对颈椎概念和命名的再认识课件

对颈椎病概念和命名的再认识成都军区机关医院疼痛科温伯平

颈椎病的概念是在20世纪50年代提出，至60年代中期始为大家所接受1975年北医三院出版国内第一部颈椎病专著，特别是第二届颈椎病专题座谈会纪要发表之后，奠定了中国颈椎的临床概念机模式。文献概况仅以CNKI数据库查阅到的资料看，国内最早是在1964年王以慈摘译的1篇颈椎病文献到1973年泰安地区人民医院王志先摘译了《颈椎病的临床诊断》发表在《山东医药》1974年和1975年及1976年各有3篇文章发表。1977年以后有关颈椎病论文的数量开始增加，到1989年增加到了101篇2011年最高增加到了1606篇2012年1467篇2013年1297篇颈椎病的发病率流行病学研究显示，中国颈椎患者的发病率约为3.8%-17.6%，且每年新增颈椎病患者约一百万人《颈椎病诊治与康复指南》指出中国颈椎病患者已达5千万人《指南》作者预计颈椎将逐渐成为威胁我国人口健康的主要疾病之一认识过程所谓颈椎病是以颈椎退行性病理改变为基础的疾患，涉及颈椎间盘突出症、颈椎椎管狭窄症和颈椎后纵韧带骨化症等颈椎病有很多称呼，100年前称颈椎关节病，后又被称为颈椎综合征等，以往多将颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征和颈椎间盘突出症，甚至颈项肌筋膜炎等统称为颈椎病早期认为病因是椎间盘退行性变及骨质增生引起的临床症状。1988年陆一农认为颈椎病是指颈椎椎间盘、关节及韧带组织的退行性变化及其继发性变化，致使脊髓、神经根及血管等组织受损，所产生的一系列临床症状颈椎病是由于颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生(包括椎间隙狭窄、骨质增生、椎间孔变小、椎间关节增生变)所引起的一系列临床症状的综合征(李鸿儒，1979年)因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和或体征者，称为颈椎病(赵定麟，1988年)颈椎骨、关节、椎间盘及椎周软组织遭受损伤(不包括骨折脱位)或退行性改变，在一定诱因条件下，发生脊柱关节错位，椎间盘突出，韧带钙化或骨质增生，直接或间接对神经根、椎动静脉、脊髓或交感神经等产生刺激或压迫，引起的临床多种综合征(潘之清，1992年)由于颈椎病表现复杂，加之对解剖结构模糊及错误认识，目前对本病诊断有扩大化偏向如将头和眼部及耳鼻喉症状归因于颈椎病；认为颈椎可引起多达12种神经系统综合症除提出OPLL型颈椎病外，还有高位颈椎病、寰枢椎半脱位型颈椎病、寰枕筋膜挛缩型颈椎病以及寰枢关节错位型颈椎病等颈椎病分型临床上很多人将颈椎病的概念模糊化和扩大化，常将多种颈椎病疾患混在一起，例如将颈椎间盘突出症和椎骨肥大等颈部疾病与颈椎病混为一谈因此在英文中常有degenerativediscdisease，degenerativecervicalspodyosis等不同名词。但实际上其所阐述的病症基本相似，根据多数文献看cervicalspodylosis更容易被大家所接受因此多选用此词来代表颈椎，而1964年王以慈翻译时是将此又同时称作为“颈椎关节强硬”自从第一届颈椎病专题座谈会将颈椎病分型后，对此分型一直存在争论和分歧目前对颈椎病的认识上产生这样一种倾向，即企图用颈椎病这一概念去解释几乎所有颈部疾患，这样不可避免地把一些原发的软组织疾病人为地纳入颈椎病范畴里来这是造成目前对颈椎病认识混乱的主要原因，这将使颈椎病的定义和临床分型问题缺乏科学依据和客观标准而永远争论不休有人认为颈部软组痉挛是产生颈椎病症状的首要因素，强调颈椎病的分型应以临床症状为依据颈型颈椎病认为颈型颈椎病是各类型颈椎病早期，临床最常见因其症状轻、短暂，局部为主，常被诊断为落枕及颈肌扭伤。一般性颈背痛中部分实质上是本型颈椎病（而实际情况是否正好相反？）有人将本型颈椎病称为韧带关节囊型颈椎病，或分为上颈型和下颈型有人认为颈椎病的五型，其实就是五种独立的疾病，应分别命名，其中颈型颈椎病应命名为颈背肌筋膜炎颈肩部软组劳损与颈椎病各为一种独立的疾病，而颈肩部软组织劳损又是颈椎病最常见的病因之一目前学科界对肌筋膜炎性痛越来越重视，而逐渐淡化颈型颈椎病的诊断椎动脉型颈椎病临床多将难以解释的头颈不适、眩晕等归因于椎动脉型颈椎病，甚至有将本型颈椎病又分为4型缺乏与神经官能症及脑血管病鉴别，也缺乏椎动脉受压迫导致的客观证据，这样降低了诊疗水平对于椎动脉型颈椎病，2003年中国脊柱脊髓杂志对椎动脉型颈椎病的命名进行了有益的专题研讨很多作者对这个诊断存在的合理性及存在与否提出了质疑，因为该病诊断依据以主诉为主，易受患者心理、生活环境及生理环境变化的影响，阳性体征少，而解剖学、动物实验和临床均证实，椎动脉部分阻断显然不会引起脑组织的供血不足脊髓型颈椎病是椎间盘突出和骨赘突入椎管，造成椎管狭窄，使颈脊髓或其血液循环受损，从而出现一系列严重的颈脊髓症状，如高位截瘫、脊髓前动脉综合征及植物神经和呼吸功能障碍等1952年Brain全面地论述了颈椎病的神经系统症状和解剖关系。将以脊髓症状为主的病变命名为颈椎病脊髓病(SpondyloticCervicalMyelopathy)，即脊髓型颈椎病有人将其病理过程分为3期：颈椎间盘症期、骨源性颈椎病期及脊髓变性期。而所谓的颈椎间盘症期就是颈椎间盘突出症脊髓型颈椎病多由于椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、OPLL和黄韧带肥厚等引起，尤其在发育性椎管狭窄基础上更易发生其它型颈椎病有调查显示，颈椎病的发病率为64.52%。其中21岁-30岁年龄段为36.61%，甚至于有小于20岁的颈椎病病例报告。有人认为现今“青少年颈椎病”有极高发病率，发病形势十分严峻但持反对者认为不能将青少年短时出现的软组织疲劳性损伤症状，简单地等同于颈椎病，否则会引起对颈椎病认识上的混乱青少年时期颈椎间盘处于生长发育阶段，无法用退变来解释。年轻患者出现暂时性的颈部局部不适，X线片退行性变又不明显。应不宜急于作出颈椎病的结论，不妨继续观察颈椎间盘突出症和OPLL伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患，不宜将颈椎椎间盘突出与颈椎病视为同种疾病有作者指出，不能把颈椎间盘突出症与颈椎病相提并论，任何一种临床症状都不是由单一的因素所造成的，过多的分型务必造成对颈椎病认识上的片面和混乱颈椎病的分型原则应该是以颈椎解剖学规律为基础。明确“颈椎病”不等于“颈部病”是进行正确分型的前提X线片的诊断价值颈椎病X线征象有哪些？哪些最有价值?X线究竟有多大价值？以往认为有很多征象，如双边和双突征等，但都无特异性，很难肯定哪一征象最有价值诊断由放射科作出，还是由临床下？诊断颈椎应包括临床和X线征象两方面，而放射科医师很难掌握全面的临床情况。仅看申请单，特别是叙述简单的申请单，放射科对其临床尺度和标准很难掌握，如果勉强由放射科作诊断，而临床医师和患者又盲目相信X线，则有可能贻误病情因而主张由临床医师根据X线和其他方面的检查结果，再结合临床症状来考虑是否作出病名诊断，放射科不作病名诊断，只报告现象。CT和MRI诊断价值CT和MRI可看到许多在X线片上所不能看到的细节。如果对这些细节和异常的临床意义理解偏差，在诊断方面就可能犯扩大化的错误显示椎体后缘骨质增生或椎间盘突出时是否能诊断颈椎病？显然不能诊断，因为不知道是否有脊髓或神经根压迫当影像学发现脊髓或神经根受压时可否诊断颈椎病？回答仍然是不确定的片面地强调影像学诊断价值，忽视临床与体征是目前存在偏向。诊断失误无疑会影响治疗效果，给患者增加痛苦影像学检查普及，以退行性变影像学诊断促使患者就诊的现象较为常见。而仅以影像学资料作为诊断依据，使患者由此套上“颈椎病”的负担，这是如今常见的一个误区讨论病历需要鉴别的疾病颈椎病的很多临床表现也可在颈椎病以外的疾病中存在如上肢麻木无力可由胸廓出口综合征引起；头晕也可由脑血管病、高血压病和耳科疾病引起；四肢痉挛性不全瘫也可由椎管内占位性疾病、脊髓空洞症和肌萎缩侧索硬化症等疾病引起这就需要临床医生注意鉴别诊断，不可以颈椎病概括全部问题目前颈椎病诊断过宽，出现颈椎病“满天飞”。很多人混淆了颈椎病的基本慨念，盲目无根据扩大手术指征，并滥用内植物，而这种现象日趋严重，要警惕把其他类似疾病误诊为颈椎病尽管临床报告非手术疗法具有很好的临床疗效，研究非手术治疗颈椎病的文献数量众多，但论文的总体质量偏低，如系统评价文献缺如、缺少随机对照和方法学不够完整，严重影响到论文的质量，使其可信度大打折扣《中医药病症诊断疗效标准》虽做规定，但过于简单，带有主观臆测性，缺乏量化指标，临床应用有其局限性颈椎病这一术语存在较大争议，但在国内已是约定俗成的一个术语。尽管颈椎病这个术语基本表述了其病理和临床特征，但这一名称由于不能很好地反映颈椎生物力学和脊髓功能，故其所代表的是一种初级的、经验的模糊概念将多种病理特点不同、治疗效果各异的颈部疾病统称为“颈椎病”是不恰当的。颈椎病的范围不宜太广，诊断标准宜严不宜松颈椎病这一名称易使人只注意颈椎本身的病理变化，忽略软组织劳损。合理的疾病命名除应力求做到准确体现疾病的病理特点和有利于临床治疗外，还应有利