抑郁障碍的药物治疗能力师资培训课件

2024/1/91抑郁障碍的药物治疗新疆精神卫生中心徐唯2024/1/92治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，到达真正意义上的治愈预防复发2024/1/93Ref: 3.FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999症状改善，但仍存残余症状 焦虑乏力睡眠障碍性功能降低HAM-D分值下降

50％彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值

7-10临床治愈*有效治疗目标2024/1/94AHCPR(1993) 最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁病症和体征APA临床指导(2000) 建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标英国精神药理协会〔BAP〕(2000) 临床治愈被视为关键的治疗目标3加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001) 治疗目标包括病症的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 DepressionGuidelinePanel.DepressioninPrimaryCare:Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded.2000.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标AHCPR:AgencyforHealthCarePolicyandResearch

2024/1/95药物治疗〔1〕药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体病症，有效率约60%～80%

原那么诊断确切全面考虑患者病症特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反响减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反响和耐受情况，增至足量〔有效药物上限〕和足够长的疗程〔＞4～6周〕2024/1/96药物治疗〔2〕原那么如无效，可考虑换药〔同类另一种或作用机制不同的另一类药〕。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人说明药物性质、作用和可能发生的不良反响及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药2024/1/97药物治疗〔3〕原那么治疗期间密切观察病情和不良反响，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖2024/1/98抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全程治疗稳固期2024/1/99概念临床痊愈〔完全缓解〕：指病症完全消失〔HAMD≤7〕复燃：急性治疗病症局部缓解〔有效，HAMD减分率＞50%〕或到达临床痊愈，因过早减药或停药后病症的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义

2024/1/910急性期抗抑郁药物的治疗控制病症，尽量到达临床痊愈建议足量足疗程药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“病症改善的半减期〞为10～20天患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效

2024/1/911稳固期的药物治疗从病症完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大2024/1/912维持期的药物治疗维持治疗以预防复发建议首次发作:4-

6个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗2024/1/913HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.到达临床治愈的策略重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最正确的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标2024/1/914抗抑郁药分类〔机制〕MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA

叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平

仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰2024/1/915５-ＨＴ欣快高兴ＤＡＮＥ焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色2024/1/916抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反响也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反响。

2024/1/917抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑以下因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和本钱问题

2024/1/918氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰CitalopramSSRIs〔5-HT再摄取抑制剂〕

2024/1/919SSRIs的药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而到达治疗目的有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间特点是抗胆碱能不良反响小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量2024/1/920StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应SSRI：作用机制2024/1/9215种SSRI的受体作用StahlSM,1998SSRIs—重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数

参数 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰自身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间(天)血药浓度和剂量成正比关系“活性〞代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似无33小时33小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是SSRIs与CYP450同功能酶代谢

不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素P450(CYP)同功酶的影响:潜在的临床意义酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微CYP3A3/4可能性小轻微中等可能性小可能性小CYP2C9/10无资料**无临床意义无临床意义CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义可能性小=基于体外实验,可能性小意味著无临床有意义的影响无临床意义=在大多数情况下无临床意义:一种药物(如联合用药时)依赖此CYP代谢时的药时曲线下面积(AUC)

<20%

轻微=

AUC变化在20-50%中等=AUC变化在50-100%显著=AUC变化>150%*体外和体内实验数据相反2024/1/924SSRIs适应证和禁忌证适应证：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反响的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

2024/1/925SSRIs不良反响不良反响：主要为胃肠道反响、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反响和心血管不良反响比TCAs轻神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反响：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少

2024/1/926SSRIs的特异性反响：

中枢五羟色胺综合症〔CCS〕SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反响—中枢五羟色胺综合征是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有冲动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变〔谵妄〕、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡2024/1/927SNRIs〔5-HT和NE双重再摄取抑制〕主要有文拉法辛〔venlafaxine〕，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征2024/1/928文拉法辛的受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制：抑制5-HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取NA和5-HT再摄取抑制剂

文拉法辛去甲肾上腺素增强神经冲动再摄取泵5-羟色胺SNRI2024/1/930文拉法辛推荐剂量：治疗剂量为75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好2024/1/931通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反响：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反响的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高〔药量高于200mg/d〕个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反响温和文拉法辛2024/1/932NaSSAs〔NE和特异性5-HT能抗抑郁剂〕

主要有米氮平〔mirtazapine〕--突触前α2-受体冲动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用

米氮平—双重作用

NE和特异性5-HT能抗抑郁剂

去甲肾上腺素能神经递质5-HT能神经递质NA5-HT15-HT2阻断5-HT3阻断-抗抑郁效果-抗焦虑效果抗抑郁效果-抗焦虑作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍防止-恶心-头痛-呕吐Pinder,1997药代学在体外，米氮平对P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶无明显抑制作用米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和屡次给药的绝对生物利用度都接近50%。半衰期为20-40小时米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出2024/1/935米氮平推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道病症，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症2024/1/936米氮平的不良反响和禁忌证常见不良反响：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用

2024/1/937TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotilinefang-yr:2024/1/938SRINRIM1H1TCATCAs2024/1/939TCAs主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而到达治疗目的治疗抑郁有效率达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道病症，抽动等病症

2024/1/940TCAs适应证和禁忌证适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍〔氯咪帕明〕禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用

2024/1/941TCAs不良反响中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死〞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍2024/1/942TCAs过量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能病症〔阿托品中毒病症〕，出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡

2024/1/943处理原那么关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空缓慢，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注

2024/1/944TCAs的撤药综合症发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高病症常在1-2天内出现一般轻微，持续时间短〔<7天〕病症表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍这些病症很可能由胆碱能病症反跳所致2024/1/945MAOIs〔选择性单胺氧化酶抑制剂〕选择性单胺氧化酶抑制剂〔MAOIs，RIMA〕：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/d，分2-3次服。不良反响有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低2024/1/946吗氯贝胺禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周

2024/1/947SARI〔5-HT受体拮抗和摄取抑制剂〕SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统既有冲动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反响主要有曲唑酮和奈法唑酮两种2024/1/948曲唑酮的适应证和禁忌证曲唑酮〔trazodone〕：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、α2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，α2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常2024/1/949曲唑酮剂量和用法：开始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用剂量150～300mg/d，分2～3次服不良反响：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用2024/1/950奈法唑酮的适应证奈法唑酮〔nefazodone〕：药理作用类似曲唑酮，但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引起体重增加，性功能障碍也较少适应证：同曲唑酮，尤其适用于伴有睡眠障碍抑郁症剂量：300～500mg/d，分次服，缓慢加量不良反响：头昏、乏力、口干、恶心、便秘、嗜睡药物相互作用：本药对CYP3A4有抑制作用，与由该酶代谢的药联用应小心。可轻度增高地高辛血药浓度，地高辛治疗指数低，两药不宜联用2024/1/951NDRIs〔NE和DA再摄取抑制剂〕NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮〔bupropion，布普品、丁胺苯丙酮〕，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150～450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg2024/1/952安非他酮的适应证和禁忌证适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反响，心血管不良反响小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反响：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反响为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引起精神病性病症或癫痫大发作2024/1/953阿莫沙平〔amoxapine〕是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和咪帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻不良反响：治疗剂量不良反响轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命

2024/1/954阿莫沙平的适应证和禁忌证适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用剂量：治疗剂量范围为100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服

2024/1/955噻奈普汀(Tianeptine)商品名达体朗(Tatinol)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药具有独特的药理作用，可增加突触前膜和血小板5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少2024/1/956噻奈普汀具有良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑病症，长期服用可减少抑郁的复发不良反响明显比传统的三环类抗抑郁药轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/紧张、恶心等推荐剂量为12.5mg，每日三次〔37.5mg/d〕。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25mg/d2024/1/957对不同类型抑郁症的治疗策略2024/1/958伴有明显激越抑郁症的治疗抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮〔2～4mg/d〕当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗保证足量足疗程2024/1/959伴有强迫病症的抑郁症的治疗抑郁症可伴有强迫病症，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响伴有强迫病症的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d2024/1/960伴有精神病性病症抑郁症治疗〔1〕认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-β-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高2024/1/961伴有精神病性病症抑郁症治疗〔2〕使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性病症的严重程度适当进行调整当精神病性病症消失后，继续治疗1～2月假设病症未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，防止出现撤药综合征2024/1/962伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗〔1〕伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁病症可为脑部疾病的病症之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁病症也可能是躯体疾病的一种心因性反响；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍2024/1/963伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗〔2〕躯体疾病与抑郁病症同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁病症的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁2024/1/964伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗〔3〕可选用不良反响少，平安性高的SSRIs类或SNRIs类药物如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁病症缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁病症缓解后仍需继续治疗

2024/1