护理个案模板

护理个案科室：儿科门诊 I姓名：李晶晶题目：支气管哮喘的个案护理临床资料患儿男，三岁，其父母诉咳嗽、喘息半月，加重半天来院。现病史：患儿半月前无明显的诱因出现咳嗽，为阵发性非痉挛性单声咳嗽，非犬吠样咳嗽，有痰声，咳嗽剧烈时至呕吐数次，呕吐物均为胃容物，非喷射性呕吐，夜间咳嗽较频繁，伴流涕，伴喘息，无青紫及端坐呼吸，无呼吸困难，不影响睡眠，无呕吐及腹泻，半天前患儿喘息加重，夜间影响睡眠，院外口服“头孢拉定、感冒清颗粒”等药物治疗，效果不佳，为进一步治疗今来我院，门诊诊断为“支气管哮喘”，予以头孢替安0.5gbid，布地奈德1mg,特布他林2.5mg,bid雾化吸入。患病以来，患儿精神尚可，进食一般，大小便正常。既往史：患儿婴儿期有湿疹史；生后2岁喘息发作，反复呼吸道感染史伴喘息，具体喘息次数不详，院外未行正规雾化治疗，过敏性鼻炎2年，否认肝炎、结合、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：患者系第二胎第二产，足月顺产，无产伤窒息史，母乳喂养，智力发育与同龄儿相符。家族史：父母皆健康，非近亲婚配，否认家族性遗传病。体格检查：体温36.7°C、脉搏110次、呼吸26次体重13KG，神志清楚，精神差，查体合作，无眼睑水肿，瞳孔等大同圆，对光反射正常，口唇轻发绀，口腔粘膜正常。颈软无抵抗，胸廓正常，呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：入院后NO测定40，CRP6mg/L，中性粒细胞75%，WBC：10x109/L。入院时胸片：双肺透亮度增加。尘螨+++。护理要点等一：治疗措施治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。急性发作期：重点是抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，应重视哮喘防治教育、避免接触变应原、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等方面在哮喘长期管理中的作用。治疗目标①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③使肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性发作；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。（一） 去除病因避免接触过敏原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。（二） 急性发作期治疗主要是解痉和抗炎治疗。用药物缓解支气管痉挛，减轻气道黏膜水肿和炎症，减少黏痰分泌。B2受体激动剂七受体激动剂是目前最有效、临床应用最广的支气管舒张剂。根据维持时间长短可分为短效和长效两大类。吸入型速效B2受体激动剂可维持4~6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物。严重发作时可第1小时每20分钟吸入1次，以后每2~4小时重复吸入。常用药物有沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）、特布他林（terbutaline,喘康速）等。糖皮质激素病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗1~7天。严重哮喘发作时，可静脉应用琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，或甲泼尼龙。极严重病例需在短期内（3〜5天）使用较大剂量糖皮质激素，最好应用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。一般不主张长期口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。茶碱类药物可舒张支气管平滑肌，并可强心、利尿、扩张冠状动脉。静脉滴注氨茶碱可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，而不单独用于治疗哮喘。务须注意药物浓度不能过高，滴注速度不能太快，以免引起心律失常、血压下降等不良反应。抗胆碱药物抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用的吸入型抗胆碱药如漠化异丙托品，其不良反应少，长期使用不易产生耐药，但比七受体激动剂的作用弱，起效慢。可与七受体激动剂联合吸入。（三）哮喘慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素局部吸入糖皮质激素是目前哮喘长期控制的首选药，也是最有效的抗炎药物。通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，不良反应少。通常需长期规范吸入1~3年甚至更长的时间才能起到治疗作用。临床常用的有布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。每3个月应评估病情对治疗方案进行调整。白三烯调节剂具有舒张支气管平滑肌，预防和减轻黏膜炎性细胞浸润等作用。常用的有孟鲁司特和扎鲁司特。该药耐受性好，副作用少，服用方便。缓释茶碱主要是协助吸入型糖皮质激素抗炎。口服茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药有协同作用，但须慎与口服鸟受体激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲两药合用应减少剂量。长效鸟受体激动剂常用的有福莫特罗、沙美特罗、班布特罗等。肥大细胞膜稳定剂常用的药物是色甘酸钠，用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘，副作用少。全身性糖皮质激素仅在哮喘慢性持续期分级为重度持续患儿、长期综合治疗效果不佳的情况下短期使用。（四） 哮喘持续状态的治疗给氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量全身应用糖皮质激素可在2~3天内控制气道炎症。，亦可静脉滴注氨茶碱、吸入B2受体激动剂、肾上腺素皮下注射，以缓解支气管痉挛。严重的持续性呼吸困难者可给予机易呼吸。（五） 预防复发应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素。吸入维持量糖皮质激素，控制气道反应性炎症，是预房复发的关键。此外，特异性的免疫治疗，可使机体对过敏原产生耐受性。二、 护理诊断气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。知识缺乏缺乏正确使用吸入器的相关知识。焦虑与反复哮喘发作和呼吸困难有关。潜在并发症自发性气胸、呼吸衰竭、肺不张、肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病。三、 护理目标1） 缓解呼吸困难：协助患儿取舒适坐位或半坐位，还可采用体位引流以协助排痰；给予氧气吸入，监测患儿呼吸，并注意有无呼吸困难及呼吸衰竭的表现，必要时给予机械通气；遵医嘱给予气管扩张剂和肾上腺糖皮质激素雾化吸入，必要时静脉给药，并注意观察疗效和副作用；保证患儿摄入足够的水分以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成2） 活动与休息：给患儿提供一个安静，舒适的环境以利于休息，护理操作应尽量集中完成。协助患儿的日常生活，指导患儿活动，依病情而定，逐渐增加活动量，尽量避免情绪激动及剧烈活动3）密切观察病情：患儿出现烦躁不安，发绀，大汗淋漓，气喘加剧，心率加快，血压下降，呼吸音减弱等情况，应立即报告医生并积极配合抢救。同时还应警惕发生哮喘持续状态。4.讲解气雾剂的使用方法：使用吸入治疗时应嘱患儿在按压下喷药与咽喉部的同时深吸气，然后闭口屏气10秒钟，可获较好的效果。吸药后清水漱口可减轻口腔局部不良反应。5健康指导（1） 指导呼吸运动：指导进行腹式呼吸、向前弯曲运动及胸部扩张运动。（2） 防护知识:增强体质，预防呼吸道感染。协助患儿及家属确认或哮喘发作的因素，避免接触过敏原去除各种诱发因素。患儿及家长能辨认哮喘发作先兆、症状，并能简单及时自我护理（哮喘发作时家长要镇静，给小孩有安全感，立即吸入支气管扩张剂一一万托林气雾剂，室内通风，避免烟雾刺激，给患者坐位或半卧位）。提供出院后使用药物资料。指导患儿和家长使用长期预防及快速缓解的药物，并做到正确安全的用药。及时就医，以控制哮喘严重发作。哮喘的随访计划（住院或留院观察）：急性发作期;慢性持续期（一月随访一次，检查指导用药）；缓解期（3月随访一次，复查肺功能）四、护理措施慢性持续期主要是教育患儿及家长掌握哮喘的基本防治知识，提高用药的依从性，避免各诱发因素，巩固治疗效果。急性期的护理措施如下：环境与休息保持室内空气清新，温湿度适宜，避免有害气味及强光的刺激。给患儿提供一个安静、舒适的环境以利于休息，护理操作应尽可能集中进行。维持气道通畅，缓解呼吸困难（1） 使患儿采取坐位或半卧位，以利于呼吸；给予鼻导管或面罩吸氧，定时进行血气分析，及时调整氧流量，保持PaO^在70~90mmHg（93~12.0kPa）。2（2） 遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，观察其效果和副作用。（3） 给子雾化吸入，以促进分泌物的排出；对痰液多而无力咳出者，及时吸痰。（4） 保证患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。（5） 有感染者，遵医嘱给予抗生素。（6） 教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。密切现察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化，若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给予机械呼吸，若患儿出现发绀，大汗，心率增快，血压下降，呼吸音减弱等表现，应及时报告医生并共同抢救。做好心理护理哮喘发作时，守护并安抚患儿，鼓励患儿将不适及时告诉医护人员，尽量满足患儿合理的要求。允许患儿及家长表达感情；向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导他们以正确的态度对待患儿，并发挥患儿的主观能动性，采取措施缓解患儿的恐惧心理。健康教育（1） 指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：在执行呼吸运动前，应先清除呼吸道分泌物。腹部呼吸运动方法：平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放；用鼻连续吸气并放松上腹部，但胸部不扩张；缩紧双唇，慢慢叶气直到吐完；重复以上动作10次。向前弯曲运动方法坐在椅上，背伸直，头向前向下低至膝部，使腹肌收缩；慢慢上升躯干并由鼻吸气，扩张上腹部；胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。胸部扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨上；吸气，扩张下肋骨，然后由口吐气，收缩上胸部和下胸部；用手掌下压肋骨，可将肺底部的空气排出；重复以上动作10次。（2） 介绍用药方法及预防知识：指导家长给患儿增加营养，多进行户外活动，多晒太阳，增强体质，预防呼吸道感染，指导患儿及家长确认哮喘发作的诱因，避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素（如避免寒冷刺激、避免食入鱼虾等易致过敏的蛋白质等），教会患儿及家长对病情进行监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法，教会患儿及家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确、安全用药（特别是吸入技术），掌握不良反应的预防和处理对策；在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。最新护理进展一、 强调儿童哮喘个体化治疗二、 长期控制治疗方案的选择吸入型SABA是目前最有效的缓解药物，是各年龄段儿童急性哮喘的首选治疗药物。舒立达使用方法：打开外盖：用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至盖子完全打开。准备吸药：推开握住准纳器使吸嘴对着自己。向外推滑动杆直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。吸入药物：先将气慢慢呼出（不要对着吸嘴呼气），再将吸嘴放入口中深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约5-10秒钟，然后