主题新的电子系统应用，改变了之前的记账方法，漏帐几率较多，是当前急需解决的问题。

向日葵圈成立以来，圈员们各施所长，不断提高自身素养和工作积极性，为提高工作质量献计策，增加成员间的沟通和协作，在互动中提高了成员的积极性、创造力、责任感和荣誉感，加强了团队精神。同时，护理人员对自身职业的满意度也在无形中提高了，从中体会到工作的乐趣和意义。活动感言图片谢谢聆听！请各位专家批评指正！ICU聚能圈圈徽的意义

红十字是人道主义的保护标志，象征着医务人员神圣的工作。

携手合作的医务人员在ICU的舞台上各施所能。

蓝色部分带表大家相聚在品管圈这个大家庭。ICU医务人员携起手来，团结协作，在爱心、耐心、细心、责任心中用自己扎实的专业知识和娴熟的操作技能为患者的生命保驾护航。聚能圈第一期效果在持续提高ICU新进护士呼吸机报警处理的正确率76.46%

圈员分工姓名职称学历临床职务职务小组分工副主任护师硕士护士长辅导员负责监督管理主管护师本科护士圈长分配成员任务护师本科护士圈员组织成员护师本科护士圈员负责活动记录护师本科护士圈员制作幻灯片护师大专护士圈员负责相片采集护师大专护士圈员负责活动记录护师本科护士圈员制作幻灯片护师本科护士圈员数据采集统计护师大专护士圈员数据采集统计护师大专护士圈员数据采集统计护士大专护士圈员负责相片采集护士本科护士圈员数据采集统计护士大专护士圈员负责表格制作主题选定QCC旅程（一）主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高压疮高危患者难免压疮上报率605654442141提高ICU护士留取痰标本合格率384240421625提高ICU护士采取血标本合格率525054482042降低加药时安瓿致护士锐器伤的发生率364042441625降低无创通气患者面罩漏气率344448521784降低ICU患者液体滴空发生率404844521843主题选定难免压疮是指虽经精心护理，但因病人的一些自身条件，如严重水肿、恶病质、有医嘱制动或禁止翻身等，难免发生的压疮［1］。1衡量指标：1.难免压疮上报率=上报例数÷实际例数×100%2.上报例数：监测期间内已经上报难免压疮的例数3.实际例数：监测期间内符合上报条件的例数参考文献：［1］杨桂华．护理人员对预防难免压疮的质性研究［Ｊ］．中华现代护理杂志，2010，16（16）：1901-1903．主题选定——概念解析主题选定——选题背景主题选定参考文献：[2]刘红，付晓悦，余晓晨，等．压疮危险因素评估及预防研究进展［Ｊ］．中国护理管理，2007,2（7）：50．[3]杨洁胡，安瑜．建立难免褥疮申报制度降低褥疮发生率［Ｊ］．护理学杂志，2001,16（1）：47．[4]陈明慧，陈秋莲，宋丹丹，等．集束化护理在降低难免压疮患者压疮发生率中的应用.护理学报[J]，2014,21（10）:43-44.[5]赵红，唐佳，蹇婷婷，等．品管圈活动在提高压疮高危患者上报率中的运用［Ｊ］.检验医学与临床，2014,11，（8）：1117-1118.1压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一。刘红等［2］认为，压疮是完全可以预防的，但有些疾病需严格限制翻身，且用现有的护理手段又难以预防压疮的发生，会造成难免压疮［3］。2对难免压疮患者，及时采取针对性的防范措施，既避免了无压疮风险而盲目采取预防措施所浪费的人力和物力，又避免了存在压疮风险而未采取预防措施而导致的压疮[4]。3及时上报，提高上报率是预防压疮的重点，某医院实际调查符合压疮高危患者上报人数应为232例，有3例院内压疮和20例难免压疮未及时上报，漏报率为9.9%[5]。问题现场患者王某，车祸多发伤、骨盆骨折、右股骨骨折、右下肢持续跟骨牵引、软组织损伤、持续VSD负压引流。问题现场报不报？如何报？一天后问题现场患者王某，下肢重度水肿，水肿处表皮坏死，骶尾部发生压红、硬结，为Ⅰ度压疮，予以压疮贴应用。——选题理由主题选定1ICU是压疮高发病区之一［6］，ICＵ压疮患病率为4％-49％［7］。由于ICU护士对难免压疮的认知水平不一，对科室名护士发放调查问卷，平均分仅62.1分。2因未制定相关标准或标准在临床上不适用，护士对压疮评估不及时及评分不准确、导致ICU护士不能筛选高危患者，难免压疮漏报或过度上报，影响难免压疮风险管理的实施［8］。3压疮高危患者进行难免压疮上报，引起患者、家属及护士的重视，提早做好防范措施。较多报道针对不同压疮高危人群，早期实施危险评估和护理预防有效降低压疮发生率[9]。参考文献：[6]TerekeciH，KucukardaliY，TopC，eta1．Riskassessmentstudyofthepressureulcersinintensivecareuｎitpatients[J]．EurJImMed，2009，20(4)：394-397．[7]ShahinES，DassenT，ＨalfenBRJ．Pressureulcerprevalenceandincidenceinintensivecarepatients：aliteraturereview[J]．NuｒsCritCare，2008．13(2)：71-79．[8]陈永红，闵锐，张继春，等．建立预警机制预防难免压疮[J]．护理与康复.2014,13(4):389-390.[9]伍碧华．过程管理理论在压疮护理三级监控中的应用[J]．现代医药卫生，2009，25(1)：37．｛降低发生压疮的风险，减少痛苦，降低住院时间，减少住院费用。统一标准进行难免压疮风险管理，有效收集临床一线资料，进行护理安全管理及质量控制。对患者有针对性的进行皮肤护理，提高工作效率，提高患者满意度。提高压疮高危患者难免压疮上报率主题选定——选题理由患者护士医院拟定计划QCC旅程（二）

40％30％

20％10％现状把握QCC旅程（三）«中心ICU压疮登记表»目的是统计科室患者中压疮高危患者、带入或发生压疮患者、上报难免压疮患者的总数，由护士对入科患者进行Braden压疮风险评估后，对上述患者进行登记，出科时填写患者转归情况，每周由压疮监控小组成员负责核查，每月总结一次。现状把握«中心ICU压疮登记表»目的是统计科室患者中压疮高危患者、带入或发生压疮患者、上报难免压疮患者的总数，由护士对入科患者进行Braden压疮风险评估后，对上述患者进行登记，出科时填写患者转归情况，每周由压疮监控小组成员负责核查，每月总结一次。收集2014年4月1日至2014年9月31日期间符合申报条件难免压疮的患者共53例，上报难免压疮的患者为24例，上报率为45.28%，其中缓报3例，漏报29例，漏报率54.72%。现状把握难免压疮上报流程图河南省人民医院压疮报告单提交保存护士评估患者皮肤报告小组长内网OA登陆No继续动态观察皮肤Braden评分＜10分？或凭经验上报流程管理护士长审查完成YesNoNoNo部护士长审查护理部审查改善重点缺陷项目10.6-1210.13-19合计百分比累计百分比经验性上报651134.37%34%不熟悉上报流程45928.12%63%动态评估不及时34721.88%84%上报不及时2139.38%94%Braden评分不合理1126.25%100%合计161632100%难免压疮上报缺陷查检表2014年10月6日至10月19日共收治患者68人，由小组成员现场评估患者情况，查看符合难免压疮上报但存在上报缺陷的的情况，一个病人可累计多次缺陷。难免压疮上报缺陷柏拉图柏拉图分布结果显示：以经验性上报、不熟悉上报流程、动态评估不及时占84%，作为本期活动改善重点。改善重点84%目标设定QCC旅程（四）12位圈员圈能力自评总分为333分，单项平均值为3.47分，除以总分5分，故圈能力为0.694目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=45.28%+（1-45.28%）×0.84×0.694=77.18%

目标设定升幅达70.45%解析QCC旅程（五）为什么护士会经验性上报压疮评估工具使用不规范对压疮评估不足工作不严谨责任心不强标准不统一通知不及时培训不到位班次限制未做到全员培训主动学习意识不强缺少带教人员监管制度不完善无规范上报流程相关培训内容少压疮相关知识缺乏法监控小组工作不主动责任心不强分工不明确未细化组员职责不够重视缺乏评判性思维低层级护士多无考核标准上报标准不统一上报流程不规范护士20个末端因素，共选出8个要因为什么护士会不熟悉上报流程督导力度不够重点环节监控不到位未做到全员培训班次限制学习意识薄弱监督不到位缺乏实际操作机会不熟悉上报标准培训少，内容不全面培训不到位低层级护士多对制度落实依从性差工作繁重上报标准不统一法监控小组无考核标准无规范上报流程监管制度不完善绩效考核制度不完善工作不主动责任心不强分工不明确监控人员职责不明确不够重视环境上报流程不规范护士存在侥幸心理防范意识薄弱21个末端因素，共选出8个要因为什么护士会动态评估不及时环境护士法监控小组患者病人流动性大病情变化快强迫体位病情危重存在多个高危因素无考核标准监管制度不完善绩效考核制度不完善压疮管理制度不完善主动巡视不足未重视高危患者处理经验不足责任心不强监督指导不到位督导职责不明确督导力度不够低层级护士多工作繁重交接班不到位病人病情变化快未重视高危患者处理经验不足过度依赖减压工具防范意识薄弱过度依赖压疮贴使用压疮贴不规范过分相信气垫床作用评估不全面责任心不强规章制度依从性不强主动学习意识不强临床带教不规范临床带教不规范相关培训不到位未做到全员培训培训内容不全面存在侥幸心理30个末端因素，共选出8个要因难免压疮上报率低的原因因果关联图12名圈员依要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高，依80/20原理，得分28分以上为要因，最后筛选出以下10个要因，并制作因果关联图。培训少，内容不全面处理经验不足上报标准不统一压疮评估工具使用不规范无规范上报流程监控人员职责不明确无考核标准主动学习意识不强绩效考核制度不完善（6，0）过度依赖压疮贴（1，-2）（1，-4）（3，-2）（3，-2）（5，0）（1，-3）（2，-4）（2，-2）（0，-5）治标问题：压疮评估工具使用不规范过度依赖压疮贴难免压疮上报率低的原因冰山图治本问题：培训少，内容不全面上报标准不统一无规范上报流程无考核标准绩效考核制度不完善过渡问题：监控人员职责不明确处理经验不足主动学习意识不强——真因验证圈员对最后筛选出的10个要因，逐一进行调查分析，以事实为依据评判真因。解析序号要因验证内容现场验证责任人完成日期验证结果1过度依赖压疮贴查看有无压疮贴使用指引科室有压疮贴使用指引10.232培训少，内容不全面查看有无相关培训计划科室无相关培训计划10.233无考核标准查看有无考核标准科室无相关考核标准10.244监控人员职责不明确监控人员职责是否明确监控人员职责明确10.23非真因非真因真因真因序号要因验证内容现场验证责任人完成日期验证结果5绩效考核制度不完善查看是否有相关绩效考核科室无相关绩效考核10.236压疮评估工具使用不规范查看有无压疮评估使用指引科室使用Braden压疮评分量表10.247上报标准不统一查看有无上报标准科室无相关上报标准10.248无规范上报流程查看有无上报流程科室无相关上报流程10.259处理经验不足查看护士有无相关处理经验现场访谈90%护士有相关处理经验10.23-2510主动学习意识不强查看护士有无相关学习记录现场访谈95%护士有相关学习培训10.23-25解析——真因验证真因真因真因非真因非真因非真因对策拟定QCC旅程（六）对策拟定对策实施与检讨QCC旅程（七）（一）对策一对策名称：制定上报标准，规范上报流程主要原因：护士不熟悉难免压疮上报流程，经验性上报改善前：难免压疮上报标准不统一，上报流程不规范。对策内容：1.制定难免压疮上报标准及流程。2.对全员进行上报标准及流程的培训，在科室全面实施。

对策实施与检讨参考文献[10]蒋琪霞，刘云．成人压疮预测和预防实践指南[M]．南京：东南大学出版社．2009：1—3．[11]2014最新国际压疮指南[M]．2014：14—15.[12]中国压疮护理指导意见〖2013版〗[M].2013：11-13.[13]李莉.重型颅脑损伤伴神经性高热患者预防压疮的探讨[J].中国实用医学，2009，4（2）：81-82.[14]曹伟新，李宏为．临床营养新概念与新技术．北京：人民军医出版社，2002：59-61.[15]涂倩，孙艳，张纯瑜，等．氧合作用和血流灌注指标对ICU患者压疮发生的预警作用[J]．中华护理杂志，201l，46(3)：285-287.

难免压疮患者申报条件：Braden评分≤12分+基本条件(1项及以上)+其他条件(1项及以上)。基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。

其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿；其他：大小便失禁。难免压疮申报标准难免压疮申报标准——部分定义重度水肿：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。BMI指数（身体质量指数）=体重（kg）÷身高2（m）当BMI指数为18.5～23.9时属正常。体重过低<18.5；中度营养不良15～18.4；重度营养不良<15；偏胖24.0～27.9；

肥胖28～29.9；重度肥胖≥30；极重度肥胖≥40。

低氧血症指PaO2﹤60mmHg,SaO2﹤90%。平均动脉压MAP=(SBP+2DBP)/3,

低血压标准：（基础MAP-现MAP）/基础MAP≧20%。难免压疮上报流程NOYESYESYESYESYESNONONONO基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿；其他：大小便失禁。Braden评分≤12分完成上报内网OA登陆流程管理压疮报告单保存提交继续动态观察皮肤组长压疮小组成员查看部护士长审查护士长审查护士部审查告知家属签字同意护士评估患者皮肤（一）对策一对策名称：制定上报标准，规范上报流程主要原因：护士不熟悉难免压疮上报流程，经验性上报改善前：难免压疮上报标准不统一，上报流程不规范。对策内容：1.制定难免压疮上报标准及流程。2.对全员进行上报标准及流程的培训，在科室全面实施。对策实施︰负责人：张瑜慧、赵琰实施时间：2014年11月10日——23日实施地点：中心ICU实施方法：1.制定出难免压疮上报标准及流程，细化Braden评分量表。2.一课双讲，进行全员培训，在科室应用实施。

对策实施与检讨（一）对策一对策名称：制定上报标准，规范上报流程主要原因：护士不熟悉难免压疮上报流程，经验性上报改善前：难免压疮上报标准不统一，上报流程不规范。对策内容：1.制定难免压疮上报标准及流程。2.对全员进行上报标准及流程的培训，在科室全面实施。对策实施︰负责人：张瑜慧、赵琰实施时间：2014年11月10日——23日实施地点：中心ICU实施方法：1.制定出难免压疮上报标准及流程，细化Braden评分量表。2.一课双讲，进行全员培训，在科室应用实施。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.将上报流程纳入《河南省人民医院重症医学工作指南》中。对策效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.（统计数据时间：2014年11月15日—11月23日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至66.7%。对策实施与检讨（二）对策二对策名称：规范皮肤风险评估及预防压疮的方法，制定培训计划主要原因：压疮高危患者评估不及时、不准确，预防措施不到位改善前：科室无压疮高危患者皮肤评估护理的书面指引，相关培训少。对策内容：1.制定科室皮肤风险评估的培训内容。2.制定预防压疮的方法的培训内容。3.制定培训计划，督促按时完成。

对策实施与检讨（二）对策二对策名称：规范皮肤风险评估及预防压疮的方法，制定培训计划主要原因：压疮高危患者评估不及时、不准确，预防措施不到位改善前：科室无压疮高危患者皮肤评估护理的书面指引，相关培训少。对策内容：1.制定科室皮肤风险评估的培训内容。2.制定预防压疮的方法的培训内容。3.制定培训计划，督促按时完成。对策实施︰负责人：赵琰、卫晓静实施时间：2014年11月10日——30日实施地点：中心ICU实施方法：1.制定培训计划及培训内容。2.一课双讲，进行全员培训并理论考核，在科室应用实施。

对策实施与检讨（二）对策二对策名称：规范皮肤风险评估及预防压疮的方法，制定培训计划主要原因：压疮高危患者评估不及时、不准确，预防措施不到位改善前：科室无压疮高危患者皮肤评估护理的书面指引，相关培训少。对策内容：1.制定科室皮肤风险评估的培训内容。2.制定预防压疮的方法的培训内容。3.制定培训计划，督促按时完成。对策实施︰负责人：赵琰、卫晓静实施时间：2014年11月10日——30日实施地点：中心ICU实施方法：1.制定培训计划及培训内容。2.一课双讲，进行全员培训并理论考核，在科室应用实施。

对策实施与检讨（二）对策二对策名称：规范皮肤风险评估及预防压疮的方法，制定培训计划主要原因：压疮高危患者评估不及时、不准确，预防措施不到位改善前：科室无压疮高危患者皮肤评估护理的书面指引，相关培训少。对策内容：1.制定科室皮肤风险评估的培训内容。2.制定预防压疮的方法的培训内容。3.制定培训计划，督促按时完成。对策实施︰负责人：赵琰、卫晓静实施时间：2014年11月10日——30日实施地点：中心ICU实施方法：1.制定培训计划及培训内容。2.一课双讲，进行全员培训并理论考核，在科室应用实施。对策效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.经试卷考核，测试成绩由62.1分提高至85.6分。

对策实施与检讨（二）对策二对策名称：规范皮肤风险评估及预防压疮的方法，制定培训计划主要原因：压疮高危患者评估不及时、不准确，预防措施不到位改善前：科室无压疮高危患者皮肤评估护理的书面指引，相关培训少。对策内容：1.制定科室皮肤风险评估的培训内容。2.制定预防压疮的方法的培训内容。3.制定培训计划，督促按时完成。对策实施︰负责人：赵琰、卫晓静实施时间：2014年11月10日——30日实施地点：中心ICU实施方法：1.制定培训计划及培训内容。2.一课双讲，进行全员培训并理论考核，在科室应用实施。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.将培训内容纳入ICU新进护士培训计划中。对策效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.经试卷考核，测试成绩由62.1分提高至85.6分。

对策实施与检讨（三）对策三对策名称：制定考核标准主要原因：参加培训少、内容不全面改善前：科室没有相关考核内容。对策内容：1.制作难免压疮相关知识问卷，进行理论考核。2.制定考核标准在工作中进行操作考核。

对策实施与检讨（三）对策三对策名称：制定考核标准主要原因：参加培训少、内容不全面改善前：科室没有相关考核内容。对策内容：1.制作难免压疮相关知识问卷，进行理论考核。2.制定考核标准在工作中进行操作考核。对策实施︰负责人：郭文丰、张瑜慧实施时间：2014年12月13日实施地点：中心ICU实施办法：1.要求全员现场闭卷答题。2.由压疮小组成员对上报流程依考核标准进行考核。3.考核成绩纳入个人年度考核指标。

对策实施与检讨（三）对策三对策名称：制定考核标准主要原因：参加培训少、内容不全面改善前：科室没有相关考核内容。对策内容：1.制作难免压疮相关知识问卷，进行理论考核。2.制定考核标准在工作中进行操作考核。对策实施︰负责人：郭文丰、张瑜慧实施时间：2014年12月13日实施地点：中心ICU实施办法：1.要求全员现场闭卷答题。2.由压疮小组成员对上报流程依考核标准进行考核。3.考核成绩纳入个人年度考核指标。对策效果确认：1.考核按时完成。2.经试卷考核，测试成绩由62.1分提高至85.6分。

对策实施与检讨（三）对策三对策名称：制定考核标准主要原因：参加培训少、内容不全面改善前：科室没有相关考核内容。对策内容：1.制作难免压疮相关知识问卷，进行理论考核。2.制定考核标准在工作中进行操作考核。对策实施︰负责人：郭文丰、张瑜慧实施时间：2014年12月13日实施地点：中心ICU实施办法：1.要求全员现场闭卷答题。2.由压疮小组成员对上报流程依考核标准进行考核。3.考核成绩纳入个人年度考核指标。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.考核内容纳入科室新进护士考核内容。对策效果确认：1.考核按时完成。2.经试卷考核，测试成绩由62.1分提高至85.6分。

对策实施与检讨（四）对策四对策名称：将上报流程纳入压疮监控小组工作手册并由小组成员定期进行督导主要原因：难免压疮上报督导落实不到位改善前：压疮监控小组成员对难免压疮督导没有明确规定。对策内容：1.细化压疮监控小组成员工作职责。2.将上报流程内容纳入工作手册。3.小组成员依手册规定履行职责，完成督导。

对策实施与检讨（四）对策四对策名称：将上报流程纳入压疮监控小组工作手册并由小组成员定期进行督导主要原因：难免压疮上报督导落实不到位改善前：压疮监控小组成员对难免压疮督导没有明确规定。对策内容：1.细化压疮监控小组成员工作职责。2.将上报流程内容纳入工作手册。3.小组成员依手册规定履行职责，完成督导。对策实施︰负责人：李亚珍、郭文丰实施时间：2014年11月24日—12月7日实施地点：中心ICU实施方法：1.压疮小组成员要每天巡查患者难免压疮上报情况，确保上报准确、及时。

对策实施与检讨（四）对策四对策名称：将上报流程纳入压疮监控小组工作手册并由小组成员定期进行督导主要原因：难免压疮上报督导落实不到位改善前：压疮监控小组成员对难免压疮督导没有明确规定。对策内容：1.细化压疮监控小组成员工作职责。2.将上报流程内容纳入工作手册。3.小组成员依手册规定履行职责，完成督导。对策实施︰负责人：李亚珍、郭文丰实施时间：2014年11月24日—12月7日实施地点：中心ICU实施方法：1.压疮小组成员要每天巡查患者难免压疮上报情况，确保上报准确、及时。对策效果确认：1.督导如期进行。2.统计数据时间：2014年11月28日—12月7日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至75%。

对策实施与检讨（四）对策四对策名称：将上报流程纳入压疮监控小组工作手册并由小组成员定期进行督导主要原因：难免压疮上报督导落实不到位改善前：压疮监控小组成员对难免压疮督导没有明确规定。对策内容：1.细化压疮监控小组成员工作职责。2.将上报流程内容纳入工作手册。3.小组成员依手册规定履行职责，完成督导。对策实施︰负责人：李亚珍、郭文丰实施时间：2014年11月24日—12月7日实施地点：中心ICU实施方法：1.压疮小组成员要每天巡查患者难免压疮上报情况，确保上报准确、及时。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.压疮监控小组依修改后的工作手册继续进行有效督导。对策效果确认：1.督导如期进行。2.统计数据时间：2014年11月28日—12月7日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至75%。

对策实施与检讨（五）对策五对策名称：依“护理人员绩效考核实施办法”对培训课时进行考核主要原因：没有相关绩效考核改善前：此项培训没有纳入护士绩效考核。对策内容：1.依“护理人员绩效考核实施办法”对培训课时进行考核。对策实施︰负责人：郭文丰、赵琰实施时间：2014年12月1日——14日实施地点：中心ICU实施方法：依考核办法操作考试进行课时考核。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.依考核办法操作考试进行课时考核。对策效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.（统计数据时间：2014年12月4日—12月14日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至75%。

对策实施与检讨效果确认QCC旅程（八）问题现场患者王某，车祸多发伤、骨盆骨折、右股骨骨折、右下肢持续跟骨牵引、软组织损伤、持续VSD负压引流。重视

难免压疮患者申报条件：Braden评分≤12分+基本条件(1项及以上)+其他条件(1项及以上)。基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。

其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、

高度水肿；其他：大小便失禁。评估是否符合申报标准组长或压疮小组成员现场查看患者，是否符合上报标准。将患者难免压疮发生的风险告知家属，征求同意并签字。将患者难免压疮发生的风险告知家属，征求同意并签字。登陆内网OA系统流程管理--压疮报告单填写--保存--提交Supra5000（ICU专用型）积极采取预防措施问题现场患者王某，皮肤条件差，上报难免，床头卡，班班交接缺陷项目12.15-2112.22-28合计百分比累计百分比经验性上报10111.11%11.11%不熟悉上报流程10111.11%22.22%动态评估不及时11222.22%44.44%上报不及时11222.22%66.67%Branden评分不合理21333.33%100%合计639100%难免压疮上报缺陷查检表2014年12月15日至12月28日共收治患者46人，由小组成员现场评估患者情况，查看符合难免压疮上报但存在上报缺陷的的情况，一个病人可累计多次缺陷。难免压疮上报改善情况对比2014年12月15日至2014年12月28日期间符合申报条件难免压疮的患者共8例，上报难免压疮的患者为7例，上报率为87.5%，其中缓报2例，漏报1例，漏报率12.5%。效果确认——有形成果目标达成率=（改进后-改进前）/(目标值-改进前）=（87.5%-45.28%）/(77.18%-45.28%)

=

进步率=（改进后-改进前）/改进前

=（87.5%-45.28%）/45.28%=

——有形成果效果确认93.24%130.72%——无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均正/负向1责任心

504.17554.58↑2自信心

363443.67↑3积极性

524.33584.83↑4解决问题能力

383.17433.58↑5团队凝聚力

574.75584.83↑6沟通协调

363504.17↑7幸福感

423.5584.83↑8品管手法

221.83383.17↑说明：由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分40分，取平均分效果确认——无形成果效果确认——附加成果论文两篇待发表效果确认标准化QCC旅程（九）标准化作业书难免压疮上报标准流程考核标准评估压疮发生的危险：对所有新入院患者由责任护士用Braden计分表在2h内完成首次评估。Braden评分漏评：>8h未评估；Braden评分误评：分值不准确，≥±2分；分值误差直接影响低、中、高风险界定。难免压疮缓报：>24h上报；漏报：未进行上报；误报：因评分误差导致错误上报。规范化培训理论考核检讨与改进QCC旅程（十）项目优点缺点及努力方向主题选定切合实际工作，有针对性继续发现解决临床一线的问题拟定计划圈员负责不同阶段，圈员积极性高各步骤安排时间较紧张现状把握能实事求是的记录现状收集资料继续坚持“三现”原则目标设定依圈员的能力设定，目标明确目标设定应更合理解析圈员认真分析，并进行现场查验学继续习其他解析手法对策拟定、实施检讨圈员查阅文献资料，积极制定对策后期如何保持各项对策的有效实施效果确认使圈员直观地看到效果，成就感油然而生需要继续收集后期数据，巩固现有效果标准化标准化模式运用到实际工作中严格执行标准，如何进行推广圈会活动情况大家利用自己的休息时间开会，讨论热烈，圈会形式多样化圈会有时无法达到全员参与检讨与改进多彩圈会谢谢聆听！请各位专家批评指正！ICU改善环境卫生QCC成果汇报汇报人：环境卫生品管圈圈徽圈名圈名意义

啄木鸟

辛勤环保每一处

圈的组成基本信息科室：ICU组圈日期：2012-9-11圈名：啄木鸟辅导员姓名：圈名意义：辛勤环保每一处圈长姓名：圈员合计：5人圈员基本信息职务姓名年龄（岁）资历（年）学历圈长254本科

圈员296本科286本科338本科284本科253本科平均285本科主题选定提议得票

运用头脑风暴法，让圈员充分发言，大家一致认为目前最主要问题是：洗手池周围卫生差解决洗手池周围的环境卫生6改善休息室卫生5主题选定理由对科室而言对患者而言对医护人员而言树立科室有文明、讲卫生的形象加强卫生就意味着，降低感染，缩短住院时间。减少医疗费用改善环境卫生，有利于身心健康宣传学习方法环境个人素质规章制度ICU部分环境杂乱原因分析鱼骨图不良习惯懒惰不讲卫生不健全无人监督实施力度目的不明确无长期追踪缺乏领导不重视布局不合理缺乏定期检查、维修物品缺乏部分环境杂乱对策拟定问题点主要因素对策方案提案人实施计划时间责任者协助者设施陈旧上下水管道及台面老化，水外漏联系后勤，加强维修11月12月石红影全体护士擦手纸外溢垃圾桶容量小更换较大容量垃圾桶，并选择易于开盖类型11月12月李玉娟全体护士人为因素未形成良好习惯，随手丢弃加强宣教、监督，促使大家形成良好习惯11月

12月周慧全体护士对策实施具体内容PDCAP计划1、及时与后勤维修部门联系2、更换垃圾桶3、形成良好习惯D实施1、更换洗手池2、加强倒垃圾次数，提供方便；更换大容量垃圾桶3、自己监督形成良好习惯C确认洗手池周围环境明显改善A处置实施评估效果好对策拟定主要因素对策方案

提案人实施计划时间责任者协助者更衣柜东西杂乱彻底清理更衣柜上的物品，每人只允许放置一个盆12月13年1月李玉娟全体护士就餐桌少、就餐条件差订制餐桌4张，每桌配备椅子4张12月13年1月李玉娟全体护士餐桌水杯凌乱每桌配备一个茶水盘，每组固定12月

13年1月周慧

全体护士对策实施具体内容PDCAP计划1、与后管科联系，要求增加餐桌2、买茶水盘3、整理更衣柜D实施1、更换就餐桌、椅2、更衣柜上每人放置一个盆3、每个人都要养成良好习惯，水杯及时归位C确认休息室环境明显改善A处置实施评估效果好整改前、后对比图（一）洗手池垃圾桶整改前整改后整改前、后对比图（二）洗手池整改前整改后监管整改不/较满意较满意/满意患者家属会诊人员本科室医护人员通过我们的努力总结

我科室建立环境卫生品管圈后，通过所有圈员的努力，在科领导的支持，及科室所有人员的配合下，我们已有效地改善了水池、休息室的环境卫生。并且在实施过程中使每位圈员养成了发现周围环境问题的习惯，从身边每一处不整洁开始，通过自己的行动使“我们的家”更舒适，让我们的同事处在更舒心的环境中。在前两次整改措施后，我们得到了科室的肯定，这也使是我们所有“啄木鸟”人更加有信心继续做下去！谢谢聆听！ICU降低静脉炎发生率QCC成果汇报汇报人：输液管理品管圈圈徽圈名圈名意义

“静”心尽力尽心尽力提高输液质量

圈的组成基本信息科室：ICU组圈日期：2012-9-11圈名：静心尽力辅导员姓名：圈名意义：尽心尽力提高输液质量圈长姓名：圈员合计：5人圈员基本信息职务姓名年龄（岁）资历（年）学历圈长3210本科

圈员3616本科326本科306本科286大专265本科31主题选定方法

本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用5，3，1打分标准选定主题，第一顺位为本次活动主题。

主题选定题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定如何降低静脉炎的发生率302625261071☆如何避免输液条漏签名26272322982如何规范静脉换药流程22202424903更换输液器的时机16202218764主题选定理由由于ICU病人病情的特殊性，一方面输液时间长，另一方面由于药物本身渗透压、酸碱度的影响容易发生输脉炎。提高工作效率，减轻患者痛苦，减少医患纠纷。增强护士的责任心，提高专业能力。ICU9月份发生静脉炎原因分析原因分析例数百分比累计百分比输入药物原因1548.3948.39患者不配合、躁动825.8174.2固定方法不当516.1390.33穿刺部位不当39.67100合计31100

改善前柏拉图目标设定目标值=现况值-改善值

=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）

=31-（31×74.2%×86%）

=11下降35.48%人环境材料方法ICU发生静脉炎的原因分析鱼骨图高浓度药物大分子药物刺激性强的药物血管活性药物输液管路牵拉过紧，影响局部血运管路打折反复穿刺穿刺部位置管人无菌技术不严格肥胖营养不良长期输液疾病原因，如肿胀静脉炎躁动药物置入管路置管材料型号穿刺方法固定方法患者因素治疗室消毒不严格老年患者幼儿患者技术不熟练无菌观念缺乏对策拟定问题点主要因素对策方案提案人实施计划时间责任者协助者药物本身因素药物的高渗透压及偏酸或偏碱对血管壁的破坏输入刺激性较强及血管活性药物时及时建立中心静脉11月12月全体护士专业技能缺乏相关理论知识缺乏，临床经验不足。加强操作技能培训，总结经验;培训相关理论知识11月12月全体护士患者因素患者躁动，长期输液血管条件差注意保护患者血管，穿刺时尽量避开关节部位。适当镇静。11月12月全体护士对策实施具体内容PDCAP计划1、加强操作技能培训2、加强相关理论知识培训3、及时与医生和护士长沟通，建立中性静脉4、术后患者及时拔除建立在下肢的静脉通路，重新在上肢建立静脉通路5、观看他人操作6、一旦发生静脉炎应立即拔除，局部及时采取处理措施D实施1、新护士每月培训一次，老护士每季度培训一次2、对科内全体人员进行相关理论知识的培训3、护士之间相互观看操作，学习、总结经验，扬长避短C确认全科护士能按计划培训，专业理论和操作技能提高，静脉炎的发生率降低A处置实施评估效果好输液管理品管圈第四次圈会输液管理品管圈第四次圈会会议记录会议时间2012年11月20日会议地点ICU休息室主席记录应到人数6人实到人数6人出勤率（％）100出席者签名缺席者会议内容本次会议主题：讲解有关静脉炎的相关知识全科共同学习，经过学习培训，使每个人认识到预防静脉炎的重要性，可以有效降低静脉炎的发生率下次会议时间：2012年12月5日下次会议地点：ICU休息室辅导员意见

静脉炎下降率目标静脉炎下降率64.52%（12月底）实际静脉炎下降率45.16%（11月底）9-12月静脉炎分级柱状图9-12月CVC/PICC置管例数柱状图9-12月CVC/PICC置管总数走势图静脉通路选择情况

统计图10月11月改善后柏拉图改善前、后柏拉图对比改善前（9月份）改善后（11月份）

无形成果雷达图不足之处在整改过程中，我们降低静脉炎的措施主要是增加了CVC/PICC的置管率，与此同时，血流相关性感染发生的风险也随之提高；在圈活动中，圈员严格遵守PDCA循环，一步步落实，但缺乏灵活性，对循环中的某一环节缺乏单独的PDCA小循环的监管。前景展望

静脉炎发生率，在临床护理中较为常见，但经过圈员几个月的努力，静脉炎发生率明显下降，这有力的说明了，只要我们提高安全输液的意识，加强安全输液的管理，善待每一根血管，并在后期，加强血流相关性感染的预防措施，让我们发挥“静”心尽力输液管理圈的光和热，做到真正的安全输液！并且通过边探讨边学习不但加强了我们圈员自身对静脉炎相关知识了解，也提高了科室其他人员对该知识的认知度。我们关注从预防到治疗每一细微环节，励志使静脉炎的发生率降至更低，并为护理及治疗静脉炎积攒更多经验下一阶段主题

积极发挥圈能力，按计划完成第一主题目标后，进入第二主题目标，即：题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定如何降低静脉炎的发生率302625261071如何避免输液条漏签名26272322982☆如何规范静脉换药流程22202424903更换输液器的时机16202218764总结

在建立“静心尽力”品管圈后，在我们的行动下有效的减少了我科静脉炎的发生率，提高了CVC与PICC置管率。谢谢聆听！如何提高手卫生的依从性ICU手卫生QC监督小组手卫生QC小组活动成果一、小组简介小组名称医护人员手卫生QC监督小组

成立时间2013年5月课题名称如何提高手卫生的依从性课题类型现场型组长活动日期2013.5～2013.12小组成员10人活动频次1～2次/月QC活动时间半年小组基本情况一、