接种不良反应急诊救治20111012课件

1疫苗接种后不良反应急诊救治北京协和医院急诊科徐军2一般反应全身反应

发热反应：轻度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和重度（≥38.6℃）时间：接种疫苗5～6小时或24小时左右体温↑，一般1～2天，很少超过3天。个别2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天部分可伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适胃肠道症状等，一般持续1～2天。

3治疗加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其它疾病。严重者作对症处理。高热、头痛可给解热镇痛药，腹痛者服颠茄片。高热不退或伴有其它并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。4局部反应皮下接种疫苗数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径＞5.0cm。有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛。一般在24～48小时逐步消退。5治疗

轻度反应一般不需处理，自行恢复正常。较重的局部反应：热敷，每日数次，每次10～15分钟，可助消肿，减少疼痛。对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天

2～3次，连续1～2天即可。6晕针

由于精神紧张，而造成暂时性脑缺血引起的短时间内失去知觉和行动能力的现象，称为晕针，又称为晕厥，特点是发病突然，持续时间短，恢复快，临床表现多样，轻者有心慌虚脱表现，感到胃部不适或者轻度恶心，手足发麻，重者可突然失去知觉，呼吸减慢。晕厥可以发生在健康人中，但孕妇、患有心率不齐、心瓣膜闭锁不全、癔症，癫痫等病人，特别容易发生晕厥，此外，在有疲劳、饥饿、低血糖等生理现象的人也易发生晕厥9癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神症状为主的反应性症候群。如在群体中发生，则称群发性癔症或流行性癔症群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应10预防接种引起的群发性癔症有增多趋势，据对14个省发生的30起群发性癔症分析

发生在农村26起，城市4起

发病年龄大多在7-15岁，尤以10岁左右小学生最易发生，共23起

女性多于男性

以注射大年龄儿童,青少年和成人的疫苗多见11疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。接种疫苗只是一种“刺激因子”，真正的原因是一种心理异常反应群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年儿童中,因他们在生理、心理上都不成熟，神经系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰而产生功能异常,以女孩为多见个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表示关心，提示各种症状，导致了一些孩子也跟着出现同样的反应，这就是互相干扰被“传染”的结果发病原因121、剌激因子的作用（压力与心理冲突）

如注射刺激，以及恐惧、连续活动、疲劳积累，家庭困难等都会带来紧张和压力。当某一人群承受的紧张和压力超负荷时，便产生心理冲突，诱发癔症。

2、中心人物的板机作用由于个别人发生晕针、过敏性休克、全身不适及有关症状，作为诱因而起“板机”作用。

诱发因素131.发病的急骤性：由明显的精神诱发，大多起病急骤；晕针,过敏性休克作为诱因起病急速。临床表现特点142.症状的多样性：发病者以植物神经功能紊乱为主，可以同时出现多个系统的症状。

-精神障碍，朦胧状态，情感暴发，神游症，假性痴呆，木僵，遗忘症等

-运动障碍，如痉挛发作，肢体震颤，肢体瘫痪，不能起立、步行，缄默和失语症等

-感觉障碍，感觉过敏、缺失、异常，心因性疼痛,视觉、听觉障碍等

-躯体障碍，如恶心、呕吐、胀气、腹痛等胃肠道症状，痒、烧灼感、麻木感、蚁走感等皮肤症状等15

3.发作的反复性在流行平熄前，患者症状可能反复发作，几次的表现可以完全一样，如演员表演样。

4.主诉与检查的矛盾性患者主诉的症状和感觉检查不出阳性体征。165.发病的暗示性在他人的语言、动作和表情的启发下，或看到某种事物“触景生情”，并可相互影响而诱发。6.症状的短暂性绝大多数病人症状持续时间较短，并间歇发作。171、宣传教育、预防为主：做好接种前的宣传发动工作，使受种者在接种前心理上有所准备，避免接种时的思想紧张和恐惧；避免在空气不通畅场所接种；注射时避免一过性刺痛而引起晕针。

2、排除干扰、疏散患者一旦有个别异常反应病例出现，应及时疏散患者，进行隔离治疗，不应集中处理。避免相互感应，造成连锁反应，尽量缩小反应面。

具体处理方法183、避免医疗行为的刺激如无需吸氧者吸氧、无需补液者输液等。4、疏导为主、暗示治疗正面疏导，消除恐惧心理，稳定情绪，防止顾虑，辅以药物治疗（不得使用兴奋剂），可酌情使用小剂量镇静剂。5、仔细观察、处理适度一旦出现，应及时报告学校和家长，要求积极配合做好治疗工作。尤其要防止不明真相者谣言惑众。

19患者，女，42岁，因右足被铁钉刺伤1小时来急诊清创后，TAT1500Uim，

10分钟出现面色潮红，呼吸急促，意识模糊怎么办？病例20

肌肉注射肾上腺素0.5mg

转抢救室监护心电、血压、血氧、呼吸

保持气道通畅，高流量吸氧

肌注苯海拉明20mg

建立静脉通道，生理盐水快速补液

静脉推注地塞米松10mg快抢救呀！213分钟后

BP95/60mmHg,P105次/分，意识渐清,

面色渐红润，呼吸渐平稳真悬啊？22过敏反应在预防接种中最常见的副反应是过敏反应。据对20世纪80年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。23发生过敏反应的原因（1）疫苗及疫苗中的附加物

-细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）

-细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）

-培养基异种蛋白

-其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂

-疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）24发生过敏反应的原因（2）机体过敏性体质

-清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易发生免疫复合物病）

-抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍）

-免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退）

-生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）25过敏性皮疹●近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。●常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称“风疹块”。●荨麻疹发生眼睑或结膜可妨碍视觉；●发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明；●发生在尿道可致尿闭；●发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心律紊乱、心电图异常；●发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。26过敏性皮疹常见类型常见类型

—

荨麻疹

—

麻疹、猩红热样皮疹

—

大疱型多形红斑27过敏性皮疹荨麻疹

—

一般在接种后数小时以至数日发生

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发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团

—

皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐

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皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹

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严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色

28过敏性皮疹丘疹性荨麻疹

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下肢多见，豆大

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略带纺锤形红色风团样丘疹

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或淡红色较硬丘疹

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搔抓后成风团样肿大29过敏性皮疹

麻疹、猩红热样皮疹

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常见于接种后3～7d，色鲜红或暗红

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为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样

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可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均

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散在发生或融合成片30过敏性皮疹单纯麻疹样皮疹

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全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹

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皮疹密集对称分布

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大斑块样皮疹出现在躯干部

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无科氏斑31过敏性皮疹大疱型多形红斑

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接种后6～8h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多

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同时并伴发热，少数高热（稽留热）

—3～5d后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点

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有的呈环状排列，群集

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或伴同侧淋巴结肿大

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经治疗均可痊愈，预后良好32致死性过敏反应美国每年有

1500例过敏性死亡病例危险因素有未能立刻给予肾上腺素

Betablocker或ACEI治疗哮喘心脏疾病致敏原通过静脉输入体内33诊断严重过敏反应-病史很重要用药或毒虫刺咬等致敏原接触史但这一病史常缺如。一方面可能由于患者未能回忆致敏原接触史，另一方面可能是致敏原接触史的重要性没有为患者和医师所重视。例如，当询问用药情况时，患者可能不提及非处方药。发作时情况多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触（常为注射）抗原5min内，有的几十秒钟内便可发病。34临床表现早期表现几乎均累及皮肤。超过90%患者合并荨麻疹、红斑或瘙痒症。还可出现眼痒、流泪、头晕、胸闷、气短及腹部不定位隐痛或绞痛。上呼吸道通常受累，鼻堵、打喷嚏或卡他性鼻炎，继之则出现喉头水肿和支气管水肿表现（呼吸窘迫、紫绀）等循环虚脱表现继呼吸困难之后可出现心肌收缩无力、心律失常，心排血量和血压下降胃肠道表现恶心呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁等泌尿生殖系表现子宫收缩、尿急感3536过敏原—医源性药物

青霉素和头孢菌素类、链霉素、庆大霉素、普鲁卡因、右旋糖酐、706代血浆等酶类和激素如链激酶、促皮质激素、氢考、雌激素、胰岛素等输血或异种蛋白异种蛋白有异体血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各种疫苗、TAT等造影剂含碘造影剂可致过敏性休克。37过敏原—工作生活接触食物食物过敏较常见，致敏食物包括坚果类和豆荚科植物（特别是花生）、巧克力、海产品、牛奶、蛋清等，某些菌类如蘑菇、花粉也可致敏。昆虫虫蛰与毒蛇咬伤

其他动物皮屑、天然橡胶接触可致过敏性休克。38诊断和鉴别诊断患者在作过敏试验、应用药物时突然出现前述症状，应考虑过敏性休克发生要注意排除：迷走神经血管性晕厥（多于注射后即刻发生，俗称“晕针”）；低血糖性晕厥、虚脱（多为体弱多病女性，受外界刺激时突然晕倒、冷汗、面色苍白、四肢发凉等）及用药过量等临床情况

39过敏反应与晕厥的区别

晕厥严重过敏反应

病因血管迷走神经性反应抗原抗体免疫反应发病时间通常在接种时或稍后注射后5~30分钟皮肤苍白、出汗、冰冷、湿粘潮红、肿起发痒、皮疹、眼睑浮肿呼吸正常至深呼吸因气道阻塞而发出有声响呼吸（喘鸣)心血管心动过缓，一过性低血压低血压，心动过速

胃肠道恶心/呕吐腹部痛性痉挛神经系统一过性意识丧失，意识丧失，无应答处置 静卧，保温，吸氧肾上腺素为首选急救药40急诊处理一般处理包括平卧位、吸氧、心脏监护和建立大内径静脉通道输入等渗晶体液。进一步的治疗决定于反应的严重程度和受累的器官系统。立即停用或清除引起过敏反应物质如过敏性休克发生于药物注射或皮肤试验时，立即中止注射，在药物注射部位之近心端扎止血带，视病情需要每15-20min放松止血带1次防止组织缺血性坏死。41急诊处理开放气道如果需要插管，由于上呼吸道或面部水肿可能难于进行，而肾上腺素可能迅速逆转气道损害，可适当推迟气管插管用球囊面罩通气或无创通气方法作为过渡。当必须开放气道而经口气管插管操作失败时，可选择环甲膜穿刺或紧急气管切开。

42急诊处理平喘

肾上腺素和吸入β受体兴奋剂治疗有效。皮质类固醇推荐用于难治性支气管痉挛，它起效时间常需几小时。氨茶碱治疗过敏性时支气管痉挛可能比皮质类固醇起效快。纠正休克

肾上腺素是主要药物。抗组胺药也有逆转低血压作用。难治性低血压首先应使用大量晶体液，并反复用肾上腺素或持续输注肾上腺素。如仍不奏效，可用去甲肾上腺素或多巴胺43激动

1受体和

1、

2受体1.心脏激动

1受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动。肾上腺素—药理作用1442.血管激动

1受体，皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。激动

2受体，骨骼肌和肝血管扩张。激动

2受体冠状血管扩张腺苷作用血压升高，提高灌注压肾上腺素—药理作用2453.血压小剂量：收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩。大剂量：收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张。

肾上腺素—药理作用3464.支气管激动支气管平滑肌

2受体，使支气管扩张，并抑制肥大细胞释放过敏介质。激动支气管平滑肌

1受体，粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿。5.胃肠平滑肌张力降低。6.血糖升高：激动

受体，促进糖原分解；降低外周组织对葡萄糖的摄取；抑制胰岛释放。肾上腺素—药理作用447

过敏性休克血压下降支气管收缩，粘膜水肿过敏介质释放，呼吸困难为什么选用肾上腺素

肾上腺素激动激动

1、1受体，血压升高激动激动

2受体，支气管扩张抑制过敏介质释放，呼吸困难改善48应用肾上腺素的顾虑高血压心脏病应用Betablocker其他49如何合理安全地应用肾上腺素皮下注射发挥作用太慢了如过敏反应很重，肌肉注射0.3-0.5mg，无改善15-20分钟后重复过敏反应特重，要死人了

0.1mg(1：10000）静脉注射

1-4μg/min静脉泵入服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托胺

50AdministeringEpiPen

orEpiPenJunior恶化，出现2，3，4症状严重过敏反应抢救流程心肺复苏（见基础生命支持流程）

立即停药

肌肉注射肾上腺素0.3ml～0.5ml)，儿童0.01mg/kg

体重总量不超过0.3ml

紧急呼叫

保持气道通畅，高流量吸氧

监护心电、血压、血氧、呼吸

肌注苯海拉明20～40mg

建立新的静脉通道，生理盐水快速补液

静脉推注地塞米松5～10mg尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房症状1前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险）症状2直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下降）症状3呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状症状4腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生）症状5意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失

立即停药

抽肾上腺素0.5ml(半支)

肌注苯海拉明20mg

肌注地塞米松5mg

建立新的静脉通道

病人用药后出现如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应52复苏程序—

RAPCABD

判断患者反应R(Response)

激活EMS系统A(Activate)

摆放体位P(Position)循环支持