重症肌无力胸腺切除术及围术期处理课件

重症肌无力胸腺切除术及

围术期处理上海长海医院胸心外科杨立信历史ThomasWillis(1621-1675)

1672Firstwrittendescription重症肌无力MyastheniaGravis(MG)AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholinereceptor〔AChR)。机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌样细胞外表的AchR构型发生变化启动免疫系统AchR―Ab产生与AchR发生应答使AchR大量破坏?突触后膜传递障碍肌肉无力免疫反响引起MG的机制1980年Drachman提出抗体介导的免疫反响可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。自体免疫反响的证据1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR1985年Destron等证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。临床诊断流行病学临床表现诊断鉴别诊断严重程度分型病因分型定量评分〔QMGscore〕改进Osserman分型MGFA临床分型Osserman分型gradeIocularinvolvement;gradeIIAmildgeneralizedocularMG;gradeIIBmoderategeneralizedMGinvolvingbulbarmusculature;gradeIIIacutefulminantform;gradeIVseverelatemyasthenia.MGFA

分型ClassⅠAnyocularmuscleweaknessMayhaveweaknessofeyeclosureAllothermusclestrengthisnormalClassⅡMildweaknessaffectingotherthanocularmusclesMayalsohaveocularmuscleweaknessofanyseverityⅡaPredominantlyaffectinglimb,axialmuscles,orbothMayalsohavelesserinvolvementoforopharyngealmusclesⅡbPredominantlyaffectingoropharyngeal,respiratorymuscles,orbothMayalsohavelesserorequalinvolvementoflimb,axialmuscles,orbothClassⅢModerateweaknessaffectingotherthanocularmusclesMayalsohaveocularmuscleweaknessofanyseverityⅢaPredominantlyaffectinglimb,axialmuscles,orbothMayalsohavelesserinvolvementoforopharyngealmusclesⅢbPredominantlyaffectingoropharyngeal,respiratorymuscles,orbothMayalsohavelesserorequalinvolvementoflimb,axialmuscles,orbothClassⅣSevereweaknessaffectingotherthanocularmusclesMayalsohaveocularmuscleweaknessofanyseverityⅣaPredominantlyaffectinglimband/oraxialmusclesMayalsohavelesserinvolvementoforopharyngealmusclesⅣbPredominantlyaffectingoropharyngeal,respiratorymuscles,orbothMayalsohavelesserorequalinvolvementoflimb,axialmuscles,orbothClassVDefinedbyintubation,withorwithoutmechanicalventilation,exceptwhenemployedduringroutinepostoperativemanagement.TheuseofafeedingtubewithoutintubationplacesthepatientinclassIVb

治疗对症治疗ChEI免疫针对性治疗长效免疫治疗激素其他免疫抑制剂胸腺切除术短效免疫治疗免疫球蛋白血浆置换

对症治疗ChEI治疗1934年MaryWalker首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin(Neostigmine)。现广泛应用溴吡斯的明。根据MG治疗指南，任何有病症的MG均应首先使用AchE治疗。仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。胸腺切除术(ThymectomyTE)HistoryofThymectomyFerdinandSauerbruch

甲状腺和胸腺切除

治疗毒性甲状腺肿合并MGVonHaberer

1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis19121936JohnBlalock最先有意识地采用TE治疗合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了缓解；从此开始了TE治疗MG的先河。1940年后Blalock对未合并胸腺瘤的MG也实施了TE。从此，TE治疗MG在世界范围内推广。HistoryofThymectomyMG与胸腺的关系CarlWeigert

(1845-1904)1901MG胸腺的病理改变80%MG患者胸腺有异常10-15%合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生30-50%

胸腺瘤合并

MGTE治疗MG的理论依据能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子〞。TE适应症Patientwiththymoma—thethymectomyisindicatedall.Ifnothymoma—thepatientage,symptoms,duration,severity,responsetomedication,sexarefactorsindecision-making.

Thymectomyisnotrecommendedfortheneonataltypeofmyastheniagravis.Injuvenileform—thereservethymectomyforpatientwithmoreseveresymptomsandlackofresponsetomedicaltherapy.

适应症Inadult—patientwithgeneralsymptomsshouldreceiveearlythymectomyassoonasthediagnosisestablished.Theoculartype—maytrymedicaltherapyforayearandifthesymptomsinterferethedailylife,thethymectomyshouldbeconsidered.Highincidenceofunsuspectedthymomainpatientolderthan40y/owithocularsymptomonly.

适应症手术方式经颈胸腺切除(TranscervicalTE)纵劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)胸骨局部劈开胸腺切除〔PartialsternaltomyTE)胸腔镜微创胸腺切除(VATSTE)TranscervicalTEVonHaberer1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis〔oftencombinedwiththymichyperplasia〕Carlens(1968),Crile(1965),Akakura(1965)—re-describetheoldtechniqueoftranscervicalthymectomy.Papatestas(1987)—performmorethan700transcervicalthymectomy.TranscervicalTETranscervicalTEAdvantage

incisiononlyinvolvesofttissue,rarelyenterthepleuralspace,welltoleratedbypatients.Cooper(1988)—addself-retainingretractortoaidintranscervicalexposureandabletoextenttransternalresection.

DisadvantageIncompletethymectomyisthemostimportantproblem.TranssternalTE最常用的手术径路。暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。远期效果可能较好。缺点：创伤稍大。TranssternalTE

VATSTE近几年新兴的微创手术方法；优点：创伤小，操作者熟练可到达经纵劈胸骨入路的切除范围；缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，等并发症。有时会中转开胸；手术远期效果有待进一步对照研究。VATSTE手术切除范围手术要点力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，防止挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，防止损伤双侧膈神经。手术要点手术效果胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。但术后发生危象却是危及生命的严重并发症〔发生率10%~20%〕。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；标准手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。围术期处理手术时机的选择

MG自然病程演变规律：复发—缓解—相对静止—加重或复发。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。

因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。免疫诱导缓解治疗基于MG的发病机制，免疫针对性治疗是诱导MG获得缓解的主要方法，包括：血浆置换、静脉滴注大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质类固醇激素冲击等。其诱导缓解率可达50%~80%。由于大剂量皮质类固醇激素可引起严重并发症，目前国内外学者多采用术前血浆置换来获得缓解。Ronager等对照研究说明：静脉滴注大剂量免疫球蛋白诱导缓解治疗可以到达与血浆置换同等的效果且容易实施，副作用和并发症少，对预防术后危象的发生可起到较好的保护作用。

术前诱导缓解治疗通过独特性作用中和致病性自身抗体；与自身抗体竞争性结合于靶组织部位从而起保护作用；通过副反响机制抑制浆细胞产生自身抗体；干扰补体激活途径，促进免疫复合物的去除。对重症病人联合应用皮质类固醇激素抑制免疫反响，能加快和维持诱导缓解。大剂量滴注人血免疫球蛋白诱导MG缓解可能机制通过减少炎性细胞因子及粘附分子的表达，减轻炎性细胞的不良作用；大剂量皮质类固醇激素可以诱导免疫细胞的调亡，干挠淋巴细胞的活化和增生；皮质类固醇激素对抗原抗体反响引起的突触后膜的破坏还有修复作用副作用大，使用不当有可能使MG加重糖皮质激素诱导MG缓解机制外科手术是诱发MG危象的重要原因之一，标准手术操作，减轻手术创伤也是预防术后危象的重要环节之一。术中管理采用以吸入麻醉为主的复合麻醉，术中不用或少用肌松剂，缩短了术后苏醒的时间，为早期拔管创造了条件。术中防止挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，防止损伤双侧膈神经，可防止术后肺部并发症。术中及术后早期应用乌斯他丁可在一定程度上减轻手术应激反响和炎症反响损伤，并减少激素用量，减少术后并发症。术中管理术后处理1．早期拔管：一般于手术当日符合拔管条件时即拔除气管插管。2．恢复ChEI〔鼻饲〕，减量至术前1/2~2/3。3．继续免疫针对性治疗。皮质类固醇激素用量同术前，免疫球蛋白、乌斯他丁1-3天术后早期处理术后早期拔除气管插管免疫针对性治疗能够增加乙酰胆碱受体的合成并修复因免疫攻击而受损的受体，术前经免疫诱导缓解治疗的患者术后绝大多数能够恢复正常的通气功能。因此，可以早期拔除气管插管，无需延长机械通气时间。胆碱酯酶抑制剂减量同样由于诱导缓解治疗后乙酰胆碱受体得到修复，数量增加，且敏感性增强，胆硷酯酶抑制剂可适当减量，以减少呼吸道并发症及胆碱能危象的发生。

术后早期处理2003以来我们对MG实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，标准手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。临床经验临床资料一般资料本组共64例〔男34例，女30例〕，年龄15－70岁，平均41.3岁。病程1个月至8年，平均12.4个月。术前有危象发生史5例，其中1例于危象期气管插管下手术。改进Osserman临床分型Ⅰ型8例，Ⅱa型11例，Ⅱb型31例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。

一般资料Massoka病理分期

合并胸腺瘤48例，Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例。胸腺增生16例。一般资料临床资料术前准备一、胆碱酯酶抑制剂治疗〔全组〕嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。二、免疫针对性治疗〔Ⅱb~Ⅳ〕皮质类固醇激素和免疫球蛋白免疫针对性治疗1．嗅吡斯的明<360mg/d且病症稳定者小剂量皮质类固醇激素〔地塞米松片3mg/d或强的松10~30mg/d〕，术前2~3天给予免疫球蛋白200~400mg/kg/d静脉滴注。

术前准备2．嗅吡斯的明用量大于360mg/d而难以维持稳定，病症恶化和濒临危象的Ⅱb~Ⅳ型