急诊胸痛诊断思路黄雨晴

急诊胸痛诊断思路黄雨晴胸痛临床常见的具有挑战性及重要意义的症状。致命性——没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。非致命性——对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.常见胸痛病因胸痛的发生率病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20%60％69％45％神经肌肉源性13％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.心源性胸痛急性冠脉综合征急性主动脉综合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病主动脉瓣狭窄外伤处理流程和思路中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理胸痛处理流程图急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）心源性猝死（SCD）中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,2015.43(5):第380-393页.急性心肌梗死的最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53ACS的胸痛特征胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长濒死感，伴大汗淋漓伴气促或呼吸困难伴意识模糊或意识丧失Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.ACS体征新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.ACS检查血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，观察是否动态改变；心电图：观察是否动态改变；生命体征的监测：血氧、血压等；超声心动图、胸片，冠脉CTA，冠脉造影等。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.ACS辅助检查-心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.ACS心电图定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425ACS辅助检查-心肌酶学cTn，首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4h开始升高，10～24h达到峰值，并可持续升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425心肌损伤标志物及其监测时间时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（h）0.5-110-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425可疑ACS的危险分层特点高度可能（任何一种情况）中等可能（无高度可能性的特点但是存在下列任一特点）较小可能（无高度和中等可能性的特点但存在下列任一特点）病史■主要症状是胸痛或左臂痛，既往有心绞痛病史■既往有冠心病病史，包括心肌梗死■主要症状是胸痛或左臂痛■年龄大于70岁■男性■糖尿病■可能心肌缺血症状，无中等可能性特点■最近服用可卡因检查■短暂二尖瓣返流、低血压、肺水肿、湿罗音■心脏外血管疾病■触诊引起的胸部不适ECG■新出现的ST段移位或T波倒置，并伴有症状■固定的Q波■ST段或T波不正常，非新出现的■以R波为主导联开始T波低平或倒置■正常ECG心脏标记物CTnIT或CK-MB升高正常正常中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.心功能的Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：心源性休克中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.ACS急诊处理

NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案ST-ACS行早期PCI体格检查,超声，心电图,心肌酶中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.急性主动脉综合征定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂。急性主动脉综合征-分类主动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

主动脉夹层-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

急性主动脉综合征-临床症状主动脉瘤压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；主动脉夹层撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超过30mmHg（测量四肢血压）夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

急性主动脉综合征-辅助检查X线检查心电图超声检查超高速CT及MRI检查血管造影EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

急性主动脉综合症-辅助检查TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估低危：没有危险因素、典型症状、体征，升主动脉<5cm，腹主动脉<5.5cm，可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

TAD/AoD治疗流程确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用β受体阻滞剂，目标心率＜60次/分镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失降压：<120/80mmHg休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

肺动脉栓塞临床表现(1)晕厥呼吸困难伴休克，低氧血症胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血→仅见于不足30％的病例EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..临床表现(2)发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺栓塞病因内在因素获得性因素主要危险因素静脉血栓栓塞病史恶性肿瘤或化疗史年龄>70岁瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术全身麻醉>30分钟肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性次要危险因素遗传性高凝状态肥胖或长期制动妊娠或产褥期雌激素治疗多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞筛查量表项目评分危险因素

年龄≧65岁1

下肢静脉曲张或肺栓病史31个月内大手术或骨折史2

肿瘤2症状

单侧下肢疼痛3

咯血2体征

心率75-94次/分3

心率≧95次/分5

单侧下肢触痛或肿胀4注：0-3分低度可疑，4-10分中度可能，11分及以上高度可疑EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..辅助检查血气分析：呼吸衰竭分型D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变，新发束支传导阻滞，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、室上性心动过速）X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现放射性核素通气/灌注扫描超高速CT及MRI检查肺动脉造影EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..D-二聚体的解读血浆D-二聚体：敏感度达92%～100%，特异度仅为40%～43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。D-二聚体若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主张做此检查，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。老年人可用（年龄×10mg/L）计算界值EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）肺动脉栓塞-超高速CT疑似肺栓塞的wells评分项目评分恶性肿瘤1咯血1既往PE或DVT史1.5最近4周内大手术或制动1.5心率>100次/分1.5PE可能性大于其它疾病3有DVT临床症状和体征3临床危险分层总分PE可能性（%）低<22-6中2-617-24高≥754-76EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺栓塞严重指数（PESI）项目评分危险分层总分30天死亡率年龄1/年I<650男性10II65-851恶性肿瘤30III86-1053.1心功能衰竭10IV106-12510.4慢性肺疾病10V>12524.4心率>100次/分20收缩压<100mmHg30I、II级属于低危呼吸频率>30次/分20神智不清、意识紊乱或昏迷60SaO2<90%20体温<36℃20

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..可疑肺动脉栓塞诊断流程

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞-支持治疗出现低血压或休克时→呼吸和循环支持适当扩容合并休克的患者使用肾上腺素可获益内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞-溶栓治疗症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持续静脉滴注2h尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h溶栓是高危患者的一线治疗方案中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用低危患者不推荐EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞-手术治疗肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞-抗凝治疗目标APTT延长至正常1.5~2.0倍至少应该持续5d,若连续2dINR在2~3则应停用抗凝剂低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者选择性Ⅹa因子抑制剂-磺达肝癸钠普通肝素VitK受体拮抗剂-华法令EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺动脉栓塞-长期及后续治疗一过性因素所致的PE：VKA治疗3个月特发性PE：VKA治疗至少3个月复发性PE：长期服用VKA静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中华心血管杂志.2016,44(3):197-211..肺栓塞抗凝治疗持续时间VTE的分类治疗持续时间危险因素短期内可消除3个月无明显诱因的VTE至少3个月，结束后再次评估无出血风险或风险较低、无诱因首发的近端DVT及肺栓塞终身治疗，每年定期复查表现为孤立远端DVT的无诱因首发病例3个月无诱