肺结核大咯血的护理

肺结核大咯血的护理咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。定义肺结核是结核分枝杆菌引起的呼吸道慢性传染性疾病。肺结核，乙类传染病，指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。

主要分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管（支气管）结核、结核性胸膜炎五种类型。肺结核原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）。肺结核分型包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。血行播散性肺结核继发性肺结核包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等。肺结核分型包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病。包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。气管、支气管结核结核性胸膜炎早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。肺结核体征病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。原发性肺结核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。肺结核胸部影像学检查急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。血行播散性肺结核继发性肺结核继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。肺结核胸部影像学检查气管、支气管结核气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。肺结核胸部影像学检查结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。结核性胸膜炎影像学检查是大咯血诊断的基础,胸部X线检查是一项重要的初始评估工具,但其假阴性率高达20%~40%。咯血影像学检查胸部CT扫描是咯血最重要的影像学检查方法,其敏感性高于胸片。增强扫描可发现肺栓塞、动静脉畸形或动脉瘤CT还有助于判断出血来源于哪一侧肺。但是CT检查对于大咯血患者存在一定局限性,一是需要时间,二是在操作时患者需要保持仰卧位,易发生窒息。因此,急性大咯血病情危及患者生命时不宜进行急诊胸部CT扫描。1、咳嗽、咳痰:最常见的症状2、咯血:约1/2--1/3的患者会出现3、胸痛4、严重者会出现呼吸困难5、结核中毒症状:午后低热、乏力纳差、体重减轻、盗汗，女性患者还会出现月经不调，闭经。肺结核临床表现1.少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁2.大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。咯血临床表现咯血量的判断大量咯血：24h内咯血大于500mL(或1次咯血量100mL以上)中等量咯血：100~500mL小量咯血：小于100mL应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咚血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间，咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性，如果咯血后发生窒息，来势凶猛，如不能及时发现和实施有效抢救，患者可以在几分钟内突然死亡。1.单次咯血量2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽3.反复咯血，咽喉部受血液刺激,加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射6.老年体弱咳嗽反射减弱7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡8.咯血最严重的并发症是气道阻塞室息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。咯血发生室息危及生命通常与下列因素有关:对于咯血患者应当注意鼻部和口咽部疾病引起的出血，还应当除外呕血。咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别鉴别要点咯血呕血出血方式咳出呕出颜色泡沫状、色鲜红无泡沫、呈暗红色或棕色混杂内容物常混有痰常有食物及胃液酸碱度呈碱性反应酸性反应或碱性反应基础疾病有肺或心脏疾病史有胃病或肝硬化病史出血前兆咯血前喉部瘙痒、胸闷、咳嗽呕血前常上腹不适及恶心出血后血便除非咽下，否则无血便改变粪便带黑色或呈柏油状垂体后叶素是一种血管收缩剂，内含催产素和加压素，加压素直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血治疗药物治疗血管扩张剂通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。治疗药物治疗血管扩张剂卡络磺钠、血凝酶等使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无红肿渗出，防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。治疗药物治疗阿托品、山莨菪碱对大咯血患者亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。治疗药物治疗阿托品、山莨菪碱抗结核药物咯血只是肺结核的一个症状，因此必须积极治疗原发病，控制肺结核，防止复发，这样可避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血。应强调规用药的重要性，坚持早期、规律、联合、适量、全程的用药原则。对患者应做好用药指导，并注意观察药物的疗效与副反应，一旦出现肝功能异常、过敏、皮疹、视力及听力异常时,要及时处理或停药，并做好记录。治疗药物治疗介入治疗介入栓塞治疗的原理是应用细小的颗粒或弹簧圈将破裂的血管填塞，使血液不流入病变血管，达到彻底止血的目的。适应症急性大咯血(>300ml/24h),经内科治疗无效者反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血者反复中等量咯血者(100ml~300ml/24h)结核引|起的长期反复小量咯血,痰中带血,内科治疗无效而病人坚持要求者,为相对适应症隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者治疗手术治疗对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。治疗手术治疗（1）手术适应证24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等）。（2）手术禁忌证两肺广泛的弥漫性病变，（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。（3）手术时机的选择手术之前应对患者进行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位。同时应对患者的全身健康状况，心、肺功能有一个全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者，应根据病史、体检等进行综合判断。尤其是肺切除后肺功能的估计，力求准确。手术时机应选择在咯血的间隙期。此期手术并发症少，成功率高。治疗支气管镜的应用对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：①支气管灌洗。②局部用药。③气囊填塞。选择性支气管动脉栓塞术根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。治疗1.让患者卧床休息，头偏向一侧，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓励患者维持正常呼吸频率2.屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。护理防窒息护理1.大咯血患者体位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则。2.立即嘱患者头低足高患侧卧位，避免血流向健侧，医护人员托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。护理体位护理活动期的患者尽量少去公共场所，在咳嗽、打喷嚏时要用手帕捂住口鼻以免传染给他人1病情稳定后最好独居一室，室内要阳光充足，经常通风，避免对流，防止受凉感冒。餐具要定时消毒，被褥要定期在阳光下曝晒，痰液最好吐在放有消毒液的痰盂里，也可吐在纸上进行烧毁，切忌随地吐痰。3一般护理2当病情稳定后，根据患者的身体状况和机体恢复情况，可进行适当的体育锻炼，如晨起进行深呼吸运动和扩胸运动，既可增强体质，提高身体的抵抗力，又可预防感冒，对疾病的恢复起到积极的作用。4护理1.咯血时禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，应少量多餐，用温热的砂糖水，有止咳及安抚患者心情的作用，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血2.鼓励患者多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。护理饮食护理3.咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。1.记出入量，咯血患者首先做好失血量记录，发生大咯血时做好补血补液的准备，记录24h出入量，以便即使纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化2.密切观察及时发现早期征象，如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救护理观察护理3.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆，并保持呼吸道通畅，痰多黏稠者可协助患者翻身拍背4.必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出，咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。护理观察护理首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗。确立医学心理学在防治疾病中的重要地位，根据患者的不同心态特点，进行有针对的心理疏导，妥善调整患者心理，稳定患者情绪。注意咯血后用手纸遮盖痰盂，擦净口角血迹，以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除口腔内异味，夜间不能入睡时，酌情使用镇定剂，必要时守在床旁，尽量满足患者的合理要求。护理心理护理迅速通畅呼吸道，清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块头低足高位，拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，及时解除呼吸道梗阻护理大咯血时窒息的抢救体位通畅呼吸道清醒神志不清深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。体克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。护理大咯血时窒息的抢救窒息解除之后应严密观察病情的变化，体温，脉膊，呼吸，血压及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。做好大咯血基础护理大咯血时禁食，待咳血停止后给予温凉的流质饮食，食量由少逐渐增加，选择清淡，易消化的食物，保持消化道的通畅，防止便秘。病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，为了增进饮食，必须保持口腔的清洁，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。护理大咯血时窒息的抢救大咯血患者的主要危险在于窒息，这是导致患者死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大